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一般的・拠点的「急性期機能病院」の診療報酬評価、救急受け入れ・全身麻酔手術・総合性の3軸中心に検討―入院・外来医療分科会（1）

2025.7.4.（金）

新たな地域医療構想における医療機関機能として「急性期拠点機能」や「高齢者救急・地域急性期機能」がある。これらはいずれも「地域における急性期入院医療」の機能と考えられる—。

こうした機能を持つ病院を診療報酬で評価するにあたっては、「救急搬送患者受け入れの実績はどの程度あるのか」・「全身麻酔手術の実施はどの程度か」・「総合性、つまりどれだけの傷病に対応しているか」という3項目を中心に基準値などを考えてはどうか—。

もっとも、人口20万人未満など小規模の2次医療圏では「件数」だけでなく「地域シェア率」を勘案したり、手術については「件数」だけでなく「内容（難易度）」なども勘案する必要があるのではないか—。

７月３日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こういった議論が行われました。同日には、ほかに「重症度、医療・看護必要度」「DPC制度改革」「救急医療」「高齢者の入院医療」などの議論も行われており、別稿で報じます。

7月3日に開催された「令和7年度第6回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

一般的急性期機能の診療報酬評価、救急受け入れ・全身麻酔手術の実績を要件化してはどうか
拠点的急性期機能の診療報酬評価、「深夜の救急受け入れ」や「手術の内容」も勘案

一般的急性期機能の診療報酬評価、救急受け入れ・全身麻酔手術の実績を要件化してはどうか

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬に向け、入院・外来医療分科会において入院医療・外来医療に関する「専門的な調査・分析」と「技術的な課題に関する検討」が精力的に進められています。
（これまでの議論に関する記事）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携

7月3日の会合では、▼急性期入院医療（医療機関機能）▼重症度、医療・看護必要度▼DPC▼救急医療▼高齢者の入院医療—といったテーマを議論しています。本稿では「急性期入院医療（医療機関機能）」に焦点を合わせます。

すでに入院・外来医療分科会では「急性期入院医療（医療機関機能）」に関する議論を始めており、新たな地域医療構想で打ち出された「急性期拠点病院機能の集約化」と診療報酬との整合性などに着目した議論が行われています。7月3日の会合でも、この点に着目した議論が深められました。

厚生労働省は、まず急性期病院について、大きく「拠点的な急性期機能」と「一般的な急性期機能」に分けられるのではないか、との考えを示しています。

新たな地域医療構想では、現行の地域医療構想における「病棟・病床の機能分化・連携の強化」（高度急性期、急性期、回復期、慢性期等）に加え、「病院の機能分化・連携の強化」を目指すこととされています。この病院の機能については、これまでに「各構想区域（主に2次医療圏）で▼高齢者救急・地域急性期機能▼在宅医療等連携機能▼急性期拠点機能▼専門等機能—を、より広域（主に3次医療圏や都道府県）で医育および広域診療機能を持つ病院を整備する」こととしてはどうか、という考え方が示されています（2025年7月3日時点では、新たな地域医療構想も含めた医療法改正案を国会で審議中）。

両者の考えをすり合わせると、例えば▼「拠点的な急性期機能」とは急性期拠点機能を▼「一般的な急性期機能」とは高齢者救急・地域急性期機能を—意味し、両者を評価する診療報酬（入院基本料や加算など）をそれぞれ探っていくのではないか、とも考えられるかもしれません。

あわせて厚労省は、「急性期機能を評価する指標」として（1）救急搬送受け入れ件数（2）全身麻酔手術件数（3）総合性—の3項目があるのではないか—との考えも示しました。既に体系化されている診療報酬の評価指標でもあり（例えば（1）や（2）は急性期充実体制加算、（3）は総合入院体制加算の評価指標となっている）、また、これまでも同じ切り口で議論されていることなどを踏まると、「急性期機能を評価する指標」として妥当と言えるでしょう。

今後、この3項目を中心に、診療報酬で評価をするにあたって「どの程度の実績などを求めるか」などを検討していくことになりそうです。

厚労省は「一般的急性期機能」と「拠点的急性期機能」のそれぞれで、「どの程度の実績基準とするか」という議論に資するよう、さまざまなデータを示しています。

まず「一般的急性期機能」については、（1）の「救急搬送受け入れ件数」と（2）の「全身麻酔手術件数」について次のようなデータが示されました

●救急搬送受け入れ件数
▽全国の病院（DPCデータと病床機能報告で救急搬送受け入れ件数を突合できる6051病院）のうち、年間の救急搬送受入件数が2000件以上の病院は約17%、その２倍の年間4000件以上の病院は約７％

全国の病院における救急搬送患者受け入れ件数の状況（入院・外来医療分科会（1）1　250703）

●全身麻酔手術実施件数
▽全国の病院（6051）のうち、年間の全身麻酔手術件数が500件以上の病院は約22.7%

全国の病院における全身麻酔手術件数の状況（入院・外来医療分科会（1）2　250703）

▽全身麻酔手術は相当程度実施しているが、「急性期充実体制加算の対象手術（悪性腫瘍手術、腹腔鏡下・胸腔鏡下手術、心臓カテーテル法手術、消化管内視鏡手術）をわずかしか行っていない」病院も多くある

