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高度型の地域がん拠点病院を発展的に解消、都道府県がん拠点病院は「全体の模範」に―がん拠点病院指定要件WG

2022.5.31.(火)

高度型がん診療連携拠点病院について、その目的は「望ましい要件を普及する」ことや、「患者による病院選択の幅を広げる」ことなどにある。その目的は別の手段でも達成可能であり、「高度型」類型は発展的に解消することとしてはどうか―。

「望ましい要件」については、がん診療連携拠点病院も「模範」となる都道府県がん診療連携拠点病院において「必須要件」とするとともに、地域内の各拠点病院における「望ましい要件のクリア状況」を公表することとしてはどうか―。

5月30日に開催された「がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ」(以下、ワーキング)で、こういった「総論」議論が行われました。次回会合で「各論」論議を行い、今年(2022年)7月に指定要件(整備指針)見直し内容を固めることになります。

がん診療連携拠点病院の地域連携強化を目指す

我が国の死因第1位を独走する「がん」を克服するため、予防・治療・共生・研究・基盤整備といった諸施策は、概ね5年を1期とする「がん対策推進基本計画」に沿って進めることとなっています。現在、2018-22年度を対象とする第3期計画が稼働しており、近く、2023年度からの新たな第4期がん対策推進基本計画策定に向けた議論が本格化します(関連記事はこちら)。

また、「日本全国のどの地域に住んでいても、優れたがん医療を受けられる体制を整える」(均てん化)という方針の下、我が国では、▼高度ながん医療を提供する「がん診療連携拠点病院」等▼小児特性に踏まえた高度がん医療を提供する「小児がん拠点病院」等▼ゲノム解析結果を踏まえて適切ながん医療提供を目指す「がんゲノム医療中核拠点病院」等―の整備が進められてきています。

がん医療の高度化(例えば新たな医療技術の開発・普及など)し、患者ニーズの多様化など、がん医療を取り巻く環境は絶えず変化します。このため「がん診療連携拠点病院」等の指定要件についても定期的に見直すことが求められます。▼成人拠点・小児拠点では4年に一度▼ゲノム拠点では2年に一度―見直すこととされ、現在、厚生労働省の検討会・ワーキンググループで要件見直し論議が進められています。今年(2022年)7月に新要件が設定される見込みです(関連記事はこちら(がん診療提供体制検討会)こちら(がん診療連携拠点病院等について)こちら(がんゲノム医療中核拠点病院等について)こちら(小児がん拠点病院))。

成人拠点・小児拠点・ゲノム拠点等の指定要件を整合性を確保して見直すため、がんゲノム医療中核拠点病院等の指定期間を延長する(がん診療提供体制検討会2 211027)



5月30日のワーキングでは「がん診療連携拠点病院」等(以下、成人拠点病院等)の指定要件について、前回のキックオフ会合につづいて、少し具体的な「総論」論議を行いました。厚生労働省からは以下の16項目の見直し方向案が示されています。

(1)指定要件の項目の見直し
(2)都道府県がん診療連携協議会のあり方
(3)すべての拠点病院等が対応すべき項目と、役割分担の上で連携すべき項目
(4)都道府県がん診療連携拠点病院のあり方
(5)地域がん診療連携拠点病院(高度型)のあり方
(6)特定領域がん診療連携拠点病院のあり方
(7)拠点病院が主に体制を確保すべき対象とするがん種等
(8)小児がんの長期フォローアップ
(9)BCP(事業継続計画)的な視点に基づく診療体制の確保
(10)専門的な知識及び技能を有する診療従事者
(11)診療従事者人員要件
(12)「望ましい」等の要件
(13)要件未充足への対応
(14)情報公開
(15)新たな要件への経過措置等
(16)都道府県の定めるがん医療圏の見直し



まず(1)では「要件項目が多くなりすぎ、拠点病院等の負担が大きくなりすぎていないか」という問題意識に立ち、▼必要な項目の追加は行いつつも、全体として現行要件からの簡素化を目指す▼すでに多くの拠点病院等で十分に実施されるなど、他施策の状況なども踏まえて「削除しても診療の質が維持される可能性が高い」と考えられる要件は削除する▼すでに多くの医療機関で十分に実施されているが、「当該要件設定で維持すべき必要がある」ものは簡素化した記載を残す—という方向案が厚労省から示されています。この方向に反論・異論は出ておらず「メリハリのついた要件設定」を今後詰めていくことになります。



