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「報告すべき医療事故かどうか」の判断支援、「医療事故における院内調査」支援などを強化—日本医療安全調査機構

2026.1.5.（月）

「報告すべき医療事故かどうか」の判断支援、「医療事故における院内調査」支援などを強化することで、医療事故調査制度がより的確に運用されること、さらなる医療安全が確保されることを目指す―。

日本医療安全調査機構（日本で唯一の医療事故調査センター）が12月23日に、こうした内容を盛り込んだ「医療安全の更なる向上を目指す検討会報告書」を公表しました（機構のサイトはこちら（報告書）とこちら（報告書概要）とこちら（参考資料））。

Gem Medで繰り返し報じているとおり、昨年度（2024年度）から2029年度を対象とする第8次医療計画では、医療施設（病院、クリニック、助産所）の安全対策をより強化するために「医療機関等管理者（院長）などに、医療安全調査機構などの行う研修事項を推進していく」ことになっています（関連記事はこちら）。

また、厚生労働省の「医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会」では、医療事故調査制度の見直しを含めた医療安全対策のさらなる強化を目指した意見が取りまとめられました（関連記事はこちら）。すべての医療機関で「安全対策」をさらに強化していくとともに、「報告すべき医療事故かどうか」を院内でどう判断したのかのプロセスや遺族への説明状況報告などを「記録・保存」することが義務付けられます。

医療事故調査制度の入り口となる「事故か否かの判断」支援を強化
とりわけ「医療事故調査の経験のない医療機関等」を対象とした院内調査支援を実施
センターによる再発防止策や警鐘レポートの医療現場での活用促進を目指す
医療事故調査制度の「国民への周知」を目指した取り組みも強化

医療事故調査制度の入り口となる「事故か否かの判断」支援を強化

2015年10月から【医療事故調査制度】が稼働しています。すべての医療機関等（病院、診療所、助産所）に対し、「院長などの管理者が予期しなかった、医療に起因（疑いを含む）する死亡・死産」のすべての事例をセンターに報告する義務を課すものです。センターでは、報告内容をもとに事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築。それを医療現場に広く共有することで医療安全の確保・向上を狙う仕組みです。

医療事故調査制度は、次のような流れで進められています。
▽医療事故が発生した場合、医療機関等の管理者（院長など）は、速やかにセンターへ事故発生を報告する
↓
▽事故が発生した医療機関等が「自ら」事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する
↓
▽当該医療機関等は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する（調査結果報告書の提示までは義務付けられていない）
↓
▽センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを構築し、公表する

医療事故調査制度の概要

【警鐘レポート】
（1）ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷による死亡
（2）注射剤投与後のアナフィラキシーによる死亡
（3）「異所性妊娠」（子宮外妊娠）の見落としによる死亡
（4）気管切開術後「早期」のチューブ逸脱・迷入による死亡

さらにセンターは毎月、医療事故報告の状況も公表するなど、医療事故の再発防止に向けた積極的な取り組みを続けています。

しかし、厚生労働省の「医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会」（以下、厚労省検討会）では、▼「センターへ報告すべき医療事故」に該当するかどうかの判断が医療機関等によって大きくバラついている▼医療事故判断に携わる者（院長等）の制度に対する理解が必ずしも十分ではない―などの問題点が指摘されています。

検討会では問題点の解決に向けた制度的な対応方針を固めていますが、センター自らもこうした問題の改善に向けた議論（医療安全の更なる向上を目指す検討会、以下、センター検討会）を続けており、12月23日に報告書を取りまとめました。

センター検討会では、まず次のような「課題」が現在の医療事故調査制度にあることを確認しています。
（1）医療事故の判断や医療事故調査等に関する支援
（2）医療事故の再発防止策の提言と普及啓発
（3）センター調査の実施
（4）医療事故調査に係る研修
（5）その他、医療安全の確保を図るために必要な業務

このうち（1）の「医療事故の判断や医療事故調査等に関する支援」に関しては、より具体的な課題を整理するとともに、センターとしてどう「対応」するかを明確にしています。

まずは、死亡・死産事例について「報告すべき医療事故」に該当するかどうかの判断をより的確なものにしていくための支援策が打ち出されています。医療機関等が「報告すべき医療事故には該当しない」と決定してしまえば、そこから先（調査、再発防止策など）につながっていかないため、この点は極めて重要です。

