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回復期リハビリ病棟、「リハの効果評価」と「クリームスキミング防止」とのバランスをどう確保すべきか―入院・外来医療分科会（3）

2025.8.22.（金）

「リハビリの効果に着目した評価」（リハビリ実績指数、FIM利得マイナス患者割合基準など）と「クリームスキミング防止」（重症患者割合、リハビリ実績指数からの除外患者など）とのバランスなどをどう考えていけば良いか—。

廃用症候群リハビリ、運動期リハビリと同様の算定制限を設けるべきか—。

リハビリの効果が出にくい「FIM運動項目20点以下、かつ要介護4、5」へのより効果的なリハビリ（徒手＋αの介入）提供や、60分を超える退院前訪問の実施、排尿自立・接触嚥下機能回復に向けた取り組みなどを診療報酬でどのように促していくべきか—。

8月21日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こうした議論も行われました（同日の医療従事者の賃上げ・処遇改善に関する記事はこちら、リハビリ全般に関する記事はこちら）。同日には食事療養や慢性期医療などの議論も行われており、別稿で報じます。

8月21日に開催された「令和7年度第9回入院・外来医療等の調査・評価分科会」

回復期リハビリ病棟、リハの効果評価とクリームスキミング防止とのバランスをどう確保？
廃用症候群リハビリ、運動期リハビリと同様の算定制限を設けるべきか

回復期リハビリ病棟、リハの効果評価とクリームスキミング防止とのバランスをどう確保？

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）
・入院・外来医療分科会からの報告を受けた議論

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携・リハビリ
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援
・身体拘束最小化・意思決定支援
・働き方改革支援
・中間とりまとめ
・医療従事者の賃上げ・処遇改善
・リハビリ全般（その2））

8月21日の入院・外来医療分科会では、▼医療従事者の処遇改善・賃上げ▼リハビリテーション（その2）▼回復期リハビリ病棟（その2）▼慢性期入院医療（その2）▼食事療養▼人口・医療資源の少ない地域での対応—という広範なテーマに沿って議論を行いました。本稿では「回復期リハビリ病棟（その2）」に焦点を合わせます。

回復期リハビリ病棟についても、すでに入院・外来医療分科会で議論され、例えば（1）リハビリ実績指数の計算から除外する患者・除外できる患者の規定をどう考えるか（2）FIM利得がゼロ・マイナスとなる患者割合が高い回復期リハビリ病棟についてどう考えるか（3）廃用症候群リハビリの算定上限をどう考えるか—などの論点が浮上しており、8月21日の会合でも、こうした論点に関する議論を深めました。

回復期リハビリ病棟では、「質の高い、効果のあるリハビリを集中的に提供する」ことが目指されており、（1）のリハビリ実績指数も「リハビリの効果」を測定する指標です。

従前、「効果の伴わないリハビリを漫然と提供している回復期リハビリ病棟がある」ことを踏まえて、2016年度の診療報酬改定で「リハビリの効果を示す【リハビリ実績指数】が一定以上である回復期リハビリ病棟でなければ、1日につき6単位を超える疾患別リハビリ料を算定できない」とするルールが設けられました。リハビリの効果を出さなければ、本来であれば「1日9単位まで」算定可能な疾患別リハビリ料について、実質的に「1日6単位までに算定制限する」ものです。

リハビリ実績指数の計算方法1（中医協総会（2）5　191206）

リハビリの効果を示す【リハビリ実績指数】の計算は非常に複雑ですが、入棟患者全体の「FIM利得」（退棟時のADL（FIM得点）－入棟時のADL（FIM得点）、つまり入棟から退棟にかけてどれだけADLが改善しているのか）をベースにしています。

もっとも、リハビリ実績指数をはじめとするアウトカム評価には、「効果の出やすい患者のみを選別して受け入れ、効果の出にくい患者を忌避してしまう」という弊害（いわゆるクリーミスキミング）が伴います。

そこで【リハビリ実績指数】の計算に当たっては、次のような「効果の出にくい患者を除外する」ルールも設けられています。
【必ず除外する患者】
・在棟中に死亡した患者など

【まとめて除外できる患者】
・高次脳機能障害の患者（入院料の算定上限日数180日となっている、高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害など）が退棟患者の4割以上を占める医療機関では、高次脳機能障害の患者を全て除外してもよい

【医療機関の判断で「3割まで」除外できる患者】（いずれもリハビリ効果が出にくい患者）
（1）入棟時にFIM運動項目の得点が20点以下の患者（運動機能が非常に低い）
（2）入棟時にFIM運動項目の得点が76点以上の患者（運動機能が非常に高い）
（3）入棟時にFIM認知項目の得点が24点以下の患者（認知機能が非常に低い）
（4）入棟時に年齢が80歳以上の患者