全国の病院における全身麻酔手術件数の状況と、急性期充実体制加算の対象手術の実施状況との関係（入院・外来医療分科会（1）3　250703）

救急搬送件数2000件は総合入院体制加算2や急性期充実体制加算の施設基準と同じ数値、全身麻酔手術件数500件は両加算の施設基準よりもかなり低い数値です。こうした数値を1つのたたき台として、「一般的急性期機能を持つ病院」の診療報酬上の評価にあたって、「どの程度の救急搬送受け入れ、どの程度の全身麻酔手術の実績が必要か」を議論していくことになるでしょう。

ところで、上述のように、新地域医療構想では「各構想区域（主に2次医療圏）で▼高齢者救急・地域急性期機能▼在宅医療等連携機能▼急性期拠点機能▼専門等機能—を整備する」との考えが示されています。

この点、人口20万人未満の2次医療圏では、年間救急搬送受入件数2000件以上の病院は全体の「約10%」に限定されてしまいます。すると、制度設計如何によっては「高齢者救急・地域急性期機能のない小規模な2次医療圏」が多数出かねません。

人口20万人未満の2次医療圏に所在する病院における救急搬送患者受け入れ件数の状況（入院・外来医療分科会（1）4　250703）

このため、小規模な2次医療圏においては、例えば▼基準値を下げる▼地域における患者シェア率を勘案する—などの工夫を行うことなどが考えられるかしれません。厚労省は次のようなデータも示しています。

▽人口20万人未満の2次医療圏は161あり、このうち年間救急搬送受入件数2000件以上の病院がある医療圏は91（人口20万人未満医療圏の56.5％）、1500件以上の病院がある医療圏は113（同じく70.2％）、1200件以上の病院がある医療圏は127（同じく78.9％）
→基準値を下げていくと、「基準値をクリアできる病院のない2次医療圏」が減っていく

人口20万人未満の2次医療圏における救急送受け入れ件数の状況（入院・外来医療分科会（1）5　250703）

▽人口20万人未満の2次医療圏における「地域で最も多く救急搬送患者を受け入れる病院」では、人口が少ない地域ほど「地域シェア率」が高くなる

人口20万人未満の2次医療圏における救急搬送受け入れの地域シェア率の状況（入院・外来医療分科会（1）6　250703）

もっとも、入院・外来医療分科会の下部組織である「診療情報・指標等作業グループ」では「集約化すべき部分もあり、『小さな医療圏は基準が甘くてよい』との考え方にならないよう、注意して指標を検討する必要がある」との指摘も出ています。

また、「救急搬送患者受け入れ」と一口に言っても「夜間・深夜の救急受け入れ」状況には病院によって大きなバラつきがある（「救急搬送受け入れ数そのものは多くないが深夜の救急を積極的に受けている」病院もあれば、「救急搬送受け入れ件数は多いが、深夜の救急受け入れには消極的である」病院もある）ことも明らかとなりました。

急性期一般1病院における「深夜」の救急搬送受け入れ割合の状況（入院・外来医療分科会（1）7　250703）

こうしたデータを踏まえると、そう簡単に「一般的急性期機能では、救急搬送受け入れ●件以上、全身麻酔手術●件以上」等の基準を決めることはできないと分かります。さらに議論を続ける必要があるでしょう。

拠点的急性期機能の診療報酬評価、「深夜の救急受け入れ」や「手術の内容」も勘案

次に、「拠点的急性期機能」の体制・実績基準を考えてみましょう。

まず（1）の救急搬送受け入れ件数については、次のようなデータが示されました。

▽急性期一般入院料1届け出病院のうち「年間の救急搬送受け入れ患者が4000件以上の病院」では、多くが急性期充実体制加算や総合入院体制加算を取得している（4000件未満の病院では両加算を取得していないところも少なくない）

急性期一般1病院の救急搬送受け入れ件数の状況（入院・外来医療分科会（1）8　250703）

▽「救急搬送件数がそれほど多くないが、地域の救急搬送の半数以上をカバーする病院」がある
→こうした病院は「地域の拠点的急性期機能を担っている」可能性があるが、急性期充実体制加算・総合入院体制加算を取得していないケースが多い

人口20万人未満の2次医療圏における救急搬送受け入れ件数の状況（入院・外来医療分科会（1）9　250703）

「地域で拠点的な急性期機能」を果たすためには、「急性期一般1を取得し、急性期充実体制加算等で求められる水準の2倍以上の救急搬送患者を受け入れてほしい」と考えることができるかもしれません。もっとも小規模な医療圏では、上記と同様に「地域シェア率」なども考えていく必要がありそうです。

また（2）の全身麻酔手術については、全国の病院（6051病院）のうち、▼年間800件以上（総合入院体制加算3の施設基準）が17.5%▼年間1200件以上（同加算2の施設基準）が13.0％（788）▼年間2000件以上（同加算1、急性期充実体制加算の施設基準）が7.5%—となっていることが示されました（上記の一般的急性期機能における全身麻酔手術データ参照）。

