クリニックの診療報酬「適正化」、具体的には機能強化加算の廃止、外来管理加算の廃止、地域包括診療料・加算の改組等が必要―財政審

2025.11.7.（金）

現役世代の保険料負担を軽減する必要性が極めて高く、2026年度診療報酬では、経営状態が比較的良好なクリニック（診療所）や調剤薬局の診療報酬にメスを入れ、適正化を図るべきではないか—。

例えば、かかりつけ医機能を評価すると説明されている【地域包括診療料・地域包括診療加算】【機能強化加算】【外来管理加算】について、【地域包括診療料・地域包括診療加算】は発展的改組を、【機能強化加算】【外来管理加算】は廃止を軸に検討すべきである—。

11月5日開催された財政制度等審議会・財政制度分科会において、財務省がこうした提案を改めて行いました（財務省サイトはこちら）。

近く「建議」（冬の建議）としてまとめられ、2026年度診療報酬改定の改定率や改定内容などの議論にも影響を及ぼす可能性があります。

「現役世代の保険料負担」軽減が必須と指摘するが、日医は不快感示す

2026年度診療報酬改定論議が中央社会保険医療協議会を中心に精力的に進められています。

診療報酬改定は「医療費の動向」に大きな影響を及ぼします。医療費の25％は国費であるため（介護費も同様）、「医療費の増加」→「その25％に相当する国費支出の増加」→「国家財政の圧迫」につながっていると指摘されます。

そこで財務省や財政制度分科会では、「国家財政を健全化させる（端的に「入り」を増やし「出」を抑える）ために、医療費や介護費の伸びを我々国民の負担できる水準に抑える」方策の検討を進め、提言を行っています（2025年春の建議に関する記事はこちら、2024年冬の建議に関する記事はこちら）。

11月5日の財政制度分科会では、財務省から2026年度診療報酬改定等に向けた考え方が示されました。

まず、財務省は「医療・介護の給付の伸びが雇用者報酬（つまり給与）の伸びを上回っており、このギャップにより保険料率が上昇している」「若者・子育て世帯の可処分所得を増加させるためにも、歳出改革と賃上げによりこのギャップを縮小し、医療・介護の保険料率の上昇を最大限抑制する必要がある」ことを強調しています。

医療費増の主な要因としては▼医療の高度化▼高齢化▼診療報酬改定—があげられ、今回「診療報酬改定」を主なターゲットに据え「医療費の抑制→健康保険料の負担軽減」に繋げる必要があると財務省は説き、2026年度診療報酬改定に向けて次のような対応を取るべきとの考えを示しました。

▽診療所や調剤薬局は費用構造が病院と大きく異なる上、過去から「継続的に高い利益率」を維持しており、「物価・賃金上昇への対応を病院に重点的に措置する」ためにも診療所や調剤薬局に対しては相応の「適正化」が求められる

▽2026年度診療報酬改定では「患者本位のかかりつけ医機能の実現」のために必要な制度の姿を見据えながら、まずは「複雑化した評価項目をできる限り簡素化する」「かかりつけ医機能の発揮を直接的かつシンプルに評価する報酬体系とする」ことが重要

【具体案】
▼かかりつけ医機能報告制度上の1号機能を有しない医療機関については、初診・再診料の減算を行う

（参考）
「かかりつけ医機能報告制度」の●1号機能：次の（1）から（3）すべてを満たす医療機関が「かかりつけ医機能を持つ」と考える（関連記事はこちら）
（1）「具体的な機能」（かかりつけ医機能）と「報告事項」について院内掲示により公表していること

（2）かかりつけ医機能に関する研修修了者の有無、総合診療専門医の有無を報告すること（施行から5年後に内容を改めて検討）

（3）17診療領域について、それぞれ「1次診療対応」が可能の有無を報告・1次診療の実施を行うこと、1次診療を行える疾患の報告を行うこと、医療に関する患者からの相談に応じられること（継続的な医療を要する者への継続的な相談対応を含む）
→施行5年後に改めて検討する

［17診療領域］
皮膚・形成外科領域、神経・脳血管領域、精神科・神経科領域、眼領域、耳鼻咽喉領域、呼吸器領域、消化器系領域、肝・胆道・膵臓領域、循環器系領域、腎・泌尿器系領域、産科領域、婦人科領域、乳腺領域、内分泌・代謝・栄養領域、血液・免疫系領域、筋・骨格系および外傷領域、小児領域

