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14年10－12月の医療事故は755件、うち8.6％で患者死亡―医療事故情報収集等事業

2015.3.30.（月）

医療・介護行政全般

　日本医療機能評価機構が26日に発表した「医療事故情報収集等事業」の第40回報告書によりますと、2014年10－12月に報告された医療事故は755件、ヒヤリ・ハット事例は7813件に及びました。

　医療事故のうち65件（8.6％）は患者が死亡しており、80件・10.6％は患者に障害が残る可能性が高いことも分かっています。

死亡事故が増加し、事故の8.6％に

　この期間に報告があった医療事故755件を事故の程度別に見ると、「死亡」が65件（全体の8.6％）、「障害残存の可能性が高い」が80件（同10.6％）、「障害残存の可能性が低い」が212件（同28.1％）、「障害残存の可能性なし」が193件（同25.6％）などとなっています。重篤な医療事故は前回（14年7－9月）に比べて、「死亡」は3.6ポイントも増加しており、「障害残存の可能性が高い」は0.9ポイントとわずかながら減少しています。報告書は3か月単位という短い期間の結果をまとめたもので、数値の変動が大きくなりがちですが、死亡事故の増加が気になるところです。

2014年10－12月の医療事故のうち、死亡は8.6％にのぼる

　また医療事故の概要を見ると、最も多いのは「療養上の世話」で273件（同36.2％）、次いで「治療・処置」218件（同28.9％）、「薬剤」62件（同8.2％）などと続いています。「治療・処置」における事故が前回に比べて6.4ポイント増えており、十分な対策が求められそうです。

2014年10－12月に発生した医療事故の概要を見ると、「療養上の世話」「治療・処置」「薬剤」」関連が多い

　一方、事故の発生要因（複数回答）に目を移すと、医療従事者・当事者の「確認の怠り」13.9％、「観察の怠り」10.7％、「判断の誤り」10.0％などが多くなっています。ただし、患者側に起因する事故が11.9％と、明確な要因の第2位となっており、幅広い対策が必要と考えられます。

医療事故の原因としては、当事者の「確認怠り」「観察怠り」「判断誤り」や、患者に起因するものが多い

　事故に関連した診療科としては、整形外科が108件で全体の11.4％と最も多くなっています。整形外科で生じた医療事故の概要では、「療養上の世話」に起因するものが74件と最多で、整形外科における事故の68.5％、医療事故全体の9.8％を占めています。

ヒヤリ・ハットは薬剤関連が最多

　ヒヤリ・ハット事例については、14年10－12月の報告件数は7813件ありました。そのうち3666件について響度を見ると、「軽微な処置・治療が必要、もしくは処置・治療が不要と考えられる」事例が95.1％と大部分を占めていますが、「濃厚な処置・治療が必要と考えられる」が3.6％、「死亡・重篤な状況に至ったと考えられる」も1.3％あり、十分な注意が必要です。

2014年10－12月に報告されたヒヤリ・ハット事例のうち、もし実施されていたら死亡に至ったと考えられるものが1.3％ある

　またヒヤリ・ハット事例7813件の概要を見ると、「薬剤」が最も多く3175件（ヒヤリ・ハット事例全体の40.6％）、次いで「療養上の世話」1435件（同18.4％）、「ドレーン・チューブ」1251件（同16.0％）などとなっています。「薬剤」に関連する事例が医療事故に比べて多い点が特徴です。

ヒヤリ・ハット事例の概要としては、「薬剤」が最も多い

　事故の発生要因（複数回答）としては、医療従事者・当事者の「確認の怠り」（24.8％）が飛び抜けて多く、以下は「観察の怠り」9.3％、「判断の誤り」8.3％などと続きます。医療事故に比べて「確認の怠り」の割合が高い点が注目に値します。一歩間違えば大事故に直結する可能性もあるだけに、現場の業務フローをいま一度見直す必要があるかもしれません。