【医療事故の判断】
（課題等）
▽医療機関等の管理者（院長など）が「医療事故であるか否か」（つまり、死亡・死産が「予期」したものかどうか、「医療に起因（疑いを含む）」するものかどうか）の判断に迷う事例が一定数あることが示唆されており、「管理者の医療事故判断への支援」をより充実させる必要がある
↓
（対応方向）
▼「センター合議」（医療機関から要望があった場合、センターでは医師・看護師等からなる複数の専門家による合議によって、相談事例が医療事故に該当するか否かの判断について助言を行う仕組み）の議論を整理し、医療機関の管理者が医療事故を判断する際の参考となるような情報提供を行う
▼医療機関の管理者等が本制度に関する理解を随時深めることができるよう情報提供を行い、管理者等を対象とした研修の周知方法等を工夫し参加を促進する

【伝達やセンター合議の質】
（課題等）
▽「伝達」（遺族等から要望があった全事例について、「遺族等からの相談内容」等をセンターから医療機関の管理者に伝達している）事例について、「医療機関が遺族等へ説明した内容」等を情報収集することで、その結果に至った経過や背景の把握が可能となり、センターが行う相談対応や研修等の質向上につながると考えられる
▽センター合議で「医療事故の報告を推奨する」と助言したものの、医療機関等から報告がなされていない事例について、「医療機関内で報告しないという判断に至った理由」を情報収集し、「センター合議」に関わる医師・看護師等にフィードバックすることなどによって、センター合議の更なる質向上につながると期待される
↓
（対応方向）
▼「伝達」「センター合議」の対象となった事例において、「遺族等への説明の状況」や「医療事故の判断」等について任意の情報収集を行うことで実態の把握に努め、医療機関への支援や研修の質向上につなげる

厚労省検討会でも、「センターに蓄積された『センター合議』の事例を検証し、一般化・普遍化した情報を医療機関等に提供する」方向が示されており、国とセンターが一体となって「報告すべき医療事故か否か」の判断に資する情報提供が促進されていきます。

とりわけ「医療事故調査の経験のない医療機関等」を対象とした院内調査支援を実施

次に、「院内調査」をより適切に進めるための支援策です。

医療事故調査制度は「再発防止策を構築し、医療現場に周知する」ことを目的とした仕組みで、決して「犯人捜し」や「特定個人の責任追及」などをするものではありません。

このため、事故が生じた医療機関等が自ら事故の内容や背景を調査する【院内調査】が重視されています（公的機関などが強制的に捜査などをするわけではない）。自ら調査を行う中で「自院の体制・手続き・ルールなどに問題がなかったか」を検証し、その過程で医療機関自らが「自院の課題」を発見し、自ら「再発防止策構築」に繋げることが重要と考えられているのです。

【院内調査の進め方】
（課題）
▽院内調査の実施にあたっては「一定の知識や技能」が求められることから、院内調査の進め方に関する支援を充実させることが重要である
↓
（対応方向）
▼センターが行う各種研修の実施にあたり、「医療事故を疑う事例発生時の初期対応、院内調査の手法、遺族等への説明方法」等を含め、研修内容をより実践的なものとなるよう
更なる充実を図る
▼特に、「医療事故調査の経験のない医療機関等」を対象として、院内調査が更に充実するように支援を行う取り組みを企画、実施する

【院内調査報告書作成】
（課題）
▽院内調査結果報告までに長期間要している事例が散見され、その要因として「報告書の作成が困難」であることが挙げられている
↓
（対応方向）
▼センターが示している院内調査報告書の参考様式（センターサイトはこちら）を、医療事故調査の手法に関する各種資料や、センターに集積された知見等を踏まえ「医療機関の参考により資する内容」に改訂する

厚労省検討会では、▼院内調査の質確保のために、支援団体等（医師会、病院団体、大学病院など）が示す「院内調査にかかる指針」や研修等のさらなる充実を図り、院内調査の担当者に研修受講や指針等の活用を推奨する▼センターで一定の整理を行い、第三者を含めて議論した上で、将来的に「センター調査マニュアルの提示（公表）」を目指すとともに、参考例として「複数の架空事例報告書の作成・提示」を行う▼センターの活動内容を、医療界を含め国民の理解が広く得られるような形で情報発信を進めていく―方向が示されています。ここでも、国とセンターが歩調を合わせて「より的確な院内調査」の実施に向けた取り組みを進めていきます。

さらに、死因を明らかにするために「病理解剖についての遺族の理解」を促進することが極めて重要であるため、センターでは▼医療事故調査における死因や臨床経過に関する検証および再発防止策の検討にあたって病理解剖が有効であることを分析・発信する▼関係学会や遺族団体と協力し、病理解剖の意義や重要性について医療従事者・国民へ啓発する活動に取り組む―方針も明確にしています。

