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2022年度改定に向けた「項目」出揃う、入院・外来・在宅・疾患対策などの見直し方向示す―中医協総会（2）

2022.1.12.（水）

2022年度診療報酬改定に向けて、中央社会保険医療協議会・総会の議論がいよいよ大詰めを迎えています。

1月12日に開催された中医協総会では重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）見直し論議を行ったほか、厚生労働省保険局医療課の井内努課長から「議論の整理」案が提示されました。これまでの改定論議を通して「2022年度改定で実施してはどうか」と考えられる項目を整理したもので、「2022年度改定内容の目次」に該当すると言うことができます。

中医協総会では、「議論の整理」を固めたうえでパブリックコメントを募集。あわせて1月21日に地方公聴会を開催し2022年度改定に向けた国民の意見を確認し、「個別改定項目」（いわゆる短冊）の議論に入ります。2月上旬に新点数や施設基準が決定される見込みです。

1 コロナ感染症に用看護必要度などの経過措置は3月末で廃止、新点数につなぐ
2 手術や救急など「充実した急性期入院医療を提供する急性期一般1」を新加算などで評価
3 紹介受診重点医療機関、新たな入院基本料等加算で「外来患者減」を補填
4 在宅医療の裾野を広げ頂を高める、より質の高い訪問看護提供を目指す
5 新たな「看護職員の処遇改善」に向けた加算、本体改定と別に追って検討へ
6 オンライン資格確認等システムの活用、診療報酬でも評価へ
7 後発品の使用割合が低い医療機関等や薬局、「減算」を拡大へ

コロナ感染症に用看護必要度などの経過措置は3月末で廃止、新点数につなぐ

「議論の整理」案は、これまでの中医協論議を改定基本方針（社会保障審議会の医療保険部会と医療部会で取りまとめ済、関連記事は記事はこちらとこちら）の4本柱に沿って整理したものです。
（1）新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築【重点課題】
（2）安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進【重点課題】
（3）患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現
（4）効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上

●議論の整理案はこちら（中医協総会資料）●

項目は膨大であり、またこれまでに議論されてきた内容を整理したものであることから、Gem Medでは目を引くものにポイントを絞って眺めていきます。詳細な内容は記事後段の関連記事をご参照ください。

まず（1）のコロナ感染症対応では、現在の経過措置（重点医療機関等では、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について2020年度改定前の基準値を用いることを認め、年間診療実績が求められる施設基準についてはコロナ前の2019年実績を用いることができる）について「廃止」し、2022年度改定の中で「新たな対応を行う」方針が示されました。これは診療側・支払側が賛同しており決定事項と言えるでしょう。

看護必要度などのコロナ特例経過措置（延長）は2021年度で廃止され、2022年度以降の新点数の中で対応される（中医協総会（2）1　220112）

手術や救急など「充実した急性期入院医療を提供する急性期一般1」を新加算などで評価

また、コロナ感染症をはじめとする新興感染症にしっかりと対応できるような入院医療体制を構築することを目指し、例えば次のような見直し方向案が打ち出されています。

【急性期】（急性期一般など）
▽手術や救急医療等の高度かつ専門的な医療に係る実績を一定程度有した上で、急性期入院医療を実施するための体制について新たな評価を行う
▽【総合入院体制加算】について、手術の実績・外来縮小体制等に係る要件を見直す
▽一般病棟用の看護必要度について評価項目を見直すとともに、入院料について評価の在り方を見直す
▽急性期一般入院料１（許可病床数200 床以上）を算定する病棟について「看護必要度II」を用いることを要件化する。

【高度急性期】（ICUなど）
▽ICU等における重症患者対応に係る体制について新たな評価を行う
▽重篤な状態の患者・家族への支援を専任で行う担当者（入院時重症患者対応メディエーター）を配置して支援を行う体制を整備した場合について新たな評価を行う
▽バイオクリーンルームの設置要件を見直す
▽早期から患者の回復に向けた取組を十分に行っている治療室における「算定上限日数」に係る評価の在り方を見直す
▽特定集中治療室以外の治療室も【早期離床・リハビリテーション加算】算定を可能とし、加算の職種要件を見直す
▽【早期栄養介入管理加算】の対象ユニット・評価の在り方を見直す
▽ICU用の看護必要度について評価項目・判定基準を見直すとともに、レセプト電算処理システム用コードを用いた評価（看護必要度II）を導入する
▽救命救急入院料1・3における看護必要度の評価票を見直す（HCU用の看護必要度を用いる）
▽小児特定集中治療室管理料について要件・算定上限日数を見直す

