GemMed | データが拓く新時代医療 > 2016診療報酬改定 > ICUの看護必要度A項目、項目毎の重み付けを変えて「4点以上」を重症患者に―中医協総会

ICUの看護必要度A項目、項目毎の重み付けを変えて「4点以上」を重症患者に―中医協総会

2015.11.4.（水）

　2016年度の次期診療報酬改定において、特定集中治療室用（以下、ICU）の重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）A項目について、「心電図モニター・輸液ポンプ・シリンジポンプは現行どおり1点」「その他の動脈ラインなどは2点」とし、A項目4点以上を重症患者と考える―。このような見直し案が浮上してきました。

　4日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会には、この見直し案によって「重症患者の割合が現行の87％から74％に低下する」という試算結果が厚生労働省から示されています。

11月4日に開催された、「第310回中央社会保険医療協議会総会」

ICUのA項目見直し、重症患者割合は減少

　ICUについては、現在「ICU用の看護必要度A項目3点以上、かつB項目3点以上」の重症患者が常に入院患者の8割（特定集中治療室管理料1と2では9割）以上いなければならないという施設基準が定められています。

現在のICUの重症度、医療・看護必要度の項目

　しかしICUの入院患者について厚労省が詳細に調査を行ったところ、この背景には、「心電図モニター」「輸液ポンプ」「シリンジポンプ」の3項目のみでA項目3点を満たす患者が多いとの実態が明らかになりました。この3項目のみの患者には、▽医師による指示の見直し頻度がとても少ない▽や看護師による看護提供頻度がとても少ない▽包括範囲の出来高点数がとても低い―という特徴があり、これがために「『A項目3点』のほうが『A項目2点以下』よりも状態が安定しており、医療資源投入量が少ない患者の割合が多い」という、いわば逆転減少が起きているのです。

「心電図モニター」「輸液ポンプ」「シリンジポンプ」のみでA項目3点となっている患者では、状態が比較的安定しており、包括範囲出来高実績も小さい割合が高い

　また、一部のICUでは「心電図モニター」「輸液ポンプ」「シリンジポンプ」のみでA項目3点を満たす患者が5割を超えている状況も明らかになっています。

一部の病院では、「心電図モニター」「輸液ポンプ」「シリンジポンプ」のみでA項目3点を満たす患者の割合が50％以上と極端に高くなっている

　このため中医協の下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」では、「心電図モニターと輸液ポンプとの集約化や、重み付けの変更を行ってはどうか」との意見が多数だされました（関連記事はこちら）。

　厚労省は、こうしたデータや議論を踏まえて、4日の中医協総会に次のような提案を暗に行っています。

（1）A項目のうち「心電図モニター」「輸液ポンプ」「シリンジポンプ」は現行どおり1点のままとする

（2）A項目のうち、その他の項目は2点とする（現行は1点）

（3）A項目に関する重症患者の基準を、「A項目4点以上」とする（現行は3点以上）

　この見直しを行った場合、A項目に関する重症患者の割合は、現行の約88％から約76％に、12ポイント低下します。

　またB項目を加えた重症患者の基準を満たす患者の割合は、現行の87％から74％へと13ポイント低下することも分かりました。診療科別に見ると、内科7ポイント減（90％から83％）、循環器系16ポイント減（88％から72％）、外科10ポイント減（83％から73％）という状況です。

ICU用の看護必要度A項目について、「心電図モニター」「輸液ポンプ」「シリンジポンプ」は1点、その他は2点とし、「A項目4点以上（かつB項目3点以上）」を重症患者と定義づけると、重症患者の割合は現在の87％から74％に低下する

　この見直し案について、幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「支払側の総意」として賛成を表明しましたが、診療側の万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）は「循環器系の疾患でICUに入室している患者の一部をICUで診るな、というメッセージに思える。直ちに賛同しかねる」と難色を示しています。

ICUのB項目見直しに対し、診療側委員は難色示す

　厚労省は、看護必要度のB項目について、ICU・HCU（ハイケアユニット）・一般病棟で統一する考えも示しています（関連記事はこちら））。もっとも重症患者の基準値については、ICUでは3点、HCUでは4点、一般病棟では3点と傾斜が設けられる見込みです。これにより「患者の継続的な評価につながる」という効果も得られるため、このB項目見直し案には反対意見は出ていませんでした。

　しかし4日の中医協総会では、「重篤な患者を診るICUと、早期からの機能回復を目指す一般病棟ではB項目の評価を同じくするのは好ましくない」（猪口雄二委員：全日本病院協会副会長）、「ICU、HCU、一般病棟では患者像が異なるはずだ。B項目の統一には無理があるのではないか」（松原謙二委員：日本医師会副会長）といった異論が出るなど、看護必要度を巡る議論は、一般病棟・ICUともにまだまだ調整が必要なようです。

　この点について厚労省保険局医療課の宮嵜雅則課長は、「B項目を統一する提案を行っているが、使い方までも統一するとは述べていない。例えば、ICUとHCUでは『AかつB』で重症患者を定義付け、一般病棟では『Aのみ』で重症患者を定義づけるということも考えられる」と説明しています。16年度の次期改定では、一般病棟について「B項目の点数は不問」「A項目3点以上を重症患者とする」という見直しが行われる可能性もありそうです。

　また宮嵜課長は、ICUの重症患者割合（現在は80％、または90％以上）について「議論の結果、例えば70％に引き下げるという選択肢が出てくるかもしれない」とも述べており、「A項目、B項目の見直し」と「重症患者の基準値」、「重症患者割合の基準値」を総合的に議論していく考えも明らかにしました。

　近く、さらに詳細な試算結果などが厚労省から示される見込みですが、例えば「動脈ライン」と「人工呼吸器の装着」の2つのみでA項目を満たせることになり、「より重症な患者を診ている病院では基準値の緩和になる」（厚労省保険局医療課の担当者）点にも留意が必要です。

循環器系の先天奇形など、NICUの算定可能日数を延長

　厚労省は、このほかにもICUについて次の2つの見直しを提案しており、中医協では目だった反対意見は出ていません。

▽薬剤関連業務を実施するために、ICU内に薬剤を配置することを評価する

▽新生児特定集中治療室管理料（NICU）、小児特定集中治療室管理料（PICU）について、一部の重症患者では算定日数上限を延長する

　前者は、ICUでの薬剤師配置には▽医師・看護師の業務負担軽減▽副作用の回避、軽減▽薬剤関連インシデントの減少▽薬剤種類数の減少―といった効果があるとの研究結果を踏まえた見直し案です。具体的には、「病棟薬剤業務実施加算」についてICUでも届出を認めることなどが考えられます。

ICUに薬剤師を配置することで、可避的な副作用の発生率を下げることが期待できる

　後者は、「循環器系の先天奇形（心臓手術・人工呼吸器など）」や「体外式心肺補助（ECOM）」「血液浄化」「心臓手術のハイリスク（RACHスコア4以上）」「左心低形成症候群」など一部の重症患者について、NICUやPICUの算定日数上限を延長してはどうかとの提案です。NICUでは原則21日（低出生体重児や先天性疾患により長期間の設定もあり）、PICUでは14日までしか高点数を算定できませんが、これらの疾患では、この上限を超えても高密度な治療が必要なケースがあるためです。