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人口100万人あたり医療事故報告件数の最多は2023年も宮崎県、手術・分娩に起因する医療事故が依然多い!―日本医療安全調査機構

2024.3.19.(火)

医療事調査告制度が2015年10月にスタートしてから2023年末までに2909件の医療事故が報告され、うち87.3%で院内調査が完了している—。

都道府県別に「人口100万人当たり事故報告数」を見ると、2023年も宮崎県が最多となった。依然として大きな地域差があるが、「事故報告数が多い=医療安全に問題がある」わけでない点に留意が必要である―。

日本で唯一の医療事故調査・支援センターに指定されている日本医療安全調査機構が3月18日に公表した昨年(2023年)の「医療事故調査・支援センター 年報〈事業報告〉」から、こうした状況が明らかになりました(機構のサイトはこちら(概要)こちら(年報)こちら(数値編))(2022年年報の記事はこちら、2021年年報の記事はこちら、2020年年報の記事はこちら、2019年年報の記事はこちら、2018年年報の記事はこちら、2017年年報の記事はこちら、2016年年報の記事はこちら)。

依然として「大規模病院ほど1床当たり事故件数が多い」状況続く

2015年10月から、医療機関の管理者(院長など)に対して「予期しなかった『医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産』」のすべてをセンターに報告することが義務付けられています【医療事故調査制度】。この制度は「医療事故の再発防止」を目的としたもので、事故事例を集積・分析する中で「具体的な再発防止策などを構築」していくことがセンターに課せられた重要な役割の1つとなっています。

センターは、これまでに次の19本の再発防止策を公表しています。
(1)中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―
(2)急性肺血栓塞栓症に係る死亡の分析
(3)注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
(4)気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
(5)腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
(6)栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
(7)一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析
(8)救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
(9)入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析(関連記事はこちら
(10)大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
(11)肝生検に係る死亡事例の分析
(12)胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
(13)胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析
(14)カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
(15)薬剤誤投与に係る死亡事例の分析
(16)頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析
(17)中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析—第2報(改訂版)—
(18)股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析—
(19)肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析—



また医療事故報告の状況も毎月、迅速に公表しており。今般、「昨年(2023年)1年間の状況」が年報としてまとめられました。

まず、報告された医療事故の件数を見ると、2023年の1年間で361件、1か月平均で30件強となりました。新型コロナウイルス感染症流行前の水準に戻りつつあります。

事故報告件数の推移(医療事故調査制度2023年報1 240318)



また病床規模別に「1床当たりの報告件数」を見ると、「大規模病院で比較的死亡事故が多い」状況を改めて確認できます。この点、「大規模病院では重症患者を多く受け入れているからではないか」とも思えますが、報告すべき医療事故は「予期しなかった死亡事例」であるため、「大規模病院で重症患者を多く受け入れている」ことは、大きな理由とは考えにくく、詳細な分析が待たれます。

病床規模別、1床当たり事故報告件数(医療事故調査制度2023年報2 240318)

人口100万人当たりの医療事故、2023年も宮崎県が最多

制度発足(2015年10月)から2023年末までに報告された事故は合計2909件あります。これを都道府県別に「人口100万人当たり医療事故報告件数」として見ると、全国平均では年間2.8件(前年から増減なし)となっています。しかし▼宮崎県:5.2件(前年から0.1件減)▼三重県:4.9件(同0.2件減)▼大分県:4.9件(同0.4件増)▼京都府:4.8件(同0.1件増)—などで多くなっており、「地域差」のあることが伺えます。

逆に、▼福井県:1.0件(前年から0.1件減)▼山梨県:1.5件(同0.1件増)▼埼玉県:1.6件(同増減なし)▼和歌山県:1.7件(同0.2件増)▼鹿児島県:1.9件(同0.2件増)―などで報告件数が少ない状況です。

都道府県別の人口100万人当たり事故報告件数(医療事故調査制度2023年報3 240318)



ただし、留意しなければならないのは、「事故報告件数が多い=医療安全に問題がある」「事故報告件数が少ない=医療安全が優れている」と一概に言うことはできないという点です。

医療分野に限らず、事故やヒヤリ・ハット事例(事故には至らなかったがヒヤリとした、ハッとした事例)全般について「正しく報告しない」「隠蔽してしまう」ことが多々あります。したがって、「事故を正しく報告している医療機関が多い地域では報告数が多く、少ない医療機関・地域では適切な報告を行っていない」という可能性も否定できないのです。地域間格差の要因を詳しく分析し、対策を立てることが極めて重要です。

