肺炎球菌ワクチンの選択ミス、11年以降2件の報告－2歳未満にニューモバックスNPを接種、評価機構が注意喚起

2014.12.15.（月）

　日本医療機能評価機構が15日に公表した「医療安全情報No.97」によりますと、肺炎球菌ワクチン製剤の選択を間違えて接種した事例が2011年1月から14年10月に掛けて2件報告されたことが分かりました。

　肺炎球菌ワクチンは、小児では13年4月から、高齢者では14年10月から定期接種化されていますが、製剤によって接種対象の年齢が次のように決まっています。

●プレベナー13水性懸濁注（沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン）は、「生後2か月以上6歳未満」と「65歳以上」

●ニューモバックスNP（肺炎球菌ワクチン）は「2歳以上」

　ニューモバックスNPの添付文書では、「接種不適当者」として「2歳未満」の幼児を挙げて、「含有される莢膜型高原の一部に対して十分応答しないことが知られており、また本剤の安全性も確立していないので投与しないこと」と記載されていますが、医師、看護師、薬剤師が製剤によって接種対象年齢が異なることを知らず、本来はプレベナーを接種すべきなのにニューモバックスNPを接種した事例が報告されています。

　報告があった医療機関では、「院内で実施している予防接種の種類、製剤の販売名、対象年齢の一覧表を提示する」ことや、「医師が対象者毎に肺炎球菌ワクチンの処方オーダーを行い、薬剤師が監査を行ってから払い出す」などの再発防止策に努めることを確認しており、ほかの医療機関でも同様の注意が必要です。