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7対1病棟の平均在院日数を短縮すべきかで診療・支払側が激論、結論は持ち越し―中医協総会

2016.1.13.(水)

 2016年度の次期診療報酬では、▽一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の項目と重症患者割合に関する基準などを見直す▽7対1から10対1へ転換する際に「病棟群単位」での入院基本料届け出を一時的に認める▽地域包括ケア病棟入院料の包括範囲などを見直す▽療養病棟について在宅復帰機能強化加算の計算式見直しなどを行う―。

 こういった中央社会保険医療協議会での改定論議を整理した骨子が、13日に開かれた中医協総会で了承され、同日からパブリックコメントの募集が始まりました。22日には埼玉県浦和市で地方公聴会が開かれ、寄せられた意見をベースにして、中医協の議論は、いよいよ具体的に数字を詰めるステージに移ります。

1月13日に開催された、「第322回 中央社会保険医療協議会 総会」

1月13日に開催された、「第322回 中央社会保険医療協議会 総会」

支払側委員は「前回の7対1見直しは甘かった」と指摘

 骨子は、これまでの中医協総会などにおける議論を、改定基本方針の項目立てに沿って整理したものです。入院医療、外来医療、在宅医療、医療技術など非常に多岐にわたる内容が示されているので、注目を集めている項目についてポイントを絞って見てみましょう。ここでは急性期入院医療に関係の深い事項に焦点を合わせます。

 まず7対1病棟については、次の3項目が明示されました(関連記事はこちらこちら)。

(1)重症度、医療・看護必要度(看護必要度)の項目と重症患者割合の基準値などを見直す

(2)7対1から10対1へ転換する際に、病棟群単位での入院基本料の届け出により、雇用などの急激な変動を緩和する仕組みを設ける

(3)自宅などに退院した患者の割合(在宅復帰率)に関する基準を見直す

看護必要度のA、B項目を見直すと同時に、手術などの医学的状況を評価する「M項目」を新設、重症者には「A2点以上かつB3点以上」に加えて、「A3点以上」「M1点以上」の患者もカウント(赤線部分が見直し点)

看護必要度のA、B項目を見直すと同時に、手術などの医学的状況を評価する「M項目」を新設、重症者には「A2点以上かつB3点以上」に加えて、「A3点以上」「M1点以上」の患者もカウント(赤線部分が見直し点)

重症患者割合の基準値の引き上げと、10対1などから7対1への転換を加味した場合、施設基準を満たせない7対1病院がどれほど出現するかの試算結果

重症患者割合の基準値の引き上げと、10対1などから7対1への転換を加味した場合、施設基準を満たせない7対1病院がどれほど出現するかの試算結果

 この3項目は、いずれも中医協総会などで議論されてきたものですが、支払側と診療側の間で、非常に激しい議論の応酬がありました。

 支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は「平均在院日数の短縮について明示すべき」と主張。あわせて「7対1の施設基準を固めた上で、その基準が厳しいものであれば、激変緩和措置(経過措置)として病棟群単位の入院基本料を認めるべきかどうかという議論に移るのが筋である」と強く求めました。

 これに対し診療側委員は「平均在院日数は既に短縮の限界を超えている。さらなる短縮を明示することは認められない」「病棟群単位の入院基本料は施設基準と並列で議論すべき項目である」と強く反対しました。

 特に平均在院日数の短縮を巡り、幸野委員と診療側の中川俊男委員(日本医師会副会長)の間で、次のような攻防が繰り広げられました。

中川委員「なぜ平均在院日数を短縮すべきと考えるのか」

幸野委員「平均在院日数の長い7対1病院では、診療密度が低いことが分かっている。2014年度の前回改定でも看護必要度などの見直しが行われたが、7対1病床数は1万7000床減程度にとどまっており、結果として『甘かった』と言わざるを得ない。2016年度改定では、重症患者割合、平均在院日数、在宅復帰率の3点を厳格化する必要がある」

中川委員「平均在院日数の短縮は時代遅れの考え方だ。また診療密度が低い(在院日数の長い)病院は診療単価が低くなる。これのどこに問題があるのか。7対1病床数の削減=改革ではない。7対1のあるべき姿を議論するべきである」

幸野委員「7対1病床数の適正化が、次期改定の最大目標と認識している」

中川委員「7対1病棟の稼働率は下がっており、事実上、7対1病床数は減っていると言える」

幸野委員「このように意見が対立していることを国民に周知した上で、パブコメなどを募る必要がある」

中川委員「国民に募集しているのは、中医協での議論の整理に対する意見である。平均在院日数の短縮が骨子に明示されていないのは、このような議論を尽くした結果と言える」

ここに来て、7対1の平均在院日数要件を「17日以下」に厳格化(現在は18日以下)にする案が急浮上している

ここに来て、7対1の平均在院日数要件を「17日以下」に厳格化(現在は18日以下)にする案が急浮上している

 このように議論は平行線を辿ったため、田辺国昭会長(東京大学大学院法学政治学研究科教授)が総会を中断して調整。その結果、「平均在院日数短縮の議論を継続する」ことを確認した上で、骨子には明示しないことで落ち着きました。1月下旬からは、より具体的な詰めの改定論議に入りますが、そこでも平均在院日数要件について白熱した議論が行われると考えられます。なお、重症患者割合を何%に設定するのかなど、数字の議論も1月下旬から具体的に行われることになります。

7対1病棟の平均在院日数短縮の扱いを巡り、中医協総会が一時中断され、調整が行われた

7対1病棟の平均在院日数短縮の扱いを巡り、中医協総会が一時中断され、調整が行われた

 このほか急性期入院医療に関して、次のような項目が明示されています(関連記事はこちらこちら)。

▽ICU(特定集中治療室)の看護必要度A項目を見直すとともに、ICU・HCU(ハイケアユニット)の看護必要度B項目を一般病棟用の評価を統一する

▽ICUにおいて薬剤関連業務を実施するために薬剤師を配置し、多職種連携を推進している場合を評価する

▽総合入院体制加算1について、化学療法の要件を見直すとともに、新たに「急性期患者に対する医療の提供密度」要件などを追加する

▽総合入院体制加算2について、一定程度の実績要件、認知症・精神疾患患者などの受け入れ体制に関する要件などを追加し、評価を見直す

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