障害者施設、特殊疾患病棟の脳卒中患者、病態変動は療養病棟と同じ―入院医療分科会

2015.6.1.（月）

　障害者施設や特殊疾患病棟の脳卒中患者は、療養病棟と比べて状態の変化の度合いは同じくらいである―。このような結果が、5月29日に開かれた診療報酬調査専門組織の「入院医療等の調査・評価分科会」に報告されました。

　障害者施設や特殊疾患病棟では「患者の状態が不安定」とされ、療養病棟と異なる出来高の診療報酬が設定されていますが、今回の結果を踏まえて、大幅な報酬体系の見直しが検討される可能性も出てきました。

　障害者施設等入院基本料は、主に脊髄損傷などの重度障害者重度の意識障害者が入院する重症心身障害児施設などの入院医療を評価するもので、「患者の病態変動が大きい」と考えられることから出来高の診療報酬体系となっています。

　特殊疾患病棟入院料は、主に筋ジストロフィーなどの難病患者に対する入院医療を評価するもので、処置内容や病態の変動はそれほど大きくないものの「医療の必要性は高い」と考えられるため、投薬・注射・処置などを除く診療報酬は出来高算定が可能です。

　2008年度の診療報酬改定で、「脳卒中の後遺症」などが対象疾患から除外されていますが、脳血管疾患患者は両者に一定程度入院していることが厚生労働省の調査で明らかになっています。

　今回、▽療養病棟▽障害者施設▽特殊疾患病棟の―のそれぞれについて、脳卒中（脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血およびその他の脳血管障害）患者のうち、「医師による指示の見直しをほとんど必要としない患者」の割合を調べたところ、「療養病棟と障害者施設は同程度」「特殊疾患病棟は療養病棟より高い」ことが分かりました。

　これは、「障害者施設などでは患者の病態変動が大きい、医療の必要性が高い」という考え方と矛盾するものとも考えられます。神野正博委員（社会医療法人財団董仙会理事長）は「療養病棟と障害者施設、特殊疾患病棟の違いを明確にすべき」と求めており、今回の調査結果は今後の改定論議に大きな影響を与えそうです。

　ただし池端幸彦委員（医療法人池慶会理事長）は、「医師による指示変更の頻度と、医療の必要性とを混同してはいけない」と述べ、この結果を誤解して「特殊疾患病棟などでは医療提供を行っていないので、介護施設などへ移ってはどうか」という議論が生じることをけん制しています。

　14年度改定では、療養病棟入院基本料1のうち自宅や居住系の介護施設などに退院した患者の割合が50％以上などの要件を満たす施設に評価する「在宅復帰機能強化加算」（1日当たり10点）が新設されました。

　今回の調査では、療養病棟1を届け出た病院の24％がこの加算を算定していることが分かりましたが、加算の施設基準の届け出状況を見ると17％となっています。療養病棟1の2割程度が同加算を算定していると考えることができるでしょう。

　この加算を算定している療養病棟には、▽在宅復帰率が高い▽平均在院日数が短い―という特徴があります。

　また、加算を算定している療養病棟の患者を入院日数別に見ると、「31－60日」の割合が高くなっています。在宅復帰率は、「1か月以上入院していた患者」を計算対象としているため、31日以上の入院患者が多いのではないかとも考えることができそうです。

　4月の介護報酬改定でも在宅復帰促進の方向性が打ち出されており、今後、慢性期医療でも在宅復帰をこれまで以上に促されることになるでしょう。今回の結果を受け、16年度改定に向けてどのような議論が行われるのか、気になるところです。

　ところで、医療法では療養病床について「看護職員配置は4対1」と規定していますが、12年3月末時点で「看護4対1」を満たしてない場合、「看護職員6対1、看護補助者6対1」「看護職員と看護補助者を合わせて3対1」を18年3月末まで認めるという緩和措置が設けられています。

　ここで「診療報酬上の看護配置」を「医療法の看護配置」に置き換えると、療養病棟2の25対1は「5対1」となり、医療法標準を満たさない経過措置の病院であるため、今後の取り扱いに対する注目度が高まっています。

　今回の調査結果からは、▽療養病棟2では医療区分1の患者が4割を占める（療養病棟1では8％）▽医療区分が軽くなるにつれ医療提供頻度は少なくなり、医療区分1では66％が「医師による指示見直しはほとんど必要としない」状態である―ことなどが分かりました。

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