▼【特定疾患療養管理料】は頻回受診を誘発する要因となりかねず、【特定疾患処方管理加算】等との併算定を一律で不可とすべき（関連記事はこちら）
▼【特定疾患療養管理料】から【生活習慣病管理料】へ移行すべき疾患がないか精査すべき
▼【生活習慣病管理料】の算定要件は「一般的な診療ガイドライン」に沿う形で厳格化すべき（例えば、血圧のコントロール状況など患者の状態に応じて算定可能回数の頻度を下げる等の対応を図る）

▼【機能強化加算】（初診患者の中でも「特に継続的な管理が必要な疾患を有する患者」に対し、専門医療機関への受診の要否の判断を含め的確で質の高い診療機能を発揮することを評価するもの）は、廃止を軸に検討すべき（関連記事はこちら）

▼【外来管理加算】（「計画的な医学管理」を評価する再診料の加算。検査・処置・リハビリ・精神科精神療法・手術等の実施を行わないことや、丁寧な問診や詳細な身体診察などが要件）は、「廃止」または「地域包括診療料等への包括化」を行うべき

▼【地域包括診療料・加算】（複数の疾患を持つ患者に対する全人的な医療を評価する包括報酬）は、「地域での医療・介護の複合ニーズを総合的に受け止め、全人的なケアを実施する医療機関を的確かつ包括的に評価するにふさわしい報酬」として発展的改組を行うべき（例えば、かかりつけ医機能の発揮を前向きに志向させるインセンティブの働く報酬として、地域包括診療料をベースとしつつ、かかりつけ医機能をよりきめ細かに評価できる報酬体系へと再構築する。【認知症地域包括診療料・加算】との統合も検討が必要）

▼医薬分業の進捗状況を踏まえ、処方箋料（院外処方）の水準は、処方料（院内処方）の水準と同程度とすべき
▼後発医薬品の利用状況に鑑み、【一般名処方加算】を廃止し、後発医薬品に係る体制加算（外来後発医薬品使用体制加算など）は「減算」措置（後発品使用割合が低い医療機関の基本報酬減算）に振り替えるべき
▼更なる後発品の促進は「先発品（長期収載品）との価格差に係る選定療養」の拡大により図っていく

このほか、調剤報酬（調剤薬局の報酬）改定や全世代型社会保障制度の構築（年齢によらず負担能力に応じた負担を求める仕組み）に向けて、次のような考え方も示されました。

【調剤報酬】
▽調剤報酬については、過去の改定率を大きく超えて実際の技術料が伸びてきたことも踏まえて「適正化」の方向で検討すべき
▽処方箋受付回数の多寡にかかわらず、「処方箋の集中率が高い薬局」は調剤基本料1（最も高い45点を設定）の適用対象から除外する方向性を徹底すべき
▽調剤基本料に係る加算は抜本的に見直し、▼役割を終えた【後発医薬品調剤体制加算】は廃止する▼【地域支援体制加算】は、「調剤基本料1算定薬局への優遇」を廃し、地域フォーミュラリへの参画やOTC薬の普及啓発、リフィル処方の促進などを評価対象に加え、地域の医療資源の有効活用や薬剤安定供給の拠点としての機能を重点的に評価できる加算に再編する—べき

【医療保険制度改革】
▽諸外国の例（医薬品の処方制限、有用性に応じた自己負担割合の設定、定額自己負担）も参考に、必要な医療の保障とのバランスを確保しつつ「OTC類似薬を含む薬剤」の自己負担の在り方を見直すべき（関連記事はこちら）

▽薬剤自己負担の見直しについて、OTC類似薬を対象とした限定的な見直しにとどまらず、外来薬剤に関して広く対象として、「一定額の自己負担を追加的に求める」ことも含めて検討し、早急に結論を得るべき

▽「外来受診時の定額負担」（通常の1－3割負担に加え、●●円の患者負担を求める仕組み）の導入を実現すべく、早急に具体策の検討に着手し、その是非を広く国民に問うべき

▽年齢による自己負担割合の不公平を是正するため、70歳以上の患者自己負担割合を現役世代と同様に3割とすべきであり、具体的な道筋を明確に示すべき

▽後期高齢者医療制度の持続可能性を高め、現役世代の保険料負担の軽減につながるよう、窓口自己負担割合の見直し（上記）に加えて「後期高齢者の保険料負担の在り方」も検討すべき（少なくとも金融所得や金融資産の勘案等により、高齢者保険料賦課ベースを拡大することと併せ、現役世代の支援金の負担割合を縮小させていくことが必要）

