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医療事故調査、事故全体の7割超で院内調査が完了しているが、調査期間は長期化傾向―日本医療安全調査機構

2019.3.29.（金）

医療・介護行政全般

　医療事調査告制度が2015年10月にスタートしてから2018年末までに1234件の医療事故が報告され、うち73.6％で院内調査が完了している。都道府県別に「人口100万人当たり事故報告数」を見ると、2017年に続き、2018年も宮崎県が最多となっており、要因分析が待たれる―。

　日本で唯一の医療事故調査・支援センターに指定されている日本医療安全調査機構が3月20日に公表した2018年の「医療事故調査・支援センター年報〈事業報告〉」から、こうした状況が明らかになりました（機構のサイトはこちら）。

1 大規模病院ほど1床当たり事故件数が多く、要因分析が待たれる
2 人口100万人当たりの医療事故、2017年に続き、2018年も宮崎県が最多
3 事故発生報告から院内調査結果報告までの期間は延伸
4 院内調査のスピードは増加傾向に
5 センターへの調査依頼、2018年は遺族から20件、医療機関から3件
6 遺族からの相談内容は「事故か否かの判断」で、報告対象外が半分超

大規模病院ほど1床当たり事故件数が多く、要因分析が待たれる

2015年10月から、すべての医療機関において、院長など管理者が予期しなかった「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡・死産」のすべてを、医療事故・調査支援センター（以下、センター）に報告することを義務づける「医療事故調査制度」が始まりました。「責任追及」ではなく、「事故の原因を究明していく中で『再発防止』策を構築する」ことが制度の主目的です（関連記事はこちら）。

　医療事故調査制度の大きな流れは、▼管理者が医療事故を確認した場合、速やかにセンターに事故報告の旨を報告する → ▼当該医療機関で事故原因の調査【院内調査】を行い、その結果をセンターに報告する → ▼当該医療機関が、調査結果に基づいて事故の内容や原因について遺族に説明する（調査結果報告書などを提示する必要まではない） → ▼センターが事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを練る—と整理できます。

医療事故調査制度の概要、「院内調査」を第一に行い、「医療事故調査・支援センター」がそれを補完する格好で調査が行われ、再発防止策に結びつける

　
センターは精力的に「再発防止策」を検討しており、これまでに（1）中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第１報―（2）急性肺血栓塞栓症に係る死亡の分析（3）注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析（4）気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析（5）腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析（6）栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析（7）一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析—という7つの再発防止策を公表しています。

　また医療事故報告の状況も毎月、迅速に公表。今般、2018年・1年間の状況を年報としてまとめられました。

　まず、報告された医療事故の件数を見ると、2018年の1年間で377件、1か月平均で31件強（31.4件）の報告がある計算です。前年（370件）に比べ7件・1.9％の増加となりました。
医療事故年報（2018年）3　190320
　
　377件の事故報告を病床規模別に分類すると、▼300－399床：75件（全体の19.9％）▼100－199床：52件（同13.8％）▼400－499床：50件（同13.3％）▼200－299床：35件（同9.3％）▼500－599床：34件（同9.0％）▼600－699床：30件（同8.0％）―などで多くなっています。100－499床の病院で、2018年に報告された医療事故の56.2％（前年に比べ3.8ポイント増）を占めています。無床のクリニックからも、2018年には4件（前年に比べ1件減）の医療事故が報告されました。
医療事故年報（2018年）4　190320
　
　また「1床当たりの報告件数」で見てみると、平均は「0.23件」（前年に比べ0.01件増）ですが、▼800－899床：1.1件（同0.29件増）▼700－799床：0.52件（同0.11件減）▼600－699床：0.43件（同増減なし）▼900床以上：0.41件（同0.07件減）▼500－599床：0.38件（同0.02件減）―となっています。大規模病院で死亡事故が多く、また800－899床で前年に比べて大幅に事故が増加している状況が伺えます。報告すべき医療事故は「予期しなかった死亡事例」であり、「大規模病院で重症患者を多くうけれいている」ことがこの背景にあるとは考えにくく、詳細な分析が待たれます。
医療事故年報（2018年）5　190320
　