センターによる再発防止策や警鐘レポートの医療現場での活用促進を目指す

また、上述のように医療事故調査制度の重要な目的の1つに「医療事故の再発防止」があります。このため（2）の「医療事故の再発防止策の提言と普及啓発」については、次のように課題と対応方向を整理しています。

【院内調査報告書の分析】
（課題）
▽再発防止のテーマの抽出およびその優先順位の決定に関して、関連する領域の専門家が確認することで、科学的妥当性が向上すると考えられるが、現時点では「各領域の専門家が分析したもの」は、院内調査報告書全体の約1割にとどまっている
↓
（対応方向）
▼すべての院内調査報告書を対象として、専門家の協力を得て傾向や特徴を把握し、類似事例を比較して、分析課題を多角的に抽出する体制を構築する

【提言や警鐘レポートの質】
（課題）
▽センターの「提言」等が医療現場の安全性向上や学会による活用、医療機器の開発・改善につながっているかどうかを把握し、「提言」等の更なる質向上につなげていくことが重要である
↓
（対応方向）
▼「提言」の活用状況に関する調査は現状の把握と改善策を検討するため、継続して実施する
▼その結果を分析し、提言内容の質向上につなげるとともに、医療機関における提言内容の実践につながる支援策を検討する

【提言および警鐘レポートの普及啓発】
（課題）
▽「提言」公表後にも同様の事故が繰り返されることは深刻な問題であり、必要に応じて「提言」の再周知を行うことが重要である
↓
（対応方向）
▼医療機関が「提言」等を活用して医療事故防止の取り組みを行った事例（いわば好事例）をセンターに情報提供できる仕組みを構築し、他の医療機関が医療事故防止の参考とすることができる体制を整備する

上記のように、センターでは2025年までに「21本の再発防止策」と「4本の警鐘レポート」を公表しています。これらをより有効に活用するための方策に期待が集まると同時に、医療現場においてもこうした情報を、より貪欲に収集・把握することが求められます。

医療事故調査制度の「国民への周知」を目指した取り組みも強化

ほか、次のような改善策等も提示されています。

（3）センター調査の実施
【センター調査の質および調査期間】
（課題）
▽報告書には事実経過やその検証が丁寧に記載され、医療機関および遺族の評価も概ね良好である
▽2020年以降にセンター調査が申請された事例において、申請から報告書の交付までの期間は平均826日である（2024年12月時点）
↓
（対応方向）
▼センター調査の期間短縮に向けて、業務の見直しを進める

【センター調査の再発防止への活用】
（課題）
▽個人が特定されない形で、再発防止のための知見が当該医療機関以外の医療機関や学会・企業等においても活用され得るような方策を検討することが重要である
↓
（対応方向）
▼センター調査から得られた再発防止のための知見が、学会・企業等においても活用され得るような方策を検討する。

【センター調査の透明性】
（課題）
▽センター調査・報告書作成マニュアルは、センターが多くの調査の実績を通じて培った情報整理の考え方や報告書の記載方法等が記載されているが、現在公表されていない
↓
（対応方向）
▼センター調査・報告書作成マニュアルの提示については、厚生労働省の方針を踏まえ、必要な取り組みを進める

（4）医療事故調査に係る研修
【医療機関の職員向け研修】
（課題）
▽医療事故の判断を行う医療機関等の管理者や、医療事故の判断に携わる者を対象にした研修については、随時学習が可能な教材の配信等を含めて学習機会を担保するとともに、センターに集積した知見を活用し、より管理者等の判断に資する研修内容へと継続的に改善していく必要がある
↓
（対応方向）
▼医療事故の判断の支援につながる研修方法や内容について工夫するとともに、医療事故調査の経験・習熟度等を考慮した研修を企画し、実施する
▼センターが過去に研修等で使用した資料を活用し、医療機関の管理者・実務者や支援団体がホームページ等で適宜学習や研修資料として活用できる教材を提供する

（5）その他、医療安全の確保を図るために必要な業務
【制度の周知方法・周知内容】
（課題）
▽医療事故調査制度について「国民への周知が進んでいる」とは言い難く、更なる制度周知が必要である
↓
（対応方向）
▼国民が、それぞれの置かれた状況に応じて必要な情報を得ることができるように、周知方法の検討や周知すべき内容の整理を行う
▼医療に関する苦情・心配や相談への対応、医療機関、患者・住民に対し医療安全に関する助言・情報提供等を行う「医療安全支援センター」等と連携し、医療事故調査制度を周知することを検討する

これらも厚労省検討会の考え方と同じ内容と言えます。

国とセンターが歩調を合わせ、医療事故調査制度をより優れた仕組みに改善し、結果「医療事故の再発防止」「すべての医療機関の医療安全の水準向上」につながることが期待されます。