すでに「2025年春の建議」でも「【機能強化加算】【外来管理加算】の廃止」提案がなされており、こうした点に財務省が強い意向を持っていることが伺えます。

一方、こうした財務省によるクリニック診療報酬の見直し案等に対し日本医師会は、▼現役世代の保険料負担推計などに疑問があり、「現役世代の保険料負担が過重である」と不安を煽りすぎている▼無床診療所の経常利益率中央値は2024年度には2.5％、最頻値は0.0－1.0％で、年々悪化している—と強い不快感を示しています（日医サイトはこちら）。

高市早苗内閣総理大臣は所信表明演説の中で「赤字に苦しむ医療機関や介護施設への対応は待ったなしです。診療報酬・介護報酬については、賃上げ・物価高を適切に反映させていきますが、報酬改定の時期を待たず、経営の改善及び従業者の処遇改善につながる補助金を措置して、効果を前倒しします」と述べており、今後、どういった議論・調整が行われるのか注目する必要があります。

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回復期リハビリ病棟、「リハの効果評価」と「クリームスキミング防止」とのバランスをどう確保すべきか―入院・外来医療分科会（3）
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2026年度薬価制度改革に向けた論点が出揃う、イノベーション評価・皆保険の持続可能性・安定供給の3本柱—中医協・薬価専門部会
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2024年度、自治体病院の86％が経常赤字、95％が医業赤字と「過去最悪」、大規模急性期病院では9割超が経常赤字—全自病・望月会長
2026年度診療報酬改定に向け「集約化すべき急性期入院医療の内容はどこか」などをより詳しく分析・検討せよ―中医協総会（1）
急性期入院医療の評価指標、包括期入院医療の評価指標、看護必要度における内科評価などをさらに詳しく分析・検討—入院・外来医療分科会（4）
診療報酬で医師働き方改革をどう支援すべきか、医師事務作業補助者の確保をどう促進すべきか—入院・外来医療分科会（3）
「人生の最終段階でどういった医療を受けたいか」の意向確認、身体拘束最小化をさら進めるために何が必要か—入院・外来医療分科会（2）
外科医不足解消に向け、「急性期入院医療・高難度手術の集約化」や「外科医の給与増」などを診療報酬で促進せよ—入院・外来医療分科会（1）

2026年度診療報酬改定や病院経営維持に向け、8月下旬の概算要求に間に合う形で政府に具体的な要望を行う—日病・相澤会長
地域包括医療病棟と地域包括ケア病棟の「中間評価」創設を、急性期病棟とのケアミクスは柔軟に認めよ―地ケア推進病棟協・仲井会長
効率的で質の高い入院医療提供のため、「病院・病床の機能分化、集約化」だけでなく「病院経営の維持」を実現せよ―中医協総会（1）
白内障手術など「入院」から「外来（短期滞在手術等基本料1）」への移行をさらに進めるために何が必要か―入院・外来医療分科会（4）
病院におけるポリファーマシー対策などの前提となる「病院薬剤師の確保」を診療報酬でどう進めていけば良いか―入院・外来医療分科会（3）
2026年度診療報酬改定、内科症例の看護必要度評価の見直し、地域包括医療病棟の施設基準緩和などを実施せよ—日病協
特定機能病院で「再来患者の逆紹介」が進まない背景に何が？連携強化診療情報提供料の要件を緩和すべきか？―入院・外来医療分科会（2）
2024年度の自治体病院決算は85％が経常赤字、95％が医業赤字の異常事態、診療報酬の大幅引き上げが必要—全自病・望月会長
地域包括医療病棟と急性期２－５のケアミクス、「内科が不利にならない」ような配慮等をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果評価制度で「介護費用」の取り扱いをどう考えるのか、評価結果を診療ガイドライン等にどう反映させるべきか―中医協
外来医療ニーズ減少の中で「クリニックの在り方」をどう考えるか、かかりつけ医機能を診療報酬でどう評価するか—中医協総会
2024年度薬価制度改革から1年余りで画期的新薬の開発進む、2026年度改革でもイノベーション評価医の充実を—中医協・薬価専門部会
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2026年度診療報酬改定、診療側は「病院経営の安定」を、支払側は「最適な医療資源の配分、医療機関の機能分化」など重視—中医協総会