また(2)では都道府県がん診療連携協議会の機能強化・参加主体の拡充などにより「地域の拠点病院等の連携を強め、より質の高いがん診療提供体制を構築する」ことを目指しています。具体的には、▼すべてのがん拠点病院等に「協議会への積極的な参画」を求める▼各都道府県の行政や患者団体などの関係団体にも協議会への積極的な関与を求める▼都道府県がん診療連携拠点病院(以下、都道府県拠点病院)に「協議会での調整・とりまとめ」機能を求める▼協議会では、がん対策基本法、がん対策推進基本計画、都道府県がん計画等の趣旨・内容を踏まえ「都道府県におけるがん対策を強力に推進する」役割を求める▼適切な医療提供体制の整備に向けて、「地域におけるがん診療に関連する人材育成や適正配置」についても特定機能病院等を中心に議論を行うよう求める—という方針案が提示されています。

藤也寸志座長(国立病院機構九州がんセンター院長)や増田昌人構成員(琉球大学病院がんセンター長/診療教授)は「多くの主体が『自分は地域のがん診療提供の中でどういった役割を持ち、どのような責任を負うのか』という高い意識をもって、積極的に協議会に参加してほしい」と期待を寄せています。

地域におけるがん診療体制の在り方イメージ(がん診療連携拠点病院指定要件WG1 220530)

希少がん対策や高度放射線治療、都道府県拠点病院などに「機能集約」を進める

他方(3)では「すべての拠点病院等が持つべき機能」(均てん化)と「都道府県拠点病院や一部の病院に集約すべき機能」(集約化)との両立を目指すものです。例えば症例の少ない希少がんについて「すべての拠点病院等で診断・治療が完結できるようにする」ことなどは、マンパワー確保などの点から非現実的であるとともに、「症例の分散→医療の質の低下・技術開発等の遅れ」という弊害をもたらしてしまいます。「症例数」と「医療の質」との間には一定の相関(「症例数が一定数以上なければ質の高い医療提供が難しい」との関係)があることがGem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンと米国メイヨークリニックとの共同研究で明らかになっています。今般の「均てん化」と「集約化」とのバランス確保は、「がん医療の質を国レベルで引き上げる」方向を目指す優れた視点と言えるでしょう。

人工膝関節置換術における症例数と術後合併症の関係



厚労省は、▼協議会で「各都道府県内の拠点病院等の役割分担を議論・整理し、その結果を共有する」とともに、情報公開による「患者への適切な医療提供体制確保」を行うことを求める▼「国全体で一定数を整備する」(集約化)ことが望ましい分野においては、国立がん研究センターが関係学会等と連携して情報を集約し、実施医療機関を公開する(国がどういった項目が該当するかを例示する)—方針案を提示。現時点では下図のような考え方が示されています。

集約化と均てん化(がん診療連携拠点病院指定要件WG2 220530)



希少がんについては、「国レベルでの集約化」(希少がんへの診療・連携体制)と「都道府県レベルの集約化」(分野別に希少がんの対応を行う体制)とがあります。これは「まず都道府県レベルの『希少がんに対応する窓口』病院を受診する」(例えば整形外科領域、小児科領域など)→「国レベルの『希少がんに高度・専門的治療を行う』病院を受診する」→「専門治療後には都道府県レベルの病院でフォローアップを受ける」という診療の流れを構築するものです。『希少がんに対応する窓口』病院にファーストアクセスをし、そこで「どこの高度・専門的治療を行う病院が適切か」を判断・紹介してもらうイメージと言えるでしょう。

この点、「ホウ素中性子捕捉療法といった高度な放射線治療についても、国レベルでの集約化(実施可能な施設を国レベルで数か所に指定するなど)を行う必要がある」(大西洋構成員:山梨大学医学部放射線医学講座教授)などの意見も出ており、どの項目を「国レベル」「都道府県レベル」に集約するかなどの具体論は、今後の各論論議で詰められます。

都道府県拠点病院で「望ましい要件」の必須化を進め、高度型拠点病院は廃止へ

また(4)では、都道府県拠点病院について「他の拠点病院の模範」となることを求め、具体的に▼協議会における調整やとりまとめの機能を求める(前述)▼診療機能の面では、「他の拠点病院と異なる機能を有している」というよりも、「将来的にすべての拠点病院で必須とすることが望ましいが、すぐには整備し難い要件をモデル的に必須要件化する」など、拠点病院の将来像を示し、模範となる役割を求める—考えが厚労省から示されました。



さらに(5)では「高度型拠点病院の発展的解消」方針が打ち出されました。

2018年の指定要件見直しにおいて、地域がん診療連携拠点病院を▼地域でナンバー1の実績を持ち、望ましい要件を複数クリアする「高度型」▼一般型▼要件の一部を満たしてない「特例型」—に3区分することになり、すでに数多くの拠点病院が「高度型」として指定されています(関連記事はこちら)。しかし、「地方の高度型病院よりも都市部の一般型病院のほうが機能や実績が高いのではないか」「高度型の間にも格差があるのではないか」との指摘があります。また厚労省の分析によれば「診療実績数(症例数)を見ると、高度型よりも一般型上位の方が高い」ことも分かっています。

