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医療事故調査制度、「第三者機関から医療事故として報告すべき」と推奨されても、それに従う医療機関は7割未満止まり—医療安全検討会

2025.8.14.（木）

医療事故（死亡・死産事例）を報告し、再発防止につなげる「医療事故調査制度」が稼働しているが、▼医療機関等によって報告すべき事故がどうかの判断が異なる▼第三者機関から「医療事故として報告すべき」と推奨されても、それに従って報告を行う医療機関等は7割未満にとどまっている▼医療事故か否かの判断を支援する外部団体支援も行われているが、その取り組みにはバラつきもある—などの問題が浮上している—。

こうした点を改善し、医療事故調査制度をより良い仕組みへと発展させていく必要がある—。

8月8日に開催された「医療事故調査制度等の医療安全に係る検討会」（以下、医療安全検討会）で、こうした議論が行われました。今秋（2025年秋）の意見とりまとめに向けて、さらに議論を深めていきます。

医療事故として第三者機関に報告するか否かの判断、医療機関等で相当のバラつき

我が国では、過去の「重大な医療事故」（患者取り違えなど）を教訓に「医療安全対策」を順次強化してきています。

まず院内の「医療安全対策」に関しては、▼安全管理のための指針整備▼医療事故等の院内報告制度の整備▼医療安全にかかる委員会の開催▼職員研修の開催—といった体制を整備する義務を順次拡大しており、診療報酬による後押し（医療安全対策加算、医療安全対策地域連携加算など）も行われてきています。

我が国医療安全対策について（医療安全検討会1　250627）

また、発生してしまった医療事故やヒヤリ・ハット事例（事故には至らなかったものの、事故になりかけヒヤリとした、ハッとした事例）を第三者機関に報告し、そこで集積・分析し「再発防止」につなげる仕組みも整備され、その代表と言える▼日本医療機能評価機構の実施する「医療事故情報収集等事業」▼日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）が中心となる「医療事故調査制度」—も動いています。

医療安全検討会では、こうした医療安全の取り組みを更に充実・推進するために設置され、8月8日の会合では主に「医療事故調査制度」を議題としました。

「医療事故調査制度」は、すべての医療機関等（病院、診療所、助産所）に対し、「院長などの管理者が予期しなかった、医療に起因（疑いを含む）する死亡・死産」のすべての事例を医療事故調査・支援センター（以下、センター）に報告する義務を課す仕組みで、2015年10月から稼働しています。センターでは、報告内容をもとに事故の原因・背景を調査・分析して「再発防止策」を構築。それを医療現場に広く共有することで医療安全の確保・向上を狙う仕組みです。

医療事故調査制度は、次のような流れで進められています。
▽医療事故が発生した場合、医療機関等の管理者（院長など）は、速やかにセンターへ事故発生を報告する
↓
▽事故が発生した医療機関等が「自ら」事故原因を調査【院内調査】し、調査結果をセンターに報告する
↓
▽当該医療機関等は、調査結果に基づいて事故の内容や原因を遺族に説明する（調査結果報告書の提示までは義務付けられていない）
↓
▽センターで事故事例を集積、分析し具体的な再発防止策などを構築し、公表する

医療事故調査制度の概要

【警鐘レポート】
（1）ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷による死亡
（2）注射剤投与後のアナフィラキシーによる死亡
（3）「異所性妊娠」（子宮外妊娠）の見落としによる死亡

さらにセンターは毎月、医療事故報告の状況も公表しています（本年（2025年）7月の状況はこちら）。

このように医療事故調査制度は、医療安全の確保・医療事故の再発防止に向けた優れた仕組みであり、具体的な取り組みも順次進められてきていますが、この10年間の中で課題も浮かび上がってきています。医療事故調査制度の中でセンターに位置付けられている医療安全調査機構の木村壯介常務理事は次のような課題を明らかにしました。

