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2020 診療報酬改定セミナー 2020 診療報酬改定セミナー 運営会社 GLOBAL HEALTH CONSULTING

長時間勤務で疲弊した医師を科学的手法で抽出、産業医面接・就業上の措置につなげる―医師働き方改革推進検討会(1)

2019.9.4.(水)

 長時間の時間外労働が生じる勤務医の健康を守るため、勤務先の医療機関管理者・開設者には、いわゆる「追加的健康確保措置」の実施が義務付けられる。これを確実に実施しているかどうかは、毎年実施することとなっている医療法第25条に基づく「立入検査」などで確認し、実施が不十分であれば都道府県が指導・支援を行い、確実な実施を担保する。さらに「医療機関の懈怠」などで追加的健康確保措置が実施されない場合にはペナルティを課す―。

 また、月の時間外労働が100時間以上となる勤務医に対しては、「追加的健康確保措置」の1つとして産業医等による面談を実施し、必要に応じて「時間外労働の停止」などの就業制限を行うことになる。この点、▼PVT(Psychomotor Vigilance Task)により勤務医の疲労度を客観的に測定する→▼疲労度が高い勤務医について、一定の講習を受けた医師が面談を行い、就業制限の必要性の有無などをスクリーニングする→▼産業医が面談の上で就業制限が必要か否かを厳密に判定する―という段階を踏むこととする―。

 9月2日に開催された「医師の働き方改革の推進に関する検討会」(以下、今検討会)でこういった方向が概ね固まりました。さらに今検討会では、いわゆるB・C水準医療機関特定(指定)のベースとなる「医師労働時間短縮計画」の作成方向も固めており、これは別稿でお伝えします。

 ただし、今検討会構成員からは「外部的な要因で追加的健康確保措置の履行が十分に実施できないケースもあり、その場合、直ちにペナルティを課すことは好ましくない」などの注文もついており、今後、具体案作成の際に勘案されます。

9月2日に開催された、「第2回 医師の働き方改革の推進に関する検討会」

 

「勤務医の健康確保」のための連続勤務時間制限等、毎年の立入検査で実施状況チェック

 勤務医には、地域医療確保のために当面、次のような「一般労働者よりも長時間の時間外労働」の実施が可能となっています。

▽2024年4月から「医師の時間外労働上限」を適用し、原則として年間960時間以下とする(すべての医療機関で960時間以下を目指す)【いわゆるA水準】

▽ただし、「3次救急病院」や「年間に救急車1000台以上を受け入れる2次救急病院」など地域医療確保に欠かせない機能を持つ医療機関で、労働時間短縮等に限界がある場合には、期限付きで医師の時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるB水準】

▽また研修医など短期間で集中的に症例経験を積む必要がある場合には、時間外労働を年間1860時間以下までとする【いわゆるC水準】


 
 もっとも、勤務医の生命・健康に支障が出てはいけないことから、医療機関の管理者・開設者(以下、管理者等)には、いわゆる「追加的健康確保措置」の実施が義務付けられています。具体的には次のような措置です。

▽B水準・C水準医療機関で月960時間を超える時間外労働を行う勤務医について「28時間までの連続勤務時間制限」「9時間以上の勤務間インターバル」などを義務とし、A水準医療機関の勤務医、およびB・C水準医療機関で月960時間までの時間外労働となる勤務医ではこれらを努力義務とする【追加的健康確保措置1】

▽A・B・Cいずれの医療機関においても、月の時間外労働が100時間以上となる勤務医については産業医等が「面接指導」を行い、必要に応じて就業上の措置を行うことを義務とする(前月の労働が80時間を超えた場合、翌月に100時間以上となることを見越して面接指導の準備等を行う)【追加的健康確保措置2】

 これらは、勤務医の生命・健康を守るために「必須」の事柄であり、医療機関の管理者等は「確実に実施」することが求められます。この「確実な実施」を担保するための仕組みについて厚労省は次のような考えを示しました。

(1)医療機関は、追加的健康確保措置(連続勤務制限や勤務間インターバルや面接指導など)の義務対象者名簿を作成するとともに、就業状況(出退勤時間、インターバル時間、連続勤務時間、代償休息取得時間など)や面接指導等の実施等状況を詳しく記録する
  ↓
(2)医療法第25条の立入検査において、都道府県等が追加的健康確保措置の実施状況を確認し、指導する
  ↓
(3)問題がある(追加的確保措置の実施が不十分など)場合、都道府県が適切な実施等に向けた支援を行う
  ↓
(4)それでもなお問題がある場合、都道府県が改善命令を行う
  ↓
(5)改善命令に従わない場合、ペナルティ(B・C水準の特定(指定)取り消しや罰則)を適用する

 
 この点、例えばB・C水準の取り消しは地域医療提供体制の確保にも支障が出てくるため、医療機関だけでなく、都道府県にも痛手となります(住民に十分な医療提供がなされなくなる)。したがって、現実には(3)の「都道府県による支援」が砦となり、(4)の改善命令や(5)のペナルティは、言わば「伝家の宝刀」的な規定になると考えられますが、後述するような「医療機関の懈怠」(マネジメント不足)で健康確保措置等がおざなりになることは許されず、(4)や(5)が発動する場面も出てくるかもしれません。