高度型と他類型での症例数比較(がん診療連携拠点病院指定要件WG3 220530)



この点、高度型創設には「望ましい要件の普及」「患者が施設選択をする際の目安」という目的がありますが、厚労省では次のように「高度型とは別の仕組みでこれらの目的を達成できるのではないか」と判断。
▽「望ましい要件」の再整理(後述)をし、例えば都道府県拠点病院には「望ましいではなく必須要件」として求め、将来的には全拠点病院への必須化を進める(望ましい要件の普及を進める)
▽協議会で「望ましい要件の充足率」などを整理して公表することで、「望ましい要件を充足することへのインセンティブ」を付与する
▽協議会で、地域の拠点病院等の役割分担を議論・整理し、その結果を共有するとともに、情報公開する

新たな仕組みへの移行に伴い「高度型」類型を廃止するものですが、この見直し方向に反対意見・異論は出ていません。2023年度からは「一般型の拠点病院」と「特例型の拠点病院」の2類型に整理しなおされることになりそうです。



(6)の特定領域拠点病院は、拠点病院の中でも「特定のがんについて集学的治療等を提供する体制を有する」「当該がんについて当該都道府県内で最も多くの患者を診療している」などの要件をクリアするところが該当しますが、これまでに1病院(社会医療法人博愛会相良病院・鹿児島県)のみの指定にとどまっています。

厚労省は、例えば「希少がん等の特定のがん種について、症例を集約的に診療している医療機関を指定する」などの見直しを検討する考えを示し、まず「調査・研究を進めてはどうか」と提案しています。

この点、「●●がん(希少がん)に強い特定領域拠点病院」「AYA世代がんに強い特定領域拠点病院」などを求める声も出ていますが、「希少がん専門家の間でも『この疾患はこの病院』と決めつけることは難しい。窓口を設けて、そこから適切な病院(●●がんに強い病院)へと専門家が振り分ける仕組みを暫定的に地域で設けることが望ましい」(増田構成員)、「AYA世代がんについても、都道府県拠点病院が地域拠点病院を支援する形としたほうがよいのではないか」(鈴木直構成員:聖マリアンナ医科大学産婦人科学教授)、「一部の希少がんでは、拠点病院に指定されていない病院が非常に強い(熱心な医師が所属しているなど)ところがある。拠点病院の要件は満たさないが、特定の領域でとても高度・高価値な医療を行っている病院を評価する仕組みもあったほうがよい」(東尚弘構成員:国立がん研究センターがん対策研究所がん登録センターセンター長)など、多様な視点の意見が出ています。各論での具体的な詰めに注目が集まります。留意すべきは「患者が、どの病院に行けばよいのか迷わない」体制の構築であると藤座長は強調しています。

拠点病院は、他の病院と連携し「より幅広いがん種」への対応能力を確保せよ

他方(7)では、拠点病院が診療体制等を確保すべきがん種を、現在の「肺がん、胃がん、肝がん、大腸がん、乳がん」から、▼肺がん▼消化器がん(胃、大腸、膵臓、肝臓、胆嚢・胆管、食道)▼乳がん▼婦人科がん(子宮体部・頸部、卵巣)▼泌尿器がん(前立腺、腎・尿路)▼血液がん(悪性リンパ腫、白血病)—に拡大してはどうかとの考えが示されました。症例数の多い、いわば「メジャー」であるがんについて、すべての拠点病院で診療可能な体制を求めるものです。

ただし、これはすべてのがんについて「自院で診断から高度治療まで全て行う体制を敷く」ことまで求めるのではなく、「他院との連携も含めて診療できる体制」の整備を目指すものである点に留意が必要です。例えば「血液がん」患者が受診した際に、自院での対応が困難であれば「血液がん治療に強い病院」を紹介し、連携した診療を行うことが求められるものです。

この見直しにより、「拠点病院に行けば、多くのがんについて専門的治療を受けられる、あるいは専門的治療を受けられる病院を適切に紹介してもらえる」体制が日本全国で整うことになります。この点、小寺泰弘構成員(名古屋大学大学院医学系研究科消化器外科学教授)は「この仕組みが希少がん等でも整えば、がん診療の大きな問題(希少がん対策)が1つ解決する。まずはメジャーがんから進めることが重要だ」とコメントしています。



また(8)では、「小児がん患者が成人に移行する場合」「小児がん患者が成人に達した後に合併症(晩期合併症)が発生した場合」などに円滑な医療が受けられるような体制構築を目指すもので、▼医療機関間の連携(小児がん拠点病院-成人拠点病院間の連携など)、情報共有体制についての整備に加え、支援の内容ごとに対応状況と連携先についての情報公開や、相談窓口の設置を必須(拠点病院の要件化)とする▼協議会で「地域の連携体制」などを検討する—などの方針案が出されました。今後、小児がん拠点病院の指定要件見直し論議も踏まえて具体的に詰めていくことになります。



