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抗血栓療法中・低栄養患者は胃瘻造設リスク高、術後出血や腹膜炎等の合併症に留意を―医療安全調査機構の提言（13）

2021.3.16.（火）

日本で唯一の医療事故調査・支援センター（以下、センター）である日本医療安全調査機構は3月15日に13回目の「医療事故の再発防止に向けた提言」として『胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析』を作成・公表しました（機構のサイトはこちら）。

カテーテル交換時の「誤留置」「胃穿孔」などにも留意を

2015年10月から、医療機関の管理者（院長など）に対して「予期しなかった『医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産』」のすべてをセンターに報告することが義務付けられています【医療事故調査制度】。この制度は「医療事故の再発防止」を目的としたもので、事故事例を集積・分析する中で「具体的な再発防止策などを構築」していくことがセンターに課せられた重要な役割の1つとなっています。

センターは、今般、「胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析」に係る死亡事例を分析し、13回目の医療事故再発防止策として提言を行いました。

胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例は、これまでに13例報告されています（増設7例、カテーテル交換6例）。死亡事例は「稀」であるものの、高齢化が進展する中では「安全対策が非常に重要」となってくるため、機構では原因等を詳しく分析。再発防止に向けて次の6項目の提言を行いました。

（1）▼抗血栓療法（抗凝固薬・抗血小板薬の使用）中の場合▼低栄養状態―などは、胃瘻造設術におけるリスクとなるため、依頼医師と造設医師が連携してリスクを共有する

（2）瘻孔に過度の張力がかかると後日のカテーテル逸脱につながるため、過度の張力がかかると判断された場合には代替方法を検討する。特に▼側彎▼四肢拘縮―のある患者では、造設位置が限局され、瘻孔への張力がより強くなる可能性がある

（3）抗血栓療法中の患者の出血は、短時間で致命的になる場合があるため、内視鏡抜去前に、ガーゼやストッパーで胃壁と腹壁の圧迫の調整を繰り返し、止血状況を確認する。出血が持続する場合は、内視鏡的止血術や「全層結紮」が有効である

（4）胃瘻カテーテル交換時には、抜去や再挿入手技で瘻孔が破綻する可能性がある。カテーテルの誤挿入を防ぐため、ガイドワイヤーなどで胃内と体外を交通させた状態にした挿入が望ましい。カテーテル交換後は、正しく胃内に留置されたことを▼着色水による注入液体回収確認法（スカイブルー法）▼X線造影検査―などで確認する

（5）初回注入以降に、▼発熱▼腹痛▼嘔吐▼顔面蒼白▼呼吸促迫▼苦痛様顔貌―などの症状を認めた場合は、まず「腹膜炎」を疑い対応する

（6）胃瘻を造設している患者の管理は「2か所以上の施設」が担当していることが多く、平常時から胃瘻情報共有ツール（胃瘻手帳など）を活用し、必要な情報を患者・家族を含め施設間で共有することが有用である

胃瘻を造設する患者の多くは自宅や介護施設で療養中であり、必然的に「かかりつけ医」から「胃瘻増設を行う医療機関」へ依頼が行われるケースが多くなります。このため（1）では、造設術を行う医師に対して、「患者のリスクに備えるために、依頼医師と共有した情報をもとにあらかじめ患者を診察する」など、患者の状態を把握しておくことを強く求めています。

なお、術後の合併症リスクを評価する指標としては、消化器がん患者に対する「予後栄養指数：PNI」が有用であることも付言されています。PNIは（血清アルブミン値×10）＋（総リンパ球数×0.005）で計算され、▼「45以上」であれば手術可能▼「40超45未満」であれｂ要注意▼「40以下」であれば切除・吻合禁忌―とされています。機構では「40以下であっても、胃瘻増設の禁忌を示すものではない」と付言したうえで、「PNI35以上の患者グループでは、35未満に比べて生存期間が長い」ことなどを紹介し、参考にすべき基準としています。

胃瘻造設後は胃が固定されるため、「元の位置に戻ろう」という力（張力）が瘻孔にかかります。この張力が強くなれば、「胃瘻造設後のカテーテル逸脱」につながってしまいます。

機構では、まず「造設位置に留意する」よう提言（内視鏡やCTを用い、造設後の状況を推測しながら位置を決める）。併せて、特に▼側彎▼四肢拘縮―のある患者では「造設位置が限定され、瘻孔に過度の張力がかかる可能性」があることを指摘し、その場合には「代替方法」を検討するよう求めています。