【地域包括ケア病棟】
▽地域包括ケア病棟に求められる役割に応じた医療の提供を推進する観点から、入院料の要件・評価の在り方を見直す
▽一般病床の地域包括ケア病棟・療養病床の地域包括ケア病棟、それぞれの入院患者特性の違いを踏まえ入院料の要件・評価の在り方を見直す

【回復期リハビリ病棟】
▽重症患者への効率的・効果的なリハビリテ提供を更に推進する観点から入院料の評価の在り方を見直す
▽回復期リハビリを要する患者の状態として「急性心筋梗塞、狭心症の発作もしくはその他急性発症した心大血管疾患の発症後または手術後の状態」を追加する
▽患者のニーズに応じたリハビリ提供を推進する観点から「特定機能病院において実施するリハビリ」について新たな評価を行う。

【療養病棟】
▽医療法に基づく医療療養病床に係る人員配置標準の経過措置の見直し方針、届出状況を踏まえ「療養病棟入院基本料の経過措置の取り扱い」を見直す
▽医療区分3の評価項目のうち「中心静脈栄養を実施している状態」について要件を見直す

【有床診療所】
▽有床診療所一般病床初期加算、救急・在宅等支援療養病床初期加算について、「急性期医療を担う他の医療機関からの患者の受け入れ」と「在宅からの患者の受け入れ」を区別して評価する
▽有床診療所療養病床入院基本料を算定する診療所において「慢性維持透析」を実施した場合について新たな評価を行う

【ほか】
▽障害者施設等入院基本料について「対象とならない脳卒中患者」等に係る入院料を見直す（特殊疾患病棟入院料等についても同様の対応）
▽緩和ケア病棟入院料について、患者の状態に応じた入院医療の提供を更に推進する観点から評価の在り方を見直す
▽DPCについて、医療の標準化・効率化を更に推進する観点から診断群分類点数表や医療機関別係数等を見直す

いずれの項目も「あの論点であるな」と見当が付きますが（記事末尾の関連記事をご参照ください）、「具体的にどのような見直しが行われるのか」は今後の議論（上述した「短冊」論議）を待つ必要があります。例えば、一般病棟用の看護必要度については、診療側と支払側とで意見に大きな隔たりがあり、どのように見直されるのか（逆に「見直されない」のか）はまだ見えてきていません（関連記事はこちら）。

紹介受診重点医療機関、新たな入院基本料等加算で「外来患者減」を補填

また、外来については「大病院の受診時定額負担」（紹介状なし患者からの特別負担徴収）について、次のような見直しが行われます。
▽受診時定額負担を徴収する責務がある医療機関の対象範囲を見直し、定額負担の対象患者について、その診療に係る保険給付範囲・定額負担の額等を見直す
▽ 「紹介受診重点医療機関」において入院医療の新たな評価を行う
▽紹介患者・逆紹介患者の受診割合が低い特定機能病院等を紹介状なしで受診した患者等に係る初診料・外来診療料について要件を見直す
▽「紹介受診重点医療機関」および「かかりつけ医機能を有する医療機関」などが、患者の紹介を受けた医療機関に対して当該患者の診療情報を提供した場合について新たな評価を行う

また、外来と在宅医療とのシームレスな連携を確保するために「外来医療を担う医師と在宅医療を担う医師が、患家において共同して必要な指導を行った場合について新たな評価を行う」考えが明示されました。入院→在宅については退院時共同指導料などでの評価が既になされており、これの外来版と考えることができます。

さらに「かかりつけ医機能」の評価に関しては次のような見直し項目が提示されました。具体的な見直し内容に注目が集まります。
▽地域包括診療料等について対象疾患を見直すとともに、「予防接種に関する相談への対応」を要件に追加する
▽小児かかりつけ診療料について「時間外対応に係る体制の在り方」を考慮した評価体系に見直す
▽耳鼻咽喉科処置について「小児に対する診療」「様々な処置の組合せ」を適切に評価する観点から新たな評価を行うとともに、「基本的な処置を適切に評価する観点」からの評価見直しを行う。抗菌薬の適正使用について新たな評価を行う
▽機能強化加算について診療実態などを踏まえた要件見直しを行う

在宅医療の裾野を広げ頂を高める、より質の高い訪問看護提供を目指す

他方、在宅医療については次のような項目が目を引きます。

▽在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の要件に「地域支援事業等への参加」「ACP指針の作成」を追加する
▽機能強化型在宅療養支援病院の要件を見直す
▽24時間の往診・連絡体制の構築が要件である継続診療加算について、「在宅療養支援診療所以外の診療所」による在宅医療への参画を更に推進する観点から名称・評価の在り方を見直す
▽在宅がん医療総合診療料について「小児に対するがん診療に係る評価」を見直す
▽小児に対する在宅医療を適切に評価する観点から「緊急往診加算」について要件を見直す

