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ケアマネジメント業務は増加し複雑化、ケアマネジャーの処遇も改善すべき―介護保険部会

2019.10.18.（金）

地域包括支援センターの業務負担が大きすぎ、要支援者のケアプラン作成業務（介護予防ケアマネジメント業務）を、よりケアマネ事業所に委託しやすくしてはどうか。もっともケアマネの業務も多忙であり、負担軽減を図るとともに「処遇改善」を行う必要があるのではないか―。

10月9日に開催された社会保障審議会・介護保険部会では、こういった意見が多数出されました。

もちろん、まだ結論には至っておらず、さらに、例えば「【介護職員処遇改善加算】や【特定処遇改善加算】の対象にケアマネを加える」などの議論は社会保障審議会・介護給付費分科会で議論しなければなりません。

1 「通いの場」などの介護予防事業、指標に基づいて評価し、改善を図っていくべき
2 地域包括支援センターの介護予防マネジメント業務、ケアマネ事業所に移管すべきか
3 ケアマネジャーの処遇改善を求める意見多数、議論は介護給付費分科会で
4 在宅医療・介護連携、地域の実情踏まえた優先順位付けも重要では
5 介護保険の被保険者・受給者の年齢区分、今から国民的論議が必要

「通いの場」などの介護予防事業、指標に基づいて評価し、改善を図っていくべき

介護保険部会では、2021－23年度を対象とする「第8期介護保険事業計画」に向けて制度改正論議を行っています（現在は、2018-20年度を対象とする「第7期介護保険事業計画」に沿って介護サービス等が提供されている）。

今秋から個別具体的な「第2ランド論議」に入っており、10月9日の会合では▼地域支援事業等の更なる推進▼介護人材の確保・介護現場の革新▼被保険者・受給者の範囲―という非常に広範なテーマについて議論をしました。ポイントを絞って議論を眺めてみます。

地域支援事業とは、市町村の実施する次の3つの事業の総称と言えます。
（1）介護予防・日常生活支援総合事業（単に「総合事業」と呼ぶことも多い）（▼介護予防・生活支援サービス事業（要支援者に対する訪問・通所サービス、配食などの生活支援サービス、介護予防支援事業）▼一般介護予防事業―）
（2）包括的支援事業（▼地域包括支援センターの運営▼在宅医療・介護連携推進事業▼認知症総合支援事業▼生活支援体制整備事業―）
（3）任意事業（▼介護給付費適正化事業▼家族介護支援事業―など）

まず（1）のうち一般介護予防事業（例えば、「通いの場」の設置など）に関しては、新たに厚生労働省に設置された「一般介護予防事業等の推進方策に関する検討会」（以下、検討会）でPDCAサイクルに沿った介護予防の推進方策が議論されています。PDCAサイクルを回すためには、目標と指標を設け、これに事業の成果を照らし「どういった点が課題で、これを解決するためにはどういった改善が必要か」を検討していくことが重要となります。

この点、厚労省老健局老人保健課の眞鍋馨課長は、検討会において▼一般介護予防利用者の状態の変化（事業そのものの効果）▼一般介護予防の「未」利用者の参加（事業への参加拡大）▼高齢者全体の幸福感向上・健康寿命延伸（介護予防の効果）―という大きな指標を置き、さらに細かな指標を設定して、各市町村の一般介護予防事業の成果を評価していく方針が議論されていることを報告。

さらに議論が煮詰められ、年内に介護保険部会に最終報告が行われる見込みです。

一般介護予防の評価（介護保険部会1　191009）

地域包括支援センターの介護予防マネジメント業務、ケアマネ事業所に移管すべきか

（2）の包括的支援事業のうち「地域包括支援センター」は、「地域における介護相談の最初の窓口」として市町村単位で設置されているもので、▼住民の各種相談を幅広く受け付けて、制度横断的な支援を行う「総合相談支援業務」▼困難事例に直面したケアマネ支援などを行う「包括的・継続的ケアマネジメント支援業務」▼要支援者のケアプラン作成などを行う「介護予防ケアマネジメント」―などの業務を担っています。

