胃管の気管支への誤挿入で死亡事故、X線検査や内容物吸引などの複数方法で確認を―日本医療機能評価機構

2015.12.28.（月）

　今年（2015年）7－9月に報告された医療事故は856件、ヒヤリ・ハット事例は8842件となり、医療事故のうち9.1％に当たる77件は患者が死亡している―。このような調査・分析結果を日本医療機能評価機構が「医療事故情報収集等事業 第43回報告書」として22日に公表しました。

　報告書では「中心静脈カテーテルを座位で抜去することは、空気塞栓症のリスク要因となる」ことや、「胃管を気管支などへ誤挿入する事故で死亡も発生しており、気泡音聴取だけでなく、エックス線撮影や内容物の吸引・pH検査など複数の方法を併用することが必要」などの注意喚起も行っています。

　2015年7－9月に報告された医療事故は846件で、15年1月からの累計では2549件となりました。

　医療事故の概要を見ると、「療養上の世話」が最も多く327件（全体の38.7％）、次いで「治療・処置」の266件（同31.4％）、「その他」の87件（同10.3％）、「ドレーン・チューブ」の59件（同7.0％）、「薬剤」の48件（同5.7％）と続きます。

　事故の程度別に見ると、「障害残存の可能性が低い」が261件（同30.9％）と最も多く、次いで「障害残存の可能性なし」が205件（同24.2％）、「障害なし」が178件（同21.0％）となっています。また死亡事故は77件で全体の9.1％となっており、前回報告と同じ割合です。死亡事故の割合は、14年7－9月には5.0％でしたが、14年10－12月は8.6％、15年1－3月は9.1％、15年4－6月は9.1％、15年7－9月は9.1％と、高い水準で推移しています。

　さらに「死亡事故」と「障害残存の可能性が高い」を合わせた割合は、14年10－12月は19.2％、15年1－3月は18.4％、15年4－6月は19.2％、15年7－9月は19.1％と2割弱で推移しており（減少傾向にない）、医療現場での対策実施が急務と言えます。

　「死亡事故」77件について、どのような場面で発生したのかを見ると、「治療・処置の実施中」が21件、「療養上の世話（管理）」が10件、「検査の実施中」が4件、「ドレーン・チューブ類の使用中」が3件、などが目立ちます。死亡事故発生の場面にフォーカスを絞った対策をまず取ることが必要でしょう。

　また事故の発生要因（複数回答）に目を移すと、医療従事者・当事者の「確認の怠り」12.3％、「観察の怠り」10.2％、「判断の誤り」9.4％などが多い状況に変わりはありません。ただし、今回の報告では「患者側に起因する事故」が13.5％となっており、事故の最大要因となっている点が特筆できます。

　これまで通りの「医療従事者・当事者への注意喚起」「複数チェック体制の徹底」などに加えて、「患者への適切な説明と管理の徹底」、さらに高齢化に伴い認知症患者が増加している点も考慮した、複合的な対応をとることが重要です。

　事故に関連した診療科（複数回答）としては、従前どおり整形外科が126件で全体（複数回答なので1061件）の11.9％と群を抜いて高い状況も変わっていません。整形外科で生じた医療事故の概要を見ても、「療養上の世話」に起因するものが82件と最多で、整形外科における事故の65.1％、医療事故全体の7.7％を占めています。もっとも、例えば「転倒」が生じた場合には、他診療科から整形外科に移ることになるため、「整形外科＝医療事故が多い」と安易に考えることは危険です。

　ヒヤリ・ハット事例に目を移すと、2015年7－9月に8842件報告されました。うち4069件について患者への影響度を見ると、ほとんどの事例（95.3％）は「軽微な処置・治療が必要、もしくは処置・治療が不要と考えられる」ものですが、「濃厚な処置・治療が必要と考えられる」事例が3.7％、さらに「死亡・重篤な状況に至ったと考えられる」事例も1.1％存在しており、十分な注意・対策を取る必要があります。

　ヒヤリ・ハット事例8842件の概要を見ると、「薬剤」が最も多く3506件（全体の39.7％）、次いで「療養上の世話」1666件（同18.8％）、「ドレーン・チューブ」1315件（同14.9％）などとなっています。医療事故と比べると「薬剤」に関連する事例が多くなっており、一歩間違えると重大な健康被害に繋がる可能性もあります。

　事故の発生要因（複数回答）としては、医療従事者・当事者の「確認の怠り」（23.9％）が飛び抜けて多く、次いで「確認の怠り」（8.8％）、「勤務状況が繁忙」（8.3％）、「判断の誤り」（7.9％）などと続きます。

　報告書では毎回テーマを絞り、医療事故の再発防止に向けた分析も行っています。今回は（1）インスリンに関連した事故（2）座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事故（3）胃管の誤挿入に関連した事故―の3つを取り上げています。

　まず（1）のインスリン関連の事故は2010年1月から2015年9月までの間に116件報告されました。最も多いのは「薬剤量が過剰であった」事故で33件、次いで「薬剤間違い」21件、「食事などとの調整誤り」13件、「無投与」12件となっています。

　薬剤量が過剰であった事故を詳しく見ると、「準備段階で過剰であった」ものが13件、「過剰量の指示を出した」ものが7件などです。

　ある事例では、指示を出した医師（A）と処方を入力した医師（B）が異なり、医師Aが当該病院で予め定められた「ヒューマリンR50単位＋生理食塩水49.5ミリリットルで調整」との指示に対し、この規定を知らなかった医師Bが誤った入力を行い、過剰な量のインスリンが投与されてしまいました。同機構では「院内ルールを知らない医師・看護師がいると事故が起こり得る」として、「ルールの周知を継続的に行うことが重要」と強調しています。

　（2）の中心静脈カテーテル関連では、「座位でカテーテルを抜去したところ、呼吸困難、脳梗塞が出現した」（空気塞栓症が生じたと考えられる）事例や、「本来の外すべき部位と異なる部位を外したため、患者側のルートが大気に開放され、患者が呼吸苦を訴えた」（同様に空気塞栓症が生じた可能性）事例などが報告されています。

　同機構では「医師や看護師が、座位での中心静脈カテーテル抜去などが、空気塞栓症のリスクとなることを知らなかった可能性がある」とし、正確な知識の周知やマニュアル・ガイドラインの整備が必要と指摘しています。

　さらに（3）の胃管の誤挿入関連では、「気管支」や「胸腔」への誤挿入によって患者が死亡した事例も報告されています。同機構では「気泡音の聴取」は、確認方法として不十分であり、「エックス線撮影」「内容物の吸引」「内容物のpHチェック」など、複数の確認方法を併用する必要があると強調しています。

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