骨太方針2025の「経済・物価動向に相当する増加分加算」方針を評価、2026年度診療報酬の大幅プラス改定と改定前の対応に期待—日病協

健全なオンライン診療の普及、「D to P with D」や「D to P with N」の利活用促進などに向けて何が考えられるか―入院・外来医療分科会（4）
かかりつけ医機能の体制を評価する【機能強化加算】、「かかりつけ医機能報告制度」踏まえて施設基準など見直しては―入院・外来医療分科会（3）
生活習慣病の治療・管理を途中で中断してしまう患者が相当程度いる、患者は定期受診のために「予約診療」を重視―入院・外来医療分科会（2）
外来データ提出加算等の届け出は低調、データ作成・提出の負担軽減に向け「提出データの項目整理」など検討―入院・外来医療分科会（1）

骨太方針2025の「経済・物価動向に相当する増加分加算」方針を歓迎、2026年度診療報酬改定に反映されるよう活動を続ける—四病協

2026年度診療報酬改定、「人員配置中心の診療報酬評価」から「プロセス、アウトカムを重視した診療報酬評価」へ段階移行せよ—中医協（1）
包括期入院医療のあるべき姿はどのようなものか、実質的な医療・介護連携を診療報酬でどう進めるかを更に議論―入院・外来医療分科会（4）
療養病棟における「中心静脈栄養からの早期離脱、経腸栄養への移行」が2026年度診療報酬改定でも重要論点―入院・外来医療分科会（3）
回復期リハビリ病棟の「リハ効果」に着目し、「ADLが低下してしまう患者」割合が一定以下などの新基準設けるか―入院・外来医療分科会（2）

骨太方針2025を閣議決定、医療・介護の関係予算について「人件費・物価高騰」や「病院経営安定」などを勘案した増額行う

地域包括医療病棟、急性期病棟とのケアミクスや地域包括ケア病棟等との役割分担、施設基準の在り方などどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）

病院従事者の2025年度賃上げ率は平均「2.41％」どまりで一般産業の半分程度、早急に「十分な賃上げ」を可能とする環境整備を—四病協
物価・人件費の急騰に対応できる診療報酬の「仕組み」を創設せよ、2025年度における病院スタッフの賃上げ実態を調査—四病協

2026年度の診療報酬改定、「過去のコスト上昇補填不足分」など含め、病院について10％以上の引き上げが必要—医法協・加納会長と太田副会長

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続、診療所の良好経営踏まえた診療報酬改定を—財政審建議
社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

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ICUを持つが「救急搬送受け入れも、全身麻酔手術実施も極めて少ない」病院が一部にあることなどをどう考えるか―入院・外来医療分科会（3）
「小規模なケアミクス病院のDPC参加」「特定病院群では急性期充実体制加算などの取得病院が多い」点をどう考える―入院・外来医療分科会（2）
新たな地域医療構想で検討されている「急性期拠点病院」、診療報酬との紐づけなどをどう考えていくべきか―入院・外来医療分科会（1）

物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の引き上げ・消費税補填点数の引き上げ・ベースアップ評価料の見直しなど必要—日病
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、窮状を打破するため「診療報酬も含めた経営支援策」を急ぎ実施せよ—九都県市首脳会議
少子化の進展で医療人材確保は困難、「人員配置によらないプロセス・アウトカム評価の導入」を今から研究・検討せよ—日病協
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の大幅引き上げ・人員配置によらないアウトカム評価の導入などが必要—日病協

社会保障関係費の伸びを「高齢化の範囲内に抑える」方針を継続し、外来管理加算や機能強化加算の整理など進めよ―財政審

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2026年度診療報酬改定、診療側は「診療報酬の大幅引き上げによる病院等経営維持」を強く求めるが、支払側は慎重姿勢—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「外科医療の状況」「退院支援の状況」「医療・介護連携の状況」などを詳しく調査—入院・外来医療分科会
リフィル処方箋の利活用は極めて低調、バイオシミラーの患者認知度も低い、医師・薬剤師からの丁寧な説明が重要—中医協（2）
2026年度診療報酬改定、物価急騰等により医療機関経営が窮迫するなど従前の改定時とは状況が大きく異なる—中医協総会（1）
2026年度の次期診療報酬改定に向け「新たな地域医療構想、医師偏在対策、医療DX推進」なども踏まえた調査実施—入院・外来医療分科会

医療機関経営の窮状踏まえ、補助金対応・2026年度改定「前」の期中改定・2026年度改定での対応を検討せよ—6病院団体・日医
2024年度診療報酬改定後に医業赤字病院は69％、経常赤字病院は61.2％に増加、「物価・賃金の上昇」に対応できる病院診療報酬を—6病院団体