医療事故の起因となった医療内容、依然「分娩を含む手術」が大きなシェア

事故の起因となった医療内容を見ると、▼分娩を含む手術:149件(全体の46.7%、前年に比べて0.3ポイントのシェア縮小)▼処置:36件(同11.3、同2.0ポイントのシェア拡大)▼輸血を含む投薬・注射:25件(同7.8%、同1.8ポイントのシェア拡大)▼徴候・症状の診察:20件(同6.3%、同2.0ポイントのシェア縮小)―などが多くなっています。診療全般での「事故防止」への取り組みが重要なことは述べるまでもありませんが、中でも、これらの場面で「事故が発生しやすい」点には最大限の留意が必要でしょう。

事故が起因した診療内容(医療事故調査制度2023年報4 240318)



また、病床規模別に「事故の起因となった医療内容」を見ると、有床診療所では手術に起因する事故(帝王切開を含む分娩に起因するものがほとんど)が73.7%(前年に比べて1.9ポイント増加)と飛びぬけて高いことが再確認できます。

事故が貴院した診療内容の病床規模別分析(医療事故調査制度2023年報5 240318)



事故が生じた手術(分娩含む)の内訳としては、▼その他の内視鏡手術:26件(手術の17.4%、前年に比べて手術に占めるシェアが8.9ポイント拡大)▼▼筋骨格系手術(四肢体幹):24件(同16.1%、同6.2ポイントのシェア拡大)▼経皮的血管内手術:23件(同15.4%、同0.2ポイント縮小)▼開腹手術:15件(手術の10.1%、同5.5ポイント縮小)―などが多くなっています。前年と比べ「事故の多く生じている手術」の状況が大きく変化していますが、今後の状況を見守る必要がありそうです。

事故が生じた手術の内訳(医療事故調査制度2023年報6 240318)

事故発生報告から院内調査結果報告までの期間、2023年は平均458.5日に短縮

次に「事故発生(患者死亡)から院内調査結果報告までの平均期間」を見ると、2023年は458.5日で、前年から6.0日短縮しています。この期間を「事故発生から発生報告まで」と「発生報告から院内調査結果報告まで」とに分けて見てみると、前者は85.6日(前年に比べて3.1日・3.5%短縮)、後者は372.9日(同0.1日・0.0%延伸)となりました。

「院内調査期間の延伸・短縮に関する分析」を十分に行う必要があるでしょう。

死亡から調査・結果報告までの時間(医療事故調査制度2023年報7 240318)

院内調査スピードはアップ、外部委員も院内調査へ積極参加

医療事故調査制度では「まず、事故を報告した医療機関で行う」ことが求められます。調査の中で「院内の体制やルール、遵守状況などに問題がある」ことなどに自ら気づくことで、効果的な再発防止策(普遍的な再発防止策ではない)につながると考えられているためです。

2023年に完了した院内調査は319件で、制度発足からの累計では2541件となりました。

コロナ禍前の2016年-2019年には平均で「年間316.25件」院内調査が完了していましたが、これらと比べてコロナ禍の2020年には「12.2%増」、21年には「1.7%減」、22年には「10.2%減」となりました。2023年には、コロナ禍前の水準に戻りつつあります。

2023年までに報告された2909件の医療事故のうち87.3%で院内調査が完了しています。前年から0.1ポイント上昇しており、「院内調査スピードが上がっている」と伺えます。

院内調査結果報告の状況(医療事故調査制度2023年報8 240318)



また、調査において「解剖」や「Ai(Autopsy imaging:死亡時画像診断)」を行っているケースは、2023年には医療機関全体の53.3%となりました(前年から1.3ポイント減)。

解剖・Ai活用状況(医療事故調査制度2023年報9 240318)



さらに外部委員の院内調査への参加状況を見ると、2023年は85.4%の医療機関で参加があり、前年から4.7ポイント上昇しています。コロナ対策などで日程調整が困難な状況ですが、地域の病院会や医師会、大学病院などの外部委員が「事故原因の究明」に積極的に協力していただくことに期待が集まります。

院内調査への外部委員参加状況(医療事故調査制度2023年報10 240318)

センターへの調査依頼、2023年は遺族から21件、医療機関から7件

医療事故調査制度のベースは、前述のとおり「事故が発生した医療機関での院内調査」となりますが、遺族や医療機関からセンターに調査を依頼することも可能です。遺族が院内調査の結果等に納得できない場合や、小規模な医療機関で十分な調査体制を整えられないようなケースが考えられます。ここでは「院内調査が迅速かつ適切に行われているか」という視点で調査が行われます(ゼロから事故の原因などを調査するわけではない)。

センターへの調査依頼件数は2023年には30件あり、前年から1件増加しました。内訳は、遺族から21件(依頼全体の70.0%、前年より9.3ポイントのシェア縮小)、医療機関から9件(同30.0%、同9.3ポイントのシェア拡大)となっています。従前と同様に「遺族からの調査依頼」が多い点に変化はありませんが、医療機関からの調査依頼が増えている背景などを今後見ていく必要がありそうです。