胃瘻造設後に多い合併症として「術後出血」があげられます。このうち、「腹腔内出血」や「胃内への出血」は発見が遅れやすく、「抗血栓療法中の患者」では短時間で致命的な状態に陥りかねません。

機構では、（3）のように▼術後出血を早期に発見する工夫を行う（経時的な血圧・脈拍測定、十分な観察、必要に応じた腹部CT検査など）▼出血を確認した場合には、速やかに適切な処置を行う（圧迫止血、出血が持続する場合の「全層結紮」（胃壁固定具を用いて出血部の胃粘膜から皮膚までを結紮する）―ことを強く求めています。

全層結紮による止血イメージ（医療安全調査機構提言（13）1　210315）

また（4）では、▼カテーテル抜去により「瘻孔の軸にずれや歪みが生じ、直線的ではなくなるケースがある」こと▼抜去時に損傷した部位にカテーテルを迷入してしまう可能性のあること▼カテーテル再挿入時に「瘻孔を穿破する」ケースのある―ことなどを確認。さらに「バルーン型カテーテル」よりも「バンパー型カテーテル」で瘻孔損傷を来しやすいなどの特性があることも紹介。

カテーテルと瘻孔の状態（医療安全調査機構提言（13）2　210315）

誤留置を防ぐため、▼瘻孔損傷を最小限に留めるために内部ストッパーの先端を伸展させるなどの抜去抵抗を抑えた器材を使用する▼ガイドワイヤーなどで体外と胃内を交通させる▼ガイドワイヤー使用で瘻孔の方向が確認しにくい場合には、シースを用いてカテーテル再挿入時の抵抗を可能な限り減弱させる―などの工夫を提言しています。

さらに、カテーテル交換後に正しい位置に留置されているか、▼内視鏡を用いた直接確認▼スカイブルー法やX線造影検査による間接確認―を行うことを求めています。仮に、カテーテルが腹腔内に逸脱し、その状態で栄養剤を注入すれば致命的となるため、徹底した確認が重要です。

なお、「胃瘻カテーテルが胃内に留置されている」ことを確認していても、「瘻孔近位の胃穿孔」を発見できない場合がある（この状態で栄養剤を注入すれば、当然、致命的な状態に陥る）。そこで「交換後はカテーテルの先端の位置確認ができたとしても、穿孔している可能性を想定して観察をする」ことも重要となります。

（5）も（4）に関連する提言と言ってよいでしょう。（4）の誤留置など、いくつかの要因が重なり、栄養剤などの注入によって腹膜炎を起こすケースも少なくありません（死亡13例中9例で発生）。

機構では、初回の栄養剤等注入後に▼発熱（いつもより体が熱い）▼腹痛（お腹を痛がる、お腹を触ると抵抗する仕草を見せる）▼嘔吐▼顔面蒼白（いつもより顔色が悪い、青白い）▼呼吸促迫▼苦痛様顔貌（苦痛に顔を歪める、苦悶の表情をする▼頻脈（いつもより脈が速い）―などの症状を認めた場合は、まず「腹膜炎」を疑い、適切に対応することを強く求めています（介護施設や自宅では、上記のカッコ内のサインを見逃さないように十分な観察を行う）。

（1）などで述べたように、胃瘻増設を行う患者の多くは自宅や介護施設で療養しており、「かかりつけ医」と「胃瘻増設を行う医療機関」など、2か所以上の施設が患者の管理を担当することになります。そこで、（6）のとおり、▼患者の基本情報（疾患や治療内容、とりわけ抗血栓薬などの服用の有無など）▼胃瘻造設に関わる情報（造設日、造設した医療機関名、カテーテルのサイズや種類、胃瘻カテーテル交換日、交換した医療機関名、次回交換予定日、注入の実施状況（栄養剤の種類、1日量、注入スケジュール、注入速度、注入時の腹部症状や逆流症状などの特記事項））―などを「胃瘻手帳」等で関係施設が共有することが、早期の異常発見や早期の対応などのために極めて重要となります。

このほか機構では、学会や企業等に対し、▼胃瘻カテーテル関連器材の改善（カテーテル交換時に瘻孔を損傷しないよう胃内ストッパー部が細くなるなどの安全なカテーテルキットの開発等）▼胃瘻造設・カテーテル交換に伴う医療安全情報の周知と教育▼抗凝固薬・抗血小板薬の使用基準作成と周知―を要請しています。