リハビリ実績指数の計算方法2（中医協総会（2）6　191206）

厚生労働省が2024年度における回復期リハビリ病棟のリハビリ実績などを調査したところ、▼「年齢が80歳以上の者」の該当割合が高い施設が多く見られる▼いずれかの除外項目に該当する患者の割合が70%を超える施設は、全体の約86%—であることなどが分かりました。回復期リハビリ病棟の入棟患者についても高齢化が進み、「高齢者等を3割までリハビリ実績指数計算から除外できる」という現行基準が妥当なのかが問題となっています（関連記事はこちら）。

リハビリ実績酢数の除外対象患者割合の状況（入院・外来医療分科会（3）1　250821）

ところで回復期リハビリ病棟の施設基準には「重症患者（日常生活機能評価10点以上またはFIM55点以下）割合」も設けられています（現在は入院料1・2では4割以上、入院料3・4では3割以上、入門編といえる入院料5には基準なし）。

この基準も「リハビリの効果の上がりにくい重症患者を忌避しない」ことを目指すもので、上述した「リハビリ実績指数の計算から除外する患者」と同様の趣旨と言えます。

また、厚労省は次のように「FIM55点以下の患者」（重症患者）と「リハビリ実績指数の計算から除外する患者のうちのFIM運動項目20点以下、FIM認知項目24点以下の患者」とでは、相当程度の重複があることを示しています。こうした点から「クリームスキミングを防止するためのルール（重症患者割合、リハビリ実績指数の計算から除外する患者）について一定の整理を行う」必要があるのではないかと考えられそうです。

重症患者とリハビリ実績酢数の除外対象患者との重複状況（入院・外来医療分科会（3）2　250821）

あわせて厚労省は次のようなデータも示しました。

▽退棟時のFIM下位項目「トイレ動作」、「移動（歩行・車椅子）」が高くなる（つまりADLが改善する）と、自宅への退院割合が大きく増加する

FIM得点と自宅フック率との関係（入院・外来医療分科会（3）3　250821）

▽自宅復帰のために「排泄の自立」が極めて重要となるため、入退棟時のFIM下位項目「トイレ動作」に着目すると、「入棟時に5点以下」（監視、要介助）であっても、自宅へ退院した患者では「退棟時に6点以上」（自立）へ改善した割合が高かい

トイレ動作と自宅復帰との関係（入院・外来医療分科会（3）4　250821）

「入棟時のADLが低くとも、適切なリハビリをしっかり行うことでADLが改善し、施設入所等を介さずに、自宅へ退院できる」ことが分かります。

この点を踏まえると、「入棟時に比べ、退棟時のFIM得点が低下した患者割合の多い」回復期リハビリ病棟には「自院のリハビリ体制や内容が適切なのか」などを確認し直してもらうことが必要と考えられます。

FIM利得がマイナスとなる患者の状況（入院・外来医療分科会（3）5　250821）

こうした点について入院・外来医療分科会では、▼「リハビリの効果が上がりにくい患者を忌避しない」という趣旨に遡って考えていくべき。また「ADL低下患者割合●％以下」等の新基準を導入するにあたっては慎重に検討を行うべき（井川誠一郎委員：日本慢性期医療協会副会長）▼「年齢80歳以上」「FIM認知項目24点以下」の者でも、患者全体と比べてFIM利得（つまりADL改善度合い）に大きな差はなく、「除外」の必要性は乏しいのではないか（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）—などの意見が出ています。

80歳以上・認知機能低下者でもFIM利得が一般患者と大きく変わらない（入院・外来医療分科会（3）6　250821）

「リハビリの効果に着目した評価」（リハビリ実績指数、FIM利得マイナス患者割合基準など）と「クリームスキミング防止」（重症患者割合、リハビリ実績指数からの除外患者など）とのバランスなどをどう考えていくか、さらに議論を重ねる必要があります。

廃用症候群リハビリ、運動期リハビリと同様の算定制限を設けるべきか

また（3）は、運動器リハビリ料につづき「廃用症候群リハビリ料」についても算定上限を設けるべきか否かという論点です。

2024年度の前回診療報酬改定では、「回復期リハビリ病棟の入棟患者について、1日6単位を超える運動器リハビリでは、FIM改善の効果が認められない」とのデータを踏まえて、「回復期リハビリ病棟に入棟している」ことだけでは「運動器リハビリを6単位を超えて9単位まで算定できる」規定を適用しないとの見直しも行われました。

2024年度診療報酬改定では、「回復期リハビリ病棟に入棟する」だけで運動器リハビリ料の算定上限を9単位までとする規定を見直した（入院・外来医療分科会（2）5　250613）

リハビリの運動器FIMに及ぼす効果（入院・外来医療分科会（3）11　230906）

ただし「運動期リハビリ料を一律、6単位までしか算定できない」とするものではなく、▼脳血管疾患等の患者のうち発症後60日以内のもの▼入院中の患者であって、その入院する病棟等において早期歩行、ADLの自立等を目的として心大血管疾患リハビリ料（I）、脳血管疾患等リハビリ料（I）、廃用症候群リハビリ料（I）、運動器リハビリ料（I）、呼吸器リハビリ料（I）を算定するもの—では、6単位を超えて9単位までの算定が認められる点に留意が必要です。