センターへの調査依頼の状況(医療事故調査制度2023年報11 240318)

センターへの相談件数、2023年はコロナ禍前よりも高い水準に増加

医療事故調査制度の報告対象は「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」のうち「管理者が予期しなかったもの」とされていますが、現場では判断に迷うケースも少なくないでしょう。

このためセンターには数多くの相談が寄せられます。2023年の1年間に寄せられた相談件数は2076件。コロナ禍前の2016年-2019年には平均で「年間1926.75件」でしたが、これらと比べてコロナ禍の2020年には「16.4%減」、21年には「12.5%減」、22年には「16.3%減」となりました。相談に関してはコロナ禍前の水準を超えています。

相談件数の推移(医療事故調査制度2023年報12 240318)



相談の内訳(相談者不明を除く)をみると、2023年には医療機関からが42.7%(前年から4.8ポイント減)、遺族からが51.3%(同1.2ポイント減)となりました。遺族などからの相談は「報告対象の判断」が圧倒的ですが、制度発足前の死亡事故(報告対象ではない)も半数超あり、制度への正しい理解が求められます。

遺族からの相談内容(医療事故調査制度2023年報13 240318)



なお、「医療機関管理者が研修に適切に参加しておらず、正しい事故報告が必ずしも十分になされていない可能性がある」(900床以上の大規模病院にもかかわらず、過去7件に1度も事故報告をしていないところもある、関連記事はこちら)ために、遺族サイドが不安を持ち、相談を数多くしているという指摘もある点に留意が必要です。

2024-29年度を対象とする次期医療計画(第8次医療計画)では「医療施設(病院、クリニック、除算所)における医療安全対策をより強化するために、医療機関等管理者(院長)などに、医療安全調査機構などの行う研修事項を推進していく」方針が固められており(関連記事はこちら)、すべての医療機関で「安全対策」を強化することが強く求められています。



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2020年2月の医療事故は37件、消化器科で7件、内科・循環器内科で各5件など―日本医療安全調査機構
2020年1月の医療事故は35件、外科と内科で各7件など―日本医療安全調査機構
2019年12月に医療事故が35件、整形外科と消化器科で各5件など―日本医療安全調査機構
2019年11月に医療事故が37件、外科で8件、内科・整形外科で6件など―日本医療安全調査機構
2019年10月に医療事故が35件報告され、累計1535件に―日本医療安全調査機構
2019年8月末までに1472件の医療事故が生じ77%で院内調査完了、医療機関の調査スピードアップ―日本医療安全調査機構
2019年7月末までに1452件の医療事故、うち75.9%の事例では院内調査完了―日本医療安全調査機構
2019年6月末までに1420件の医療事故、院内調査スピードがさらに加速し75.4%で調査完了―日本医療安全調査機構
2019年5月末までに1380件の医療事故、院内調査スピードが加速し74.9%で調査終了―日本医療安全調査機構
2019年4月末までに1342件の医療事故、院内調査スピードは再び増し74.8%で調査完了―日本医療安全調査機構
2019年3月末までに1308件の医療事故、制度が国民に浸透する中で「正しい理解」に期待―日本医療安全調査機構
2019年2月末までに1284件の医療事故、院内調査完了は73.9%で変わらず―日本医療安全調査機構
2019年1月末までに1260件の医療事故、73.9%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
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2018年末までに1234件の医療事故、73.6%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2018年11月までに1200件の医療事故、72.8%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2018年10月までに1169件の医療事故、国民の制度理解が依然「最重要課題」―日本医療安全調査機構
2018年9月までに1129件の医療事故、国民の制度理解は依然進まず―日本医療安全調査機構
2018年8月までに1102件の医療事故報告、国民の制度理解が今後の課題―日本医療安全調査機構
2018年7月までに1061件の医療事故報告、うち71.2%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
医療事故調査、制度発足から1000件を超える報告、7割超で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年5月までに997件の医療事故、うち69.9%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年4月までに965件の医療事故、うち68.5%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年3月までに945件の医療事故が報告され、67%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2018年2月までに912件の医療事故報告、3分の2で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2018年1月までに888件の医療事故が報告され、65%超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年末までに857件の医療事故が報告され、63.8%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年9月までに751件の医療事故が報告、院内調査は63.4%で完了―日本医療安全調査機構
2017年8月までに716件の医療事故報告、院内調査のスピードは頭打ちか―日本医療安全調査機構
2017年7月までに674件の医療事故が報告され、63.5%で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2017年6月までに652件の医療事故が報告され、6割超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年5月までに624件の医療事故が報告され、6割超で院内調査完了―日本医療安全調査機構
2017年4月までに601件の医療事故が報告、約6割で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2017年2月までに546件の医療事故が報告、過半数では院内調査が完了済―日本医療安全調査機構
2017年1月までに517件の医療事故が報告、半数で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年12月までに487件の医療事故が報告され、46%超で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年11月に報告された医療事故は30件、全体の45%で院内調査が完了―日本医療安全調査機構
2016年10月に報告された医療事故は35件、制度開始からの累計で423件―日本医療安全調査機構
2016年8月に報告された医療事故は39件、制度開始からの累計で356件―日本医療安全調査機構
2016年7月に報告された医療事故は32件、制度開始からの累計で317件―日本医療安全調査機構
2016年6月に報告された医療事故は34件、制度開始からの累計では285件―日本医療安全調査機構
制度開始から半年で医療事故188件、4分の1で院内調査完了―日本医療安全調査機構



