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カテーテルで薬剤の未投与や血液の逆流事例など発生、三方活栓の開放・閉鎖忘れで―日本医療機能評価機構

2015.8.17.(月)

 カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたために、薬剤が投与されていない、あるいは血液が逆流してしまった―。このような事例が2011年以降14件報告されていることが、日本医療機能評価機構の調べで明らかになりました。

 機構が毎月発表している「医療安全情報」のNo.105で公表されたもので、「三方活栓のコックの向きと流路を確認する」「三方活栓の構造を理解する」ことが必要不可欠です。

「三方活栓の構造」の理解も重要

 三方活栓は、輸液セットやカテーテル・チューブなどに取り付けて薬剤の混入を行う器具です。例えばA輸液とB輸液を患者に投与する際に、三方活栓を用いて混液を行ったり、流路調整を行ったりする際に用いられます。

 しかし正しく操作しなければ、思わぬ事故を招きかねません。

 ある看護師が、患者にヒューマリンR調整液(インスリン製剤)をシリンジポンプで行うことになり、シリンジポンプに注射器をセットした後にラインを三方活栓に接続し、ポンプの開始ボタンを押しました。しかし三方活栓を開放していなかったため、薬剤は患者に投与されませんでした。

三方活栓を開放せず、シリンジポンプを開始したため、薬剤が患者に投与されなかった事例

三方活栓を開放せず、シリンジポンプを開始したため、薬剤が患者に投与されなかった事例

 また、ある看護師は、点滴が終了したので、ロックのために輸液セットを外し、三方活栓から生理食塩水を注入しました。ここでほかの患者に呼ばれたため、三方活栓を開放したまま注射器を外してしまったところ、開放していた三方活栓から血液が逆流してしまいました。

三方活栓を閉鎖せず、注射器を外したため、患者の血液が逆流してしまった事例

三方活栓を閉鎖せず、注射器を外したため、患者の血液が逆流してしまった事例

 いずれも発見が遅れれば重大な医療事故に結びつきます。

 同機構では、医療現場において「三方活栓のコックの向きと流路の確認を徹底する」ことや、「三方活栓の構造を理解する」よう求めています。

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