他方(9)は、今般の新型コロナウイルス感染症で「コロナ対応で手一杯となり、がん診療提供が困難になった」といった事態の発生が大きな問題となりました。このため病院レベルではもちろん、地域レベルで「感染症や自然災害などが生じた際に、がん診療を継続できる体制」(例えば感染症対応などをA病院で行い、がん診療はB病院に集約するなどの機能分化体制など)の整備を進めていく視点です。厚労省は「個別拠点病院においてBCP(事業継続計画)作成を望ましい要件化する」「都道府県や医療圏レベルでのがん診療BCP論議を望ましい要件化する」考えを示しました。この方向にも反対意見は出ていません。

拠点病院の機能向上目指し「専門資格保持者配置」「医療スタッフ配置要件」を見直し

一方(10)では、専門資格を持つ医療従事者の配置を促進するために、▼がん診療に従事している「広告可能な専門資格」(専門医資格など)を有している者について公表を求める▼国家資格が存在する職種以外は、指針上は現状どおり(「専門的な知識及び技能を有する者」の確保を求める)とする—ことが提案されています。



さらに(11)では、医療従事者の人員配置要件(例えば「専従の放射線治療に携わる専門的な知識及び技能を有する常勤の医師を1人以上配置する」など)について、次のような見直しをおこなってどうかとの提案が行われました。

▼現時点では、放射線医や病理医等は「適正配置によって対応が可能」と考えられ、これらの医師を「常勤」として配置することを求める

▼人材確保に苦慮している拠点病院もあるため、関連学会等における人材育成や適正配置の取り組みを注視しつつ、どのような対応が可能か引き続き検討する

▼「300人以下医療圏」(医師・歯科医師・薬剤師調査に基づく当該医療圏の医師数(病院の従事者)が概ね300人を下回る医療圏)では、「人員配置基準緩和の経過措置(今年(2022年)3月まで)」が十分とられており、「緩和の廃止」を検討する

▼ただし、地域における医療体制に大きな影響がある場合については「都道府県全体の医療体制の方針等を踏まえて必要最小限の緩和要件を設ける」ことも可能とする

地域によっては医療従事者確保が困難な拠点病院もあり、人員配置要件の厳格化(上記内容は厳格化と言える)は「拠点病院の指定取り消し」→「診療報酬や補助金のカット」→「さらなる人材不足、症例数減少」という負の連鎖にもつながる厳しい見直しと言えます。一方、「人員配置が不十分な場合には、質の高い医療提供が行えておらず、それを拠点病院として指定することは好ましくない」との見方もあります。両者のバランスをとりながら議論していくことが必要でしょう。

なお、増田しのぶ構成員(日本大学医学部病態病理学系腫瘍病理学分野教授)は「病理医廃止全体の0.5%しかおらず、『医師300人に1人以上、病理医を配置せよ』と同義の見直しは厳しい。医療圏の再編なども総合的な視点での見直しが必要ではないか」とコメントしています。今後の各論論議でも、難しい検討が行われることになるでしょう。



また、(12)では「望ましい要件」について「表現を統一し、都道府県拠点病院での必須化などを検討する」、(13)では「要件の一部を満たさない」場合の特例ルールを都道府県拠点などにも拡大する(要件を満たさない場合、まず「特例型」となり、さらに要件充足が適わわない場合に指定取り消し等となる、下図参照)、(14)では「診療情報公開の徹底を進める」、(15)では「新要件が設定された場合、病院側の準備期間として一定の経過措置を設ける」、(16)では「適切な医療圏設定を検討してもらう」という方向が概ね固められました。

要件を満たさなくなった場合の取り扱いを整理(1)(がん診療連携拠点病院指定要件WG4 220530)

要件を満たさなくなった場合の取り扱いを整理(2)(がん診療連携拠点病院指定要件WG5 220530)


このうち(14)の「情報公開」については、「単なる公開にとどまらず、それが患者にとって役立っているのかを検証することが必要ではないか」(東構成員、松本陽子構成員:愛媛がんサポートおれんじの会理事長)との声が出ています。要件化というよりも「どのような情報を、どのように公開すれば、患者・家族にとって有益なのか」という研究を進めることに期待が集まります。

がん診療連携拠点病院等における情報公開項目案(がん診療連携拠点病院指定要件WG6 220530)



ワーキングでは、さらに各論について詰めの議論を行い、7月(2022年7月)の指定要件(整備指針)見直しを目指します。


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