これまでの入院・外来医療分科会では、「廃用症候群リハビリでも、1日7単位以上（6単位超）のリハビリ提供ではFIM利得が小さくなる」などのデータが示され、「運動器リハビリと同様の算定上限（「回復期リハビリ病棟に入棟している」ことだけでは「運動器リハビリを、6単位を超えて9単位まで算定できる」規定を適用しない）を設けるべきか否かが議論されました。

8月21日の会合には、厚労省が新たに次のようなデータを提示しています。

▽運動器リハビリ料では、2024年度診療報酬改定後に「1日6単位を超えた算定」は６割程度に減少したが、「改定前に１日6単位超の運動器リハビリ実施患者」と「改定後に1日5－6単位の運動器リハビリを実施した患者」とでFIM利得に大きな変化はない
→2024年度診療報酬改定で「リハビリの質」は悪化していない

運動期リハビリの算定制限の影響（入院・外来医療分科会（3）7　250821）

▽回復期リハビリ病棟における廃用症候群リハビリ料の算定割合は7.3%だが、傷病名のうち廃用症候群は55.0%ある

回復期リハビリ病棟における廃用症候群の状況1（入院・外来医療分科会（3）8　250821）

▽回復期リハビリ病棟の一部では、廃用症候群リハビリ料の算定割合が非常に高い

回復期リハビリ病棟における廃用症候群の状況2（入院・外来医療分科会（3）9　250821）

こうしたデータも踏まえて、さらに「廃用症候群リハビリの算定上限をどう考えるか」を議論していきますが、▼6単位超の廃用症候群リハビリに「効果がある」点を無視して算定上限を考えるべきではない（井川委員）▼運動器リハビリと廃用症候群リハビリでは、提供単位数と効果との関係が類似している点を重視すべき（中野委員）—といった具合に賛否両論が出ています。

このほか厚労省は、次のようなデータも提示しました。

【リハビリの効果アップに向けて】
▽発症後の機能回復を図るには、ベッド上等で行われる徒手アプローチだけでなく「他のアプローチ」と組み合わせた介入が重要、との研究がある

リハビリの効果に関する研究（入院・外来医療分科会（3）10　250821）

▽「FIM運動項目20点以下、かつ要介護4、5」の患者では、1日当たりリハビリ実施単位数が高いが、運動項目のFIM利得が相対的に低い

FIM運動項目20点以下、かつ要介護4，5患者のリハビリ効果（入院・外来医療分科会（3）11　250821）

FIM運動項目20点以下、かつ要介護4，5患者のリハビリ提供（入院・外来医療分科会（3）12　250821）

【退院前指導】
▽退院前訪問指導（1日3単位（つまり60分）まで医療機関「外」でのリハビリを疾患別リハビリの対象に含めることが認められる）を一定以上実施している病棟・施設では、リハビリ実績指数や自宅復帰率が良好

退院前訪問について1（入院・外来医療分科会（3）13　250821）

▽退院前訪問指導を実施している施設のうち93%では、所要時間60分以上を要しており、 120分以上150分未満の割合が最も多い

退院前訪問について2（入院・外来医療分科会（3）14　250821）

▽退院前訪問指導の実施内容を見ると、「家屋調査」が最も多く、「福祉用具提案」、「住宅改修の提案・調整」「在宅医療、介護保険サービス等、外部サービスとの調整」なども多い

退院前訪問について3（入院・外来医療分科会（3）15　250821）

【生活機能回復に向けたリハビリ】
▽回復期リハビリ病棟入院料届け出施設のうち、【排尿自立支援加算】（尿道カテーテル抜去後の下部尿路機能障害、尿道カテーテル留置中に下部尿路機能障害が予想される患者に対し、包括的な排尿ケアを行うことを評価）を届け出ているのは24.2%にとどまる

排尿自立支援加算の状況（入院・外来医療分科会（3）16　250821）

▽回復期リハビリ病棟入院料届け出施設のうち、【摂食嚥下機能回復体制加算】（摂食嚥下支援チーム等による対応によって摂食機能・嚥下機能の回復が見込まれる患者に対して、多職種が共同して必要な指導管理を行うことを評価）を届け出ているのは、わずか8.7%にとどまる

摂食嚥下機能回復体制加算の状況（入院・外来医療分科会（3）17 250821）

こうしたデータを踏まえると、▼「FIM運動項目20点以下、かつ要介護4、5」へのより効果的なリハビリ（徒手＋αの介入）提供▼60分を超える退院前訪問の実施▼排尿自立・接触嚥下機能回復に向けた取り組み—をさらに診療報酬で促していくことが重要と考えられそうです。

この点に関連して井川委員は「退院前訪問には大きな労力を費やしており、さらなるインセンティブが必要である」と進言するとともに、「疾患別リハビリ料等の地方ルール（例えば「●県では、運動器リハビリ料は一律4単位までしか認めない」「●県では、70歳以上の患者への廃用症候群リハビリは一律3単位までしか認めない」など）の解消・是正」の必要性にも言及しています。