また地域包括ケアシステムの要となることが期待される訪問看護に関しては次のような見直し項目が示されています。
▽24時間対応体制加算について「複数の訪問看護ステーションが連携して体制を整備する」場合の要件を見直す
▽感染症や災害が発生した場合であっても必要な訪問看護サービスが継続的に提供できる体制を構築する観点から、訪問看護ステーションにおけるBCP策定、研修実施、訓練実施などを義務化する
▽機能強化型訪問看護ステーションについて「研修の実施」等に係る要件・評価を見直す
▽訪問看護情報提供療養費の対象者・情報提供先等を見直す
▽理学療法士等が訪問看護の一環として実施するリハビリに係る訪問看護指示書の記載欄を見直す
▽「専門性の高い看護師による同行訪問」について、当該看護師が受講する褥瘡ケアに係る専門の研修に「特定行為研修」を追加する
▽専門性の高い看護師が利用者の病態に応じた高度なケア・管理を実施した場合について新たな評価を行う
▽医師が特定行為を行う必要性を認めた患者の病状の範囲・診療の補助の内容等に係る手順書を交付した場合について新たな評価を行う
▽在宅での看取りに係る評価を拡充する観点から訪問看護ターミナルケア療養費の要件を見直す
▽複数名訪問看護加算の要件を見直す
▽退院日の利用者の状態・訪問看護の提供状況に応じた評価を行う観点から退院支援指導加算の評価の在り方を見直す
▽難病等複数回訪問加算等における同一建物内の利用者の人数に応じた評価区分を見直す

このほか▼管理栄養士による栄養管理の評価充実▼診療情報提供料（I）の拡大▼リフィル処方箋の仕組み創設と、処方箋料の要件見直し―などが注目されます。

新たな「看護職員の処遇改善」に向けた加算、本体改定と別に追って検討へ

また（2）では医療従事者の働き方改革を診療報酬でどうサポートするかが最重要テーマとなります。

まず注目される「今年（2022年）10月からの看護職員の処遇改善に向けた新たな評価」に関しては、診療報酬本体とは別に「2－9月の補助金の状況も踏まえて中医協で議論していく」との考えが厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室の高宮裕介室長から示されました。検討スケジュールはまだ明らかにされていませんが、「10月の加算創設前、一定の周知期間が必要となる」点を踏まえて見直し論議が進められます。その議論の中で「補助金の交付・受給状況」などの確認・把握が行われることになるでしょう。

ほか、働き方改革関連としては次のような見直し項目が挙げられています。

▽地域医療体制確保加算について対象となる医療機関を追加するとともに要件・評価を見直す
▽勤務医の負担軽減の取組を推進する観点から、手術・処置に係る時間外加算1等の要件を見直す
▽看護師の夜間における看護業務の負担軽減を一層促進する観点から夜間看護体制加算等について評価を見直すとともに、業務管理等の項目を見直す
▽医師事務作業補助体制加算について要件・評価を見直す
▽栄養サポートチーム加算等の要件に係る研修に特定行為研修を追加する
▽小児入院医療管理料を算定する病棟における病棟薬剤業務実施加算の評価の在り方を見直す
▽周術期における薬剤師による薬学的管理について新たな評価を行う
▽看護職員および看護補助者に対して「より充実した研修」を実施した場合等について新たな評価を行う

