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7対1などの看護必要度、M項目に脊椎麻酔・救命等に係る内科的治療後の患者も追加―中医協総会

2016.1.27.（水）

　一般病棟用の重症度、医療・看護必要度（看護必要度）の項目見直しに関し、M項目として新たに「脊椎麻酔の手術後の患者」と「救命等に係る内科的治療後の患者」も追加する―。27日の中央社会保険医療協議会・総会に示された具体的な改定内容（いわゆる短冊）から、こうしたことが分かりました。

　また在宅復帰率については、在宅復帰のカウント対象に、新設される「在宅復帰機能強化型の有床診療所」が追加される方針も明らかになりました。これまで「在宅復帰対象を絞っていく」方向でしたが、ここに来て「対象を拡大する」方向に転換しています。

　なお7対1入院基本料見直しについて27日の中医協総会では議論されず、29日に持ち越しとなっています。

1月27日に開催された、「第325回中央社会保険医療協議会総会」

重症患者割合などは29日の中医協で議論

　お伝えしているように、2016年度改定では7対1の施設基準を大きく見直す方向で議論が進められています。これまでに次の3点の見直し案が浮上しています（関連記事はこちらとこちら）。

（1）看護必要度の項目を見直し、重症患者割合の基準値を引き上げる

（2）在宅復帰率の計算方法と基準値を見直す

（3）病棟群単位の入院基本料届け出を一時的に認める

　27日に示された短冊では、各見直し項目の具体案が明らかにされました。ただし「重症患者割合の基準値」などの数字は示されていません。また、懸案となっている「平均在院日数の短縮」も盛り込まれておらず、どのような議論が展開されるのか注目されます。

　まず（1）のうち看護必要度の項目については、次のように見直す考えが明確にされました。M項目の中に、「脊椎麻酔の手術後の患者」と「救命等に係る内科的治療後の患者」が追加されている点が目を引きます。厚生労働省保険局医療課の宮嵜雅則課長は、「22日に埼玉県さいたま市で開催した公聴会の意見を踏まえたもの」と説明しています。

▽A項目に「無菌治療室での治療」「救急搬送から一定期間」を加える（一定期間の具体的な数字は未定）

▽B項目から「起き上がり」「座位保持」を削除し、新たに「危険行動」「診療・療養上の指示が通じる」を加える

▽M項目を新設する。具体的には「開頭手術」「開胸手術」「開腹手術」「骨の観血的手術」「胸腔鏡・腹腔鏡手術」「全身麻酔・脊椎麻酔手術」「救命等に係る内科的治療」後、一定期間とする

　また重症患者は、これまでの「A項目2点以上かつB項目3点以上」の患者に、「A項目3点以上」「M項目1点以上」の患者も加えられます。

看護必要度の項目と重症患者の定義見直し案、M項目に新たに「脊椎麻酔」「救命等に係る内科的処置」後の患者が追加されている

　これにより重症患者の対象が広がることを受け、重症患者割合の基準値（現在は15％以上）をどこまで引き上げるかが最大の争点となっています。27日の短冊では、基準値の数値は明らかにされておらず、今後、診療側と支払側の間でぎりぎりの調整が行われる見込みです。

在宅復帰先に「在宅復帰機能強化型の有床診」も追加

　在宅復帰率については、これまで「自宅や高齢者向け住宅」への退院患者の評価を、「他院の回復期リハ病棟や地域包括ケア病棟、在宅復帰機能強化型の療養病棟、在宅復帰機能強化型の老健施設など」よりも高くする方向（厳格化）で議論が進んでいました。短冊ではこの方針を翻し（在宅復帰機能強化型療養などの評価は据え置き）、かつ新設される「在宅復帰機能強化型の有床診療所」も在宅復帰先としてカウントする方向（緩和）が示されました。

　この点についても具体的な議論は29日に持ち越しとなっており、支払側委員がどのような見解を述べるのかが注目されます。

　なお、在宅復帰率の基準値は示されていません。

病棟群単位の入院基本料、具体的な姿が明らかに

　7対1の施設基準が厳しくなることを受け、厚労省は「10対1へ移行する際のワンクッション」（激変緩和措置）として「病棟群単位の入院基本料」を一時的に認める考えを示しています。短冊では次のような要件（施設基準）案が示されました。

▽今年（2016年）3月末時点で「一定期間以上7対1入院基本料を届け出」ていること（特定機能病院、専門病院を含む）

▽病棟数が4以上の場合には、1つの入院基本料の病棟は複数とする（4病棟であれば、3病棟を7対1、1病棟を10対1とすることはできず、2病棟ずつ7対1・10対1としなけえればならない）

▽病棟群単位の新たな届出は1回限り（期間は未定）

▽一定期日移行は、7対1病床の割合を一定以下にしなければいけない（7対1をメイン、10対1はわずかという形は認められない。ただし特定機能病院は除く）

▽7対1と10対1の間での患者の転棟は認められない

　このテーマについても、具体的な議論は29日に持ち越しとなっています。

病棟群単位の入院基本料に関する施設基準案

重症患者を多く受け入れる10対1病棟の評価も見直し

　なお、これに関連して10対1病棟の「看護必要度加算」も見直されます。この加算は、重症患者割合の高い10対1病棟を高く評価するもので、現在、「重症患者15％以上」の加算1（30点）と「重症患者10％以上」の加算2（15点）があります。

　ここに7対1の重症患者割合見直しに併せて、新たな加算区分が設定される見込みです。既存の加算も含めて、重症患者割合と点数が見直される見込みです。

　なお前述した「在宅復帰機能強化型の有床診療所」とは、新たに設けられる「在宅復帰機能強化加算」を算定している有床診療所のこと。在宅復帰率が一定割合以上、平均在院日数が一定以下の有床診療所1・2・3（在宅療養支援診療所、急変時の受け入れが年間6件以上、24時間の対応、看取りが年間2件以上、全身麻酔などの手術が年間30件以上などのうち、複数の機能を持つ有床診）で算定が認められる見込みです。

　有床診の療養病棟についても、在宅復帰率と平均在院日数に着目した加算が新設されます。