13年度の指導・監査による指定取り消し59件、診療報酬の返還は146億円

2015.2.3.（火）

　厚生労働省は1月30日、2013年度における保険医療機関などに対する指導・監査などの実施状況を発表しました。指導・監査の結果、保険指定が取り消された医療機関などは59件、返還金額は15億7277万円増の146億1167万円となっています。

　医療保険は、いわば「皆から毎月お金を集め、傷病者に医療という形で集めたお金を配分する」ものです。したがって、「皆のお金を公平・公正に配分する」ルールとして療養担当規則や診療報酬点数表などが定められており、保険診療を行う医療機関や薬局はこのルールに従わなければいけません。

　厚労省はルールが守られているかどうかを定期的に調査し、違反などがある場合には是正のための措置（指導・監査）を行います。

　指導には、（1）集団指導（2）個別指導（3）集団的個別指導―があります。（2）は違反等が疑われる医療機関を呼び出し、面接懇談方式で保険ルールの順守を指導するもので、（3）は保険請求の高額な医療機関を対象に、講習会形式と面接形式の2つで保険ルールの順守を指導するものです。

　13年度には、個別指導は4400件（前年度に比べて98件増）、1万2197人（同3024人増）に対して行われました。内訳は、▽医科が1563件（同10件増）、8166人（同3092人増）▽歯科が1400件（同42件増）、2126人（同272人増）▽薬局が1437件（同46件増）、1905人（同340人減）―となりました。保険医に対する個別指導の件数が大幅に増加している点が気になります。

　

　また（3）の集団的個別指導は1万3745件（医科4775件、歯科5003件、薬局3967件）に実施されていて、前年度に比べ123件増加しています。

　著しいルール違反が疑われる場合には「監査」が行われ、事実関係の調査が実施されます。さらに、調査の結果、ルール違反が認められた場合には、違反の程度に応じて「保険指定取消」「戒告」「注意」のいずれかの処分が行われます。

　13年度には94件（前年度比3件減）、232人（同10人減）に対して監査が行われました。内訳は▽医科が37件（同16件減）、101人（同46人減）▽歯科が47件（同12件減）、98人（同20人増）▽薬局が10件（同1件増）、33人（同16人増）―となっています。

　この結果、「保険指定取消」となったのは59件（医科37件、歯科21件、薬局1件）で、前年度に比べて13件減少しています。なお、ここには、取り消しの前に保険指定を辞退する「指定取消相当」も含みます。

　また、保険医等の登録取消は26人（前年度比16人減、取り消し前に保険医を辞退する「登録取消相当」を含む）となりました。

　ルール違反の内容は、不正請求（架空請求、付増請求、振替請求、二重請求）がほとんどです。また、前年度と同様に、近畿厚生局管内では特定会社系のコンタクトレンズ診療所に対する指定取消処分が多く、13年度は17件となりました（前年度に比べて3件減）。

　なお、指導や監査により返還された診療報酬（不正・過誤請求されていた分の返還）は、146億1167万円（同15億7277万円増）となっています。