人口100万人当たりの医療事故、2017年に続き、2018年も宮崎県が最多

　制度発足（2015年10月）から2018年12月までに報告された事故は合計1234件となります。これを都道府県別に「人口100万人当たり報告件数」として見ると、全体平均では3.0件ですが、▼宮崎県：6.2件（前年に比べて0.7件減）▼京都府：5.0件（同1.1件増）▼熊本県：4.9件（同0.6件増）▼三重県：4.8件（同0.6件減）―などで多く、▼宮城県：1.5件（同増減なし）▼山梨県：1.5件（同0.1件減）▼高知県：1.7件（同1.1件増）▼大阪府：1.8件（同0.3件減）▼山口県：1.8件（同0.2件増）―などで少なくなっており、地域間の格差があることが分かります。宮崎県は、2017年も「群を抜く最多」であったことから、その要因を早急に分析し、対策を立てる必要がありそうです。

　また、最多の宮崎県と最少の宮城県・山梨県との間には、4.1倍の格差があります（前年の11.5倍に比べて格差は大幅に縮小）。
医療事故年報（2018年）6　190320
　

事故発生報告から院内調査結果報告までの期間は延伸

　次に、「事故発生から院内調査結果報告までの平均期間」（333.9日で、前年から69.2日延伸）を「事故発生から発生報告まで」と「発生報告から院内調査結果報告まで」とに分けて見てみると、前者は58.4日（前年に比べて15.8日延伸）、後者は275.5日（同53.4日延伸）で、後者の「発生報告から院内調査結果報告まで」の期間が延びているようです。
医療事故年報（2018年）8　190320
　
　院内調査には一定程度の時間がかかりますが、制度発足以降、ノウハウが蓄積されてきている点を加味すれば、徐々に「院内調査期間」は減少していくものと考えられます。期間延伸の背景に何があるのか、この点も分析が待たれます。

　なお、事故発生から院内調査までの期間が12か月以上を要しているケース（75件）について、その理由を見てみると、▼制度の理解不足（18件）▼遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間を要した（17件）▼報告書の作成に時間を要した（11件）▼外部委員の派遣までに時間を要した（9件）―などが多く、外部（医師会や病院団体、大学病院など）による更なる支援が求められそうです。

院内調査のスピードは増加傾向に

　前述した「医療事故報告の流れ」のとおり、調査は「まず、事故を報告した医療機関で行う」ことが求められます。調査の中で「院内の体制やルール、遵守状況などに問題がある」ことなどに自ら気づくことで、効果的な再発防止策（普遍的な再発防止策ではない）につながると考えられるからです。

2018年に完了した院内調査は361件で、制度発足からの累計では908件となりました。2018年12月までに報告された1234件の医療事故のうち、73.6％で院内調査が完了しています。前年から20.1ポイントの大幅上昇となっている点には好感が持てます。
医療事故年報（2018年）7　190320
　
　また、調査において「解剖」や「Ai（Autopsy imaging：死亡時画像診断）」を行っているケースは、2018年には解剖：39.6％（前年から1.8ポイント増）、Ai：32.1％（同3.7ポイント減）となりました。
　
　さらに外部委員の院内調査への参加状況を見ると、2018年は85.6％で参加があり、前年から1.0ポイント減少してしまいました。

センターへの調査依頼、2018年は遺族から20件、医療機関から3件

　医療事故調査制度のベースは「事故が発生した医療機関での院内調査」となりますが、遺族や医療機関からセンターに調査を依頼することも可能です。遺族が院内調査の結果等に納得できない場合や、小規模な医療機関で十分な調査体制を整えられないようなケースが考えられます。ただし、院内調査が適切に行われているかという視点の調査です。

　センターへの調査依頼件数は2018年には23件あり、前年から16件減少しました。内訳は、遺族から20件（依頼全体の87.0％）、医療機関から3件（13.0％）となっています。遺族からの依頼割合が、前年に比べて4.9ポイント増加しました。
　
　調査依頼の理由を見ると、遺族は「院内調査結果（治療や死因など）に納得できない」が圧倒的です。

遺族からの相談内容は「事故か否かの判断」で、報告対象外が半分超

　なお、医療事故調査制度の報告対象は「医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産」のうち「管理者が予期しなかったもの」とされていますが、現場では判断に迷うケースも少なくありません。

　このためセンターには数多くの相談が寄せられます。2018年・1年間になされた相談件数は1989件で、前年に比べて56件・2.9％増加しました。1か月当たりの相談件数は平均で166件弱。うち医療機関からが819件（全体の44.8％で、前年から7.9ポイント低下）、遺族などからが976件（同55.2％）という状況です。遺族などからの相談は「報告対象の判断」が圧倒的ですが、制度発足前の死亡事故（報告対象ではない）も半数超あり、制度への正しい理解が求められます。
医療事故年報（2018年）1　190320
医療事故年報（2018年）2　190320

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