高齢化が進展し、また高齢者のニーズが多様化する中で、地域包括支援センターの重要性が高まるとともに、その業務も多様化・複雑化し、また増大しています。このため地域包括支援センターでは多忙を極めており、ときに大きいのが「要支援者のケアプラン作成」等の業務（業務時間全体の2－3割を占める）と指摘されています。

地域包括支援センターの業務負担（介護保険部会2　191009）

この「要支援者のケアプラン作成」は、外部のケアマネジメント事業者（居宅介護支援事業者）に委託することができます（ケアプランベースで47.7％が外部委託されている）。厚労省老健局振興課の尾崎守正課長は「要支援者等への適切なケアマネジメント実現の観点から、外部委託は認めつつ、引き続き地域包括支援センターが担うことが重要ではないか。外部委託を行いやすい環境の整備を進めてはどうか」との考えを示しました。例えば、委託料を引き上げられるような財源の手当てなどが考えられそうです。

ただし、「完全に外部に移管してはどうか」（地域包括支援センターの介護予防ケアマネジメント業務を切り離してはどうか）という意見も少なくありません。

高齢者のQOLを維持向上させるためにも、介護保険制度を維持するためにも、「要支援者の段階で、いかに効果的なサービスを提供し、重度化を防止するか」が非常に重要です。このため、一定の研修を受け、上位ケアマネと言える「主任介護支援専門医」を配置している地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントを行うこととなっているのです。

もっとも2021年4月以降、ケアマネ事業所の管理者を「主任介護支援専門員」とすることが要件化されるため、ケアマネ事業者のケアマネジメント能力は今後ますます高まっていくと推測できます。こうした点も踏まえ、「外部のケアマネ事業所に介護予防ケアマネジメントを任せてもよいのではないか」という指摘が出ているのです。今後の重要論点となることでしょう。

ケアマネジャーの研修制度充実（介護保険部会3　191009）

ケアマネジャーの処遇改善を求める意見多数、議論は介護給付費分科会で

関連して「ケアマネジメントの質向上」に向けて尾崎振興課長は、▼医療をはじめとする他分野の専門職の知見に基づくケアマネジメントの実施▼高齢者が「地域とのつながり」を保ちながら生活を継続していくための「インフォーマルサービス」（地域の独自事業など）も含めたケアプランの作成▼公正中立なケアマネジメントの確保▼ケアマネジャーの処遇改善―という論点を提示しました。

質の高いケアプラン作成のためには、地域ケア会議などに出席し、医療専門職も含めた多職種の意見を参考にすることが重要ですが、一方で「ケアマネに重い負担を課してしまう」という側面もあります。実際に、多くのケアマネが「医療機関・主治医との連携・調整」「サービス担当者会議の開催（招集、実施、記録）」などに負担感を覚えています。

ケアマネジャーの業務負担（介護保険部会4　191009）

こうした状況を踏まえ、多くの委員は「ケアマネの負担軽減」に向けた工夫を検討するよう厚労省に求めると同時に、「処遇改善を行うべき」とも要望しました。

2012年度の介護報酬改定で創設された【介護職員処遇改善加算】（2009年度からの「介護職員処遇改善交付金」を引き継いだ加算）では、居宅介護支援（ケアマネ事業所）は対象外となっており、また2019年10月に新設された【特定処遇改善加算】でも同様です（施設等のケアマネについては施設等の裁量で処遇改善を行うこと自体は可能）。

この点、介護保険の保険者である大西秀人委員（全国市長会介護保険対策特別委員会委員長、香川県高松市長）は「近年、ケアマネ資格取得試験の受験者も減少している。処遇改善は必須の検討事項である」と強調。また山際淳委員（民間介護事業推進委員会代表委員）は「要介護者が多様化し、例えば『90歳になって初めて介護保険サービスを利用する』という方もおられる。そうした方のケアマネジメントでは多くの要素を考慮する必要があり、ケアマネ業務は多忙を極めている。処遇改善はぜひとも必要だ」と訴えています。関連して伊藤彰久委員（日本労働組合総連合会総合政策局生活福祉局長）は、「ケアマネ事業所の経営黒字化が、公正中立なケアプラン作成にもつながる」という点も指摘しています。伊藤委員はかねてより「ケアマネ事業所の居宅サービス等からの独立」の重要性も訴えており、これにつながる指摘と言えます。