▽医療機関によって報告の度合いにバラつきがある
→▼医療安全管理部門がある▼院内の全死亡事例のスクリーニングを実施している▼医療事故が疑われる事例が発生した場合に医療安全担当者に相談・報告する仕組みがある▼管理者（院長）、および医療安全担当者が「医療事故調査制度に関する研修」の受講経験がある—医療機関では、そうでない医療機関に比べて報告経験が多い

医療事故調査制度に基づく報告状況1（医療安全検討会1　250808）

医療事故調査制度に基づく報告状況5（医療安全検討会5　250808）

医療事故調査制度に基づく報告状況4（医療安全検討会4　250808）

医療事故調査制度に基づく報告状況3（医療安全検討会3　250808）

医療事故調査制度に基づく報告状況2（医療安全検討会2　250808）

もっとも、このバラつきの背景には「医療事故か否かの判断が難しい」という点もありそうです。

医療事故調査制度では、「すべての死亡・死産をセンターへ報告しなければならない」わけではありません（「死亡・死産＝医療事故」でない）。そこで報告対象は、死亡・死産事例のうち▼院長などの管理者が「予期しなかった」▼医療に起因し、または起因すると疑われる—の2要件を満たすものに限定されます。

例えば、交通事故などで瀕死の重症を負った患者が救急搬送され、懸命な治療が行われたにもかかわらず残念ながら死亡してしまったケースなどでは、一般に「死亡が予期」されることからセンターへの報告は必要ないと考えられそうです。ただし明らかな処置上のミスなどがあり、通常の経過とは異なるプロセスで当該患者が死亡したような場合には、「予期しなかった」医療事故となりセンターへの報告が必要となってきそうです。

もっとも、「どこまでが予期された医療事故なのか、どこからが予期しなかった医療事故なのか」の切り分け・判断は難しく、医療現場では「不幸にも患者が死亡したが、報告すべき医療事故に該当するのか分からない」という疑問が生じます。そこで▼センターによる相談支援▼外部支援団体による支援—の仕組みも準備されています。

前者の「センターによる相談支援」は、センターが医療機関等や遺族からの要望を受けて調査（死亡事例の発生した医療機関等による院内調査）が適切に進んでいるかを調査・分析するものです。その結果「医療事故として報告を推奨する」・「医療事故、医療事故でないとの双方の考え方がある」・「医療事故とは考えにくい」といった判断がなされますが、「医療事故として報告を推奨する」と判断され、医療機関等に「医療事故として報告し、院内調査を進めてはどうか」と伝達しても、平均して68％しかそれに従わないことが宮田哲郎構成員（医療安全調査機構常務理事）から報告されています。センターの推奨（つまり助言）を、より真摯に受け止めることが医療機関等に期待されます。

センターから報告を推奨された場合、それに従う医療機関等は7割どまり（医療安全検討会6　250808）

センターによる医療事故の判断（医療安全検討会7　250808）

後者の「外部支援団体による支援」は、医師会や病院団体、学会などが「死亡・死産事例の発生した医療機関等からの要請などに応じて専門家を派遣し、医療事故の判断や調査の進め方などに関する支援を行うものです。

ただし、藤原慶正委員（日本医師会常任理事）らによる研究から「外部支援団体による支援」にはバラつきがあり、その背景には「人員確保の難しさ」や「地方支援団体等連絡協議会（地方協議会）と各支援団体との連携の度合い」などがあることが分かりました。「外部支援団体による支援」の充実に期待が集まります。

外部支援団体による支援の状況1（医療安全検討会8　250808）

外部支援団体による支援の状況4（医療安全検討会11　250808）

外部支援団体による支援の状況3（医療安全検討会10　250808）

外部支援団体による支援の状況2（医療安全検討会9　250808）

他方、患者・遺族サイドには、こうした状況への不満も強く、宮脇正和構成員（医療過誤原告の会会長）は、▼強引に手術を行われて死亡してしまったが、「合併症のため」などと説明され、事故報告がなされないケースが少なくない▼遺族の多くは「死亡事例の生じた医療機関」に相談するが、泣き寝入りを余儀なくされるケースも少なくない▼欧米の先進諸国に比べて、本邦では医療事故として報告件数が著しく少ない—と指摘し、医療事故調査制度について次の2点の見直しをすべきと提言しました。