「地域医療の確保」に優先して「医師の健康確保」が求められ、診療縮小も有りうる

ところで、「追加的健康確保措置1」が適切に実施されない要因は、(A)医療機関の内部的要因(B)外部的要因―の2つに分けられます。(A)の内部的要因としては、例えば「マネジメントの懈怠」などが代表的で、これは別稿で述べる医療勤務環境改善支援センターなどの支援等も得て、医療機関自ら解消する(適切な勤務シフトの作成や、タスク・シフティングの推進など)ことが強く求められ、「放置」「懈怠」は決して許されません。

一方、(B)の外部的要因としては、例えば「地域で救急患者受け入れを自院しか行っておらず、連続勤務時間制限などを十分に実施できない」「地域に産業医がおらず、面接指導等が適切に実施できない」ことなどさまざまなケースが考えられますが、これらを「当該医療機関で解決する」ことは困難でしょう。城守国斗構成員らは「自院で解決できない事由によって、(4)の改善命令や(5)のペナルティを課されてしまう」ことを懸念しています。この指摘について妙案こそありませんが、都道府県と医療関係者が「地域医療提供体制の在り方」(例えば地域医療構想の実現による機能分化・連携の強化、分散する医療資源を集約するための再編・統合など)を膝を突き合わせて議論し、▼救急の輪番制▼医師派遣▼産業医等の確保―などの支援体制を構築していくことが求められます。

こう考えると、どうしても「働き方改革」と「地域医療の確保」とが両立できないケースが生じる可能性も否定できません。この場合には、「働き方改革、つまり勤務医の生命・健康確保を優先しなければならない」との考えを厚労省は示しています。結果として、一定の診療縮小・診療制限などを選択せざるを得ず、その際には都道府県が地域住民に対し「夜間救急について●●病院では対応することができなくなるので、少し遠方になるが、◆◆病院への受診をお願いしたい」などと丁寧に説明することが求められるでしょう。

客観的・科学的手法で「産業医の面接が必要」な勤務医を抽出

 次に具体的な追加的健康確保措置の実施方法を見てみましょう。

 追加的健康確保措置1は、勤務医の就業状況を適切かつ徹底的に管理し、連続勤務時間が28時間を超えないように、また勤務間のインターバルが9時間以上となるように、個々の医療機関でマネジメントを徹底することになります。これらが実施できない場合、例えば手術時間が予定を大幅に超え連続勤務時間が28時間を過ぎてしまうような場合には、例外的に「代償休息」で対応することも認められます。

 前述のように▼B水準・C水準医療機関で月960時間を超える時間外労働を行う勤務医では「義務」▼A水準医療機関の勤務医、およびB・C水準医療機関で月960時間までの時間外労働となる勤務医では「努力義務」―となる点に留意が必要です。

 
 一方、追加的健康確保措置2は、月の労働時間が100時間以上となる場合、または100時間以上になると見込まれる場合に、産業医等が面接指導で疲労度のチェックなどを行い、必要があれば「一定期間、時間外労働の禁止」「休暇取得」などの就業上の措置を行うものです。

ただし、「大学病院や高度急性期病院などでは、当面の間、毎月、数多くの医師が月100時間以上の勤務を行うことになり、限られた産業医等で、大人数の勤務医の面接指導を十分に行えるのだろうか。そうした場合、面接指導も形骸化してしまわないか」という疑問もわきます。この点、厚労省では▼PVT(Psychomotor Vigilance Task)により勤務医の疲労度を客観的に測定する→▼疲労度が高い勤務医について、一定の講習を受けた医師が面談を行い、就業制限の必要性の有無などをスクリーニングする→▼産業医が面談の上で就業制限が必要か否かを厳密に判定する―という段階を踏む考えを示しています。
 
PVTは、機械等によって「被験者にランダムなタイミングで数字を示し、即座にそれに反応できるか」を見ることで、持続的注意力・客観的眠気・疲労の度合いを客観的・科学的に測定するものです。睡眠不足な状態であっても、気が張っているときなどは「自分は眠くない」と感じることがあります。しかし客観的には注意力が散漫になっており、事故等を引き起こしてしまうことがあるため、「客観的・科学的に持続的注意力・客観的眠気・疲労の度合を測定する」必要があるのです。厚労省は現在、PVT導入に向けた研究を行っています(いわゆる新10万人調査と合わせて調査研究を実施)。


 
このように段階を踏んで「産業医の面接が必要なほど疲労している」勤務医を抽出すれば、限られた数の産業医でも、適切に面接を行うことが可能になると期待されます。

 
なお、追加的健康確保措置の対象者について、今村聡構成員(日本医師会副会長)は「生活習慣病のリスクを抱える勤務医などでは、より短い時間で健康上の問題が生じる可能性がある。そうした点も考慮して対象者の基準を検討する必要がある」と提案しています。

 

 

 

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