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2019年5月末までに1380件の医療事故、院内調査スピードが加速し74.9％で調査終了―日本医療安全調査機構

2019.6.11.（火）

医療・介護行政全般

　今年（2019年）5月に医療事故調査・支援センター（以下、センター）に報告された医療事故は38件。2015年10月の医療事故調査制度発足から累計1380件の医療事故が報告され、うち74.9％の1034件で院内調査が完了している。制度の課題としては「一般国民側の正しい理解」である―。

　日本で唯一のセンターである「日本医療安全調査機構」は6月7日に「医療事故調査制度の現況報告（5月）」を公表し、こうした状況を明らかにしました（機構のサイトはこちら）。

1 2019年5月の医療事故報告件数、整形外科・循環器内科で各5件
2 センターへの相談件数は累計7099件、国民の正しい理解が依然として課題
3 センターへの調査依頼は新たに3件、92件の依頼中20件でセンター調査完了

2019年5月の医療事故報告件数、整形外科・循環器内科で各5件

　2015年10月から、すべての医療機関等（病院、診療所、助産所）に、院長などの管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産」のすべてをセンターに報告する義務が課せられています【医療事故調査制度】。事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築し、医療現場に広く共有していくことを目的とする制度です（関連記事はこちら）。

すでにセンターでは重大事故について詳細を分析した結果を提言としてまとめ、順次公表しています（2019年6月までに9つの提言）。
（1）中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第１報―
（2）急性肺血栓塞栓症に係る死亡の分析
（3）注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
（4）気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
（5）腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
（6）栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
（7）一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析
（8）救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
（9）入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析

　
　医療事故調査制度の概要は、次のように整理できます（関連記事はこちら）。

▼医療事故の発生を確認した管理者（院長など）は、速やかにセンターへ事故発生の旨を報告する
↓
▼事故が発生した医療機関が自ら事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する
↓
▼当該医療機関は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する（調査結果報告書の提示までは義務付けられていない）
↓
▼センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを練る

医療事故調査制度の概要、「院内調査」を第一に行い、「医療事故調査・支援センター」がそれを補完する格好で調査が行われ、再発防止策に結びつける

　
　　
　我が国唯一のセンターに指定されている日本医療安全調査機構は、毎月、医療事故報告の状況を迅速に公表しています（前月の状況はこちら、前々月の状況はこちら）。今年（2019年）5月には、新たに38件の医療事故が報告され、制度発足からの累計報告件数は1380件となりました。

　今年（2019年）5月に新たに報告された事故38件の内訳は、病院から37件、診療所から1件でした。制度発足からの累計では、病院から1303件（事故全体の94.4％）、診療所から77件（同5.6％）となっています。

　今年（2019年）5月に新たに報告された事故を診療科別に見ると、▼整形外科：5件▼循環器内科：5件▼外科：4件▼内科：4件―などで多くなっています。制度発足からの累計では、▼外科231件（同16.7％）▼内科170件（同12.3％）▼消化器科114件（同8.3％）▼整形外科112件（同8.1％）―などという状況です。
医療事故の現況（19年5月）1　190607
　

センターへの相談件数は累計7099件、国民の正しい理解が依然として課題

　センターへの報告が義務付けられている医療事故は、医療機関内で生じたすべての死亡・死産事例ではありません。前述したように、死亡・死産事例のうち「院長などの管理者が▼予期せず▼医療に起因し、または起因すると疑われる—もの」に限定されます。例えば交通事故に巻き込まれ瀕死の状態で救急搬送された患者が、適切な治療の甲斐なく死亡してしまったケースなど「死亡が予期」された場合には、センターへの報告は必要ありません。ただし、そうした患者であっても、明らかに処置上のミスなどがあり通常の経過とは異なるプロセスで死亡した場合には、「予期しなかった」ものとしてセンターへの報告が必要となってきます。

　もちろん、どこまでが「予期された」ものなのかは微妙なところであり、医療現場では「患者が死亡したが、報告すべき医療事故に該当するのか？」という疑問、また「初めて事故を報告するが、センターへどのように報告すればよいのか？」といった疑問が生じることがあるでしょう。

一方、遺族の中には、「家族が医療機関で死亡したが、医療事故として報告されていない。事故を隠蔽しようとしているのではないか？」との疑念をもつ方もいらっしゃるでしょう。

　こうした疑問・疑念の放置は制度の信頼性を失わせてしまうため、センターでは相談対応を行っています。今年（2019年）5月には、新たに170件の相談がセンターに寄せられ、制度発足からの累計では7099件にのぼっています。

　今年（2019年）5月に新たに寄せられた相談の内訳は、▼医療機関から：78件▼遺族などから：82件▼その他・不明：10件―でした。

　医療機関からの相談内容を見てみると、最も多いのは「報告の手続き」に関するもので49件（医療機関からの相談の51.6％）。次いで「院内調査に関するもの」23件（同24.2%）、「報告すべき医療事故か否かの判断」15件（同15.8%）となっています。医療現場には、制度の趣旨や内容が相当程度浸透し、理解も進んでいることが分かります。

　一方、遺族などからの相談内容では「医療事故に該当するか否かの判断」が71件（遺族などからの相談の78.9％）にのぼっています。ただし、こうした該当性に関する相談の中には「制度開始前の事例」「生存事例」など、そもそも報告対象とならないものも含まれています。「制度の正しい理解」が依然として重要な課題となっています。
医療事故の現況（19年5月）3　190607
　

センターへの調査依頼は新たに3件、92件の依頼中20件でセンター調査完了

　前述のとおり、医療事故調査制度の目的は「再発防止」にあります。再発防止のためには、事故が生じた医療機関等自らが調査を行い、自院の体制や手続き・ルールなどに問題がなかったかを検証する過程で「院内の課題」を発見し、そこから防止策構築に繋げることが重要と考えられ、「まず事故が発生した医療機関が、自ら原因究明に向けた調査【院内調査】を行う」ことが求められます。

　今年（2019年）5月に新たに院内調査が完了した事例は30件で、制度発足からの累計では1034件となりました。これまでに報告された全1380件の医療事故のうち74.9％（前月から0.1ポイント増加）で院内調査が完了しています。院内調査のスピードがまた上がったようです。
医療事故の現況（19年5月）2　190607
　
　
　なお、遺族側には「院内調査の結果に納得がいかない」「院内調査が遅すぎる。何かを隠しているのではないか」との思いも生じることがあるでしょう。一方で、診療所や助産所など小規模施設では「自前で院内調査を実施することが難しい」ケースもあると思われます（医師会や病院団体などの支援団体によるサポート体制あり）。