（1）「多くの病院管理者が予期せぬ医療事故死をセンターに報告しにくい」要因を、医療団体代表が積極的に明らかにすべき

（2）センター調査報告書を公表すべき

遺族サイドの声1（医療安全検討会12　250808）

遺族サイドの声2（医療安全検討会13　250808）

遺族サイドの声3（医療安全検討会14　250808）

このうち（2）のセンター調査報告書の公表については、「事故の詳細が明らかになる」というメリットも期待されますが、宮田構成員は「遺族、医療機関等からの聞き取り内容を詳細に記載しており、個人情報保護の観点からも『報告書そのものの公表』は難しい」としたものの、「多くの報告書を整理したまとめ」（上記の再発防止策、警鐘レポート等のその一環）をより積極的に作成・公表していく考えを明らかにしています。この点、髙宮眞樹構成員（日本精神科病院協会医療安全委員会相談役）も「公表すれば『責任追及』につながりかねず、かえって報告を阻害してしまう（隠ぺいするようになってしまう）恐れがある」とコメントしています。

なお、センター調査報告書は遺族と医療機関等との双方に渡されますが、遺族に手渡す前に「医療機関等による院内調査報告書と、センター調査報告書のすり合わせをすべきではないか」との声もあります。この点について宮田委員は「事前に医療機関等とセンターがすり合わせをすれば、遺族サイドの不信を招き、医療事故調査制度の信頼失墜につながってしまう」とし、「中立性を守る」ことを強調しています。

ところで、日本医療安全調査機構では、毎年「医療事故調査・支援センター年報〈事業報告〉」を公表しており、そこでは、従前より宮崎県が「人口100万人あたり医療事故報告件数が最多である」ことが示されています。

これは「宮崎県で医療事故が多い」というよりも、「宮崎県では医療事故を正しく・適切に報告している」ことを意味していると考えられます。

この点について髙宮構成員は「宮崎県では、センター等から『医療事故として報告すべき』と推奨された事例は100％、推奨に従って医療事故として報告している」ことを紹介しています。医療現場とセンターや外部支援団体との連携・信頼関係が背景にあると考えられ、全国に広がっていくことに期待が集まります。

8月8日の会合では、こうした状況を踏まえた「医療事故調査制度の改善方向」に向けた議論も行われ、▼センターから報告推奨を受け「報告を行った」医療機関と、推奨されても「報告を行わなかった」医療機関とで、どのような違いがあるのか分析していく（宮田構成員）▼大規模病院と中小医療機関とでは、医療安全対策に割けるリソース（人員など）も異なる。中小病院でもより積極的に医療安全対策を進められるような支援を検討してほしい（菅間博構成員：日本医療法人協会副会長）▼病院管理者（院長等）と医療安全管理責任者との連携をより強化する仕組みが重要である（今村康宏構成員：全日本病院協会常任理事）▼「全死亡事例（医療事故か否かに関わらず）を把握する」等の基本的な取り組みを改めて推進し、医療安全確保の意識をより高めていくことが重要である（長谷川友紀構成員：東邦大学医学部社会医学講座教授）▼現行制度の最大の問題は「医療機関によって報告すべき医療事故か否かの判断が異なる」点にあると思う、センターや外部支援団体による支援の充実が期待される（米村滋人構成員：東京大学大学院法学政治学研究科教授）—などの意見が出ています。

従前より「900床以上の巨大病院にもかかわらず、過去に1度も事故報告をしていない病院がある」等の問題点も指摘されており、昨年度（2024年度）から2029年度を対象とする第8次医療計画では、医療施設（病院、クリニック、助産所）の安全対策をより強化するために「医療機関等管理者（院長）などに、医療安全調査機構などの行う研修事項を推進していく」ことになっています（関連記事はこちら）。

これらの状況の再確認も含めて、「医療事故調査制度をさらにより良い仕組みにしていく」ための方策を医療安全検討会で議論していきます。