GemMed | データが拓く新時代医療 > 2016診療報酬改定 > 体外衝撃波腎・尿路結石破砕術など、DRGの新規候補に浮上か―入院医療分科会

体外衝撃波腎・尿路結石破砕術など、DRGの新規候補に浮上か―入院医療分科会

2015.7.1.（水）

　DRGの本格導入の先駆けとも言われる短期滞在手術等基本料3（短手3）の新規候補として▽K616-4「経皮的シャント拡張術・血栓除去術」▽K768「体外衝撃波腎・尿管結石破砕術」▽M001-2「ガンマナイフによる定位放射線治療」―の3つの手術・放射線治療が浮上してきました。

　また現在、短手3となっているK634「腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（15歳未満）」やK196-2「胸腔鏡下交感神経節切除術」などでは、出来高実績点数のばらつきが大きいことから、より実態に即した点数設定を検討していく方針も示されています。

7月1日に開催された、「平成27年度第4回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」

経皮的シャント拡張術・血栓除去術もDRG候補に

　短手3の在り方について、1日に開かれた診療報酬調査専門組織の「入院医療等の調査・評価分科会」では前述のような論点が示されました。ほかに「慢性期入院医療」と「有床診療所」の診療報酬についても議論されています。今回は短手3に焦点を合わせましょう。

　短手3は、一定程度治療法が標準化し、短期間で退院可能な手術・検査について、入院5日目までに行われたすべての医療行為を包括して支払う仕組みで、2014年度の診療報酬改定で導入されました。全包括の点数が設定されていることから、「DRG／PPSの本格導入の先駆け」とも言われます。

短手3では、入院5日前までに手術・検査を行い退院した患者について、原則としてすべての診療報酬を包括する

　次期改定においては、短手3の拡大がどの程度進むのかが注目を集めています。厚労省はこの日、▽在院日数の平均＋1SD（標準偏差）が5日以内▽一定の症例数がある▽入院5日以内の包括範囲出来高実績点数のばらつきが小さい―ものとして、次の3つの手術・放射線治療を挙げました。有力な新規候補と言えそうです。

（1）K616-4「経皮的シャント拡張術・血栓除去術」

（2）K768「体外衝撃波腎・尿管結石破砕術」

（3）M001-2「ガンマナイフによる定位放射線治療」

短手3の新規候補（1）

短手3の新規候補（2）

短手3の新規候補（3）

　本多伸行委員（健康保険組合連合会理事）は「ほかの候補も提示してほしい」と要望しており、さらなる候補が浮上する可能性もあります。

　なおGHCでは、独自に短手3の新規候補を予測しています。例えば「狭心症経皮的冠動脈形成術（PCI）」や「小腸大腸の良性内視鏡的消化管止血術」「上部尿路疾患体外衝撃波腎・尿管結石破砕術（ESWL）」などで、厚労省の提示した手術とも一部合致します。

短手3、出来高実績のばらつき分析して細分化も検討

　現在は、短手3には21種類の手術・検査が該当し、全体として標準化が進んでいますが、「ばらつきの多い手術・検査もある」と指摘されます。厚生労働省が各手術・検査について「包括範囲出来高実績点数」のばらつきを調べたところ、例えばK634「腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（15歳未満）」では、点数の下位25％から上位25％までに2万1494点の差があることなどが分かりました。同様に、K196-2「胸腔鏡下交感神経節切除術」では9775点、K617「下肢静脈瘤手術（抜去切除術）」では9597点の差があります。

短手3の中には、出来高実績（実際の医療資源投入量）にばらつきの大きな手術もある

　このようにばらつきの大きな手術・検査についてさらに細かく分析すると、K634「腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（15歳未満）」では包括範囲出来高実績点数にの3つの山があり（三峰性）、また、K196-2「胸腔鏡下交感神経節切除術」やK617「下肢静脈瘤手術（抜去切除術）」などでは2つの山（二峰性）があることも分かりました。

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（15歳未満）では、出来高実績に3つの山があり、乳幼児の加算によって3歳未満、3－6歳、6歳ー15歳に分かれると考えられる（さらなる分析が行われる）

胸腔鏡下交感神経節切除術には、2つの分布の山がある

下肢静脈瘤手術（抜去切除術）についても2つの分布の山があり、全身麻酔の有無による差ではないかと考えられる

　この原因としては、K634「腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（15歳未満）」では3歳未満・3－6歳の乳幼児に対する加算、K617「下肢静脈瘤手術（抜去切除術）」などでは全身麻酔の有無、などが考えられます。

　厚労省は、こうした状況を踏まえて「実態に即した点数の在り方」を検討してはどうかと提案しました。しかし、ばらつきをそのまま点数に反映したのでは、全包括の意味が失われてしまいます。

　そこで、「ばらつきの原因」や「標準化を促せるかどうか」などを考慮することになりそうです。例えば「全身麻酔の有無」がばらつきの原因だと考えられる場合には、その手術に全身麻酔が必要なのかを検討し、不要であれば細分化は不要ですが、必要なら細分化を考えるといった具合です。また、K634「腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（15歳未満）」のように患者の年齢によるばらつきなどは、医療機関側に標準化を求めることは困難ですし、すべきでもありませんから、細分化が検討される可能性が高そうです。

透析患者への短手3、点数の上乗せを検討

　ところで、短手3の手術・検査を受ける患者の病態は当然ながらさまざまで、重症患者ではコストが高くなります。米国のDRG／PPSにおいても患者の重症度を考慮するためにCCPマトリックスが導入されるなど、包括評価では「患者の病態などをどう考慮するか」が大きな課題となります。

　これに関連し、厚労省は透析患者に対して短手3を実施した場合の包括範囲出来高実績点数に着目しました。すると、患者全体と比べて透析患者では、より高いコストが掛かっていることが分かったのです。