オンライン資格確認等システムの活用、診療報酬でも評価へ

また（3）は、中医協において「個別項目」として扱われる事項が多く、医療の質・水準を向上させるために次のような見直し事項があげられました。

▽入退院支援加算の要件を見直すとともに、ヤングケアラーの実態を踏まえた対象患者見直しを行う
▽画像診断報告書や病理診断報告書の確認漏れによる診断・治療開始の遅延を防止する取り組みについて新たな評価を行う
▽新たな医療技術（手術、検査など）の保険適用などを進める
▽人工呼吸及び人工心肺について要件及び評価を見直す
▽透析医療についての見直し（人工腎臓の導入期加算の要件・評価見直し、在宅腹膜灌流に係る遠隔モニタリングについての新たな評価、在宅血液透析指導管理料についての要件・評価見直し）などを行う
▽生活習慣病管理料について要件・評価を見直す
▽「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の見直しを踏まえ、オンライン初診の評価を行う
▽コロナ感染症に係る特例措置の実態も踏まえ、オンライン診療料やオンライン医学管理、在宅オンライン診療等の要件・評価見直しを行う
▽施設療養患者に対するオンライン医学管理について新たな評価を行う
▽「初回から情報通信機器等を用いた場合の栄養食事指導」について評価を見直す
▽「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」改訂などを踏まえ、診療録管理体制加算について「非常時に備えたサイバーセキュリティ対策の整備」に係る要件を見直す（関連記事はこちら）
▽生活習慣病管理料、在宅時医学総合管理料、疾患別リハビリ料等を算定する場合におけるデータ提出について、新たな評価を行う
▽オンライン資格確認システムの活用により診断及び治療等の質の向上を図る観点から新たな評価を行う
▽中心静脈栄養や鼻腔栄養等を実施している患者の経口摂取回復に係る効果的な取組を更に推進する観点から、摂食嚥下支援加算について名称、要件、評価を見直す
▽標準的算定日数を超えた疾患別リハビリの要件を見直す
▽不妊治療技術についてエビデンスを踏まえた保険適用を行う
▽がん治療について、▼がん患者指導管理料の要件見直し▼がん患者指導管理料における職種要件の見直し▼専門的な知識を有する管理栄養士による外来化学療法患者への栄養管理指導の新たな評価▼放射線治療病室加算の要件・評価見直し▼がんゲノムプロファイリング検査について評価の在り方見直し▼安心・安全な外来化学療法実施に向けた新たな評価―などを行う
▽認知症専門診断管理料の対象となる医療機関を見直す
▽難病対応つぃて、▼遺伝学的検査の拡大▼オンライン（D to P with D）による遺伝カウンセリングの新たな評価▼印伝カウンセリング治療について▼知的障害を有するてんかん患者に対する診療に係る遠隔連携診療料の評価見直し―などを行う
▽
▽医療機関が地域周産期母子医療センター等と連携して適切な分娩管理を実施した場合について新たな評価を行う。
▽胎児が重篤な疾患を有すると診断された（疑い含む）妊婦に対して、出生前より十分な情報提供及び必要なケアを切れ目なく行い、当該妊婦・家族等が納得して治療の選択等ができるよう多職種が共同して支援を実施した場合について新たな評価を行う

このうち「オンライン資格確認等システムの活用」の診療報酬での評価について、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）をはじめとする支払側委員は「ほとんどの医療機関ではオンライン資格確認等システムが導入されていない。診療報酬での評価には賛同できない」との考えを示しましたが、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）は「オンライン資格確認等システムのインフラを活用して、過去の診療データ等を確認し、それを診療に活かせる。まさに医療の質向上に向けた取り組みである」とし診療報酬での評価に理解を求めました。

たしかにオンライン資格確認等システムの導入は一部医療機関に限られますしかし、診療報酬でサポートすることにより「導入が促進される」ことも考えられ、また長島委員の指摘するように「医療の質向上にオンライン資格確認等システムが貢献する」ことに疑いはありません。例えば救急搬送された意識不明の患者について「どういった薬剤が処方されているのか？併用禁忌薬剤はないか」などをオンライン資格確認等システムのインフラを活用して確認することが期待されています。こうした点を考慮すれば「診療報酬での評価」には一定の合理性があるとも考えられます（関連記事はこちら）。

後発品の使用割合が低い医療機関等や薬局、「減算」を拡大へ

さらに（4）は、いわゆる「適正化」「効率化」を目指すものです。少子高齢化が進み、医療保険財政（さらには国家財政）が厳しくなる中で、この視点の重要性が増していると言え、例えば、次のような項目が名を連ねています。

▽後発品・バイオ後続品の使用促進（各種加算とともに「減算」の要件・評価を見直す）
▽入院医療の適正化（患者の状態に応じた評価の推進）
▽重症化予防（透析中の運動指導、2次骨折予防など）

併せて上述した「リフィル処方箋の活用」にも大きな効率化・適正化効果があります（再診料や処方箋料の適正化につながる）。

小塩隆士会長（一橋大学経済研究所教授）は、1月14日の中医協総会で「議論の整理」の項目を固める考えを提示。決定内容を踏まえて▼パブリックコメント募集開始（1月14日から1週間程度）▼公聴会開催（1月21日）―を実施。そこで得られた一般国民の意見を踏まえて、1月下旬から、いよいよ「個別改定項目論議」（いわゆる短冊論議）に入ります。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。

【これまでの2022年度改定関連記事】
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