ところで、「拠点的な急性期機能」を果たす病院には、「より難易度の高い手術」の実施が求められそうです。この点、手術件数が同程度の病院であっても、「手術あたりの外保連手術指数」（外科系学会社会保険委員会連合が「手術に係る人件費」を指数化したもの、一般に人手が多くかかる手術は「難易度が高い」と考えられる）には大きなバラつきがあることも分かりました。単純に「手術件数」だけを見るのではなく、「手術の内容」にも着目した基準を考える必要がありそうです。

手術件数と外保連手術指数との関係（入院・外来医療分科会（1）10　250703）

さらに、（3）の総合性については、DPCのカバー率指数を勘案した議論が有用と考えられます。カバー率指数は「当該病院で1か月当たり12症例以上算定している診断群分類数÷全診断群分類数」で計算され、言わば「どれだけ多くの診療領域をカバーしているか」「どれだけ多くの診療科を持ち、多くの傷病に対応しているか」を示す指標です。

厚労省は次のようなデータを示しました。

▽病院の規模が大きいほどカバー率指数が高くなる傾向があるが、規模が同じ病院同士でもカバー率指数にはバラつきがある

病院の規模とカバー率指数との関係1（入院・外来医療分科会（1）11　250703）

▽許可病床数600床以下のDPC病院について、同じ規模であっても総合入院体制加算、急性期充実体制加算を届け出る病院では、そうでない病院に比べてカバー率指数が高い傾向にある

病院の規模とカバー率指数との関係2（入院・外来医療分科会（1）12　250703）

こうしたデータを踏まえると、やはり拠点的急性期機能についても「救急搬送受け入れ●件以上、全身麻酔手術●件以上、カバー率指数●以上」といった基準を単純に決めることはできないことが分かります。こちらも議論をさらに続ける必要があります。

また、こども病院については次のような特性があることも明らかにされました。「こども病院では救急搬送や全身麻酔手術の件数がそれほど多くないのではないか、一般病院と同じ基準で急性期医療の実施度合いを評価することは好ましくないのではないか」との指摘も一部ありましたが、今回のデータを見ると「むしろ一般病院に比べて急性期医療の実施度合いが高い」状況が伺え、そうした心配は杞憂に終わるかもしれません。

▽こども病院では、救急搬送受け入れ件数の同じ一般病院と比較して「手術件数が多い」傾向にある

こども病院の救急搬送受け入れ・全身麻酔手術の状況（赤丸）（入院・外来医療分科会（1）13　250703）

▽救急搬送の地域シェア率が25％を超えるようなこども病院はない

こども病院の救急搬送受け入れ地域シェア率の状況（赤丸）（入院・外来医療分科会（1）14　250703）

▽多くの全身麻酔手術を実施するこども病院では、急性期充実体制加算の対象手術（上記参照）も相当程度実施している

こども病院における全身麻酔手術と急性期充実体制加算の対象の状況（赤丸）（入院・外来医療分科会（1）15　250703）

今後、こうしたデータも参考に「一般的急性期機能や拠点的急性期機能をどのような診療報酬で評価するか、その際、救急搬送受け入れ件数●件以上（ただし地域シェア率も勘案）、全身麻酔手術実施件数●件以上（ただし手術の内容も勘案）などの基準をどう設定するか」といった議論を深めていくことが考えられそうです。

ただし、地域によっては「1つの病院が複数の医療機関機能を持つ」こともあり、「診療報酬」と新たな地域医療構想の「医療機関機能」とをどう紐づけるのか、難しい論点も出てきそうです（例えば、「拠点的急性期機能を評価する加算」と「一般的急性期機能を評価する加算」の双方の届け出を認めるのか？「拠点的急性期機能を評価する加算」が「一般的急性期機能を評価する加算を包含する」形とするのか？など）。津留英智委員（全日本病院協会常任理事）もこの点を指摘しています。

このほか、▼手術の中には「待てる、緊急性がない」もの（予定手術等）も多く集約化を進めるべきであるが、救急については「アクセス」が非常に重要となるため、「救急搬送受け入れの件数」や「地域シェア率」などのほか、「アクセス時間」も考慮して基準値を検討していく必要があろう。併せて「24時間の救急対応」も高い評価を行うべき（林田賢史委員：東京大学大学院医学系研究科特任教授）▼人口20万人未満の2次医療圏では、例えば「急性期一般4－6を届け出る病院」が拠点的急性期機能を担うことなども必要であり、そうした場合にも「経営が維持できる」ような工夫（加算取得を認めるなど）をする必要がある（津留委員）▼急性期機能においては「24時間救急患者を受ける」ことが重要であり、それを可能とする体制（医師、看護師等の専門スタッフ配置）を十分に評価すべきではないか（秋山智弥委員：名古屋大学大学院医学系研究科招聘教員、日本看護協会会長）—などの意見も出ています。

「診療報酬」と、新たな地域医療構想の「医療機関機能」とをどう紐づけていくのか、さらに難しい議論が続けられます。