もっとも、これらのテーマは介護報酬に関連する部分が大きく（もちろん介護報酬以外の手当てで処遇改善等を行うことも考えられるが）、具体的な中身は、今後、介護給付費分科会における「2021年度介護報酬改定」論議の中で重要検討テーマとなることでしょう。ょう。

ただし、東憲太郎委員（全国老人保健施設協会会長）は「ケアマネは介護福祉士の上位資格なのだろうか。例えば、現場の介護職員のほうがケアマネより給与水準が高くなったとして何の問題があるのだろうか」ともコメントしています。もちろん東委員は「ケアマネよりも介護職員の給与を高くすべき」と主張しているわけではなく、「現場の介護職員のほうが上、ケアマネのほうが上」といった対立を煽るような議論はナンセンスであり、それぞれに処遇改善を考えていく必要があると考えている点には留意が必要です。

なお、ケアマネジメントに関しては「利用者負担をどう考えるか」という重要テーマもあります。これは別途「給付と負担」論議の中で検討することになりますが、「利用者負担が発生すれば、利用者の意向を今以上に踏まえなければならず、セルフプランに近づき、ケアプランの質が落ちてしまう」という意見もあれば、逆に「利用者がケアマネを選択することに繋がり、サービスの質向上が期待できる」という考えもあります。今後の議論に注目が集まります。

在宅医療・介護連携、地域の実情踏まえた優先順位付けも重要では

また（2）のうち在宅医療・介護連携推進事業については、2018年4月からすべての市町村で8事業（▼地域の医療・介護の資源の把握▼在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討▼切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進▼医療・介護関係者の情報共有の支援▼在宅医療・介護関係者に関する相談支援▼医療・介護関係者の研修▼地域住民への普及啓発▼在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携―）が行われています。この点、市町村によっては「8事業とプラスアルファの取り組み」を行っているところがある一方、「在宅医療・介護の将来像がイメージできない」「8事業実施が目的になってしまっている」という課題を抱えている市町村もあります。

このため尾崎振興課長は、▼地域の実情に応じて取組内容を充実しつつ、PDCAサイクルに沿った取組を更に進められるようにするための方策（現行の事業体系の見直しも含めて）▼国・都道府県による市町村支援策―の2点を検討してほしいと介護保険部会に要請しました。

この点について江澤和彦委員（日本医師会常任理事）は、「在宅医療・介護提供に当たっては、地域の事情が全く異なり、全国一律の対応は非効率である。市町村の実情を踏まえた『優先順位』づけを行い、さらに取り組みの見える化を進めるべき」と提言。また齋藤訓子委員（日本看護協会副会長）は「自地域の在宅医療・介護について将来像をイメージできないとの声には驚かされた。これでは在宅医療・介護連携が進むはずもない。まず担当者に現場の視察を促してはどうか」とアドバイスしています。

介護保険の被保険者・受給者の年齢区分、今から国民的論議が必要

なお、被保険者・受給者の範囲については、「高齢化の進展で現役世代の負担は大きい。安易に被保険者の年齢引き下げを行うべきではない」（河本滋史委員：健康保険組合連合会常務理事、安藤伸樹委員：全国健康保険協会理事長）という意見がある一方で、伊藤委員は「年齢・原因によらず要介護状態になった場合には支援サービスを受けられる普遍的な仕組みを目指すべき」との見解を述べており、意見集約には至っていません。

このテーマについては、▼高齢者が増える中では、支え手を増やす、つまり第2号被保険者の年齢区分（現在は40歳以上）を下げる必要がある▼高齢者の「若返り」を踏まえ、第1号被保険者の年齢区分（現在は65歳以上）を引き上げる必要がある―など様々な見解があります。ただし、被保険者年齢と受給者年齢はリンクしており（▼65歳以上の第1号被保険者は、理由の如何を問わず要介護状態となれば介護保険サービスを受けられる▼40－64歳の第2号被保険者は、末期がんなど特定疾病で要介護状態となった場合にのみ介護保険サービスを受けられる―）、安易に年齢区分を動かせば「従前の介護サービス受けられなくなる」人が出現する（例えば、第1号被保険者を75歳以上とすれば、65－74歳の高齢者も特定疾病でなければ介護サービスを受けられなくなってしまう）点も考慮しなければなりません。