医療事故に該当するかどうかの判断基準統一に向け、都道府県と中央に協議会を設置―厚労省
医療事故調査制度、早ければ6月にも省令改正など行い、運用を改善―社保審・医療部会

医療事故調査制度の詳細固まる、遺族の希望を踏まえた事故原因の説明を―厚労省



中心静脈穿刺は致死的合併症の生じ得る危険手技との認識を—医療安全調査機構の提言(1)
急性肺血栓塞栓症、臨床症状に注意し早期診断・早期治療で死亡の防止—医療安全調査機構の提言(2)
過去に安全に使用できた薬剤でもアナフィラキシーショックが発症する—医療安全調査機構の提言(3)
気管切開術後早期は気管切開チューブの逸脱・迷入が生じやすく、正しい再挿入は困難—医療安全調査機構の提言(4)
胆嚢摘出術、画像診断・他診療科医師と協議で「腹腔鏡手術の適応か」慎重に判断せよ—医療安全調査機構の提言(5)
胃管挿入時の位置確認、「気泡音の聴取」では不確実—医療安全調査機構の提言(6)
NPPV/TPPVの停止は、自発呼吸患者でも致命的状況に陥ると十分に認識せよ―医療安全調査機構の提言(7)
救急医療での画像診断、「確定診断」でなく「killer diseaseの鑑別診断」を念頭に―医療安全調査機構の提言(8)
転倒・転落により頭蓋内出血等が原因の死亡事例が頻発、多職種連携で防止策などの構築・実施を―医療安全調査機構の提言(9)
「医療事故再発防止に向けた提言」は医療者の裁量制限や新たな義務を課すものではない―医療安全調査機構
大腸内視鏡検査前の「腸管洗浄剤」使用による死亡事例が頻発、リスク認識し、慎重な適応検討を―医療安全調査機構の提言(10)
「肝生検に伴う出血」での死亡事例が頻発、「抗血栓薬内服」などのハイリスク患者では慎重な対応を―医療安全調査機構の提言(11)
胸腔穿刺で心臓等損傷する死亡事故、リスクを踏まえた実施、数時間後に致命的状態に陥る可能性踏まえた経過観察を―医療安全調査機構の提言(12)
抗血栓療法中・低栄養患者は胃瘻造設リスク高、術後出血や腹膜炎等の合併症に留意を―医療安全調査機構の提言(13)
カテーテルアブレーション治療、心タンポナーデなど重篤リスクにも留意した体制整備を―医療安全調査機構の提言(14)
死亡医療事故の2割弱は薬剤誤投与に起因、処方から投与まで各場面で正しい薬剤かチェックを―医療安全調査機構の提言(15)
患者の訴え・患部観察により「頸部手術後の気道閉塞」徴候把握し、迅速な対応を―医療安全調査機構の提言(16)
中心静脈カテーテルに関連する「事故防止」の提言を充実、医療機関管理者が組織的管理を行い事故防止目指せ—医療安全調査機構の提言(17)
股関節手術、血管損傷等による出血リスク高く、目視での出血確認困難な点踏まえ出血時対応等の事前準備を―医療安全調査機構の提言(18)

人口100万人あたり医療事故報告件数は三重・京都が最多、投薬・注射に起因する死亡事故急増―日本医療安全調査機構
人口100万人あたり医療事故報告件数、4年連続で宮崎県がトップ―日本医療安全調査機構
医療事故調査制度発足から丸5年、大規模病院ほど「病床当たり事故件数」多い―日本医療安全調査機構
人口100万人あたり医療事故報告件数、2017・18・19と宮崎県がトップ、地域差の分析待たれる―日本医療安全調査機構
医療事故調査制度スタートから丸4年、累計1500件の医療事故が報告される―日本医療安全調査機構
医療事故調査、事故全体の7割超で院内調査が完了しているが、調査期間は長期化傾向―日本医療安全調査機構