「人生の最終段階でどういった医療を受けたいか」の意向確認、身体拘束最小化をさら進めるために何が必要か—入院・外来医療分科会（2）

2025.8.1.（金）

「人生の最終段階でどういった医療を受けたいか」という患者の意向を確認し、医療内容に活かしていく取り組みが重視され、意向確認の指針作成などが進んでいる。しかし、「自院で確認した患者の意向」を他病院等と共有する取り組みは十分ではなく、この点を診療報酬でどう促していくべきか—。

転倒防止・ライン抜去防止など、患者の安全確保のために身体拘束が一定程度行われているが、これをどう考えるべきか—。

7月31日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）では、こういった議論も行われています（医師診療科偏在是正支援に関する記事はこちら）。同日は、ほかに師働き方改革支援の議論を行ったほか、これまでの議論の「中間とりまとめ」が行われており、これらは別稿で報じます。「中間とりまとめ」については、委員意見等を踏まえて尾形裕也分科会長（九州大学名誉教授）と厚生労働省で文言を調整し、近く開かれる中央社会保険医療協議会・総会に報告されます。

「人生の最終段階でどういった医療を受けたいか」という患者の意向を多施設で共有せよ

Gem Medで報じているとおり、2026年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中央社会保険医療協議会や入院・外来医療分科会などで精力的に進められています。
（中医協論議）
・医療機関を取り巻く状況（経営状況等）
・医療提供体制
・外来（その1）
・入院（その1）

（入院・外来医療分科会）
・急性期入院医療
・DPC
・高度急性期入院医療
・地域包括医療病棟
・回復期リハビリ病棟
・療養病棟
・いわゆる包括期入院医療全体
・その他、入院・外来全般
・データ提出を評価する加算
・生活習慣病管理料など
・機能強化加算・地域包括診療料など
・オンライン診療
・入退院支援
・看護師確保・負担軽減
・多職種連携
・急性期入院医療（その2）
・重症度、医療・看護必要度
・DPC（その2）
・救急、高齢者入院医療
・包括期医療（その2）
・外来医療（その2）
・薬剤業務
・短期滞在手術等基本料1など
・医師の診療科偏在是正支援

7月31日の入院・外来医療分科会では、▼意思決定支援▼身体拘束最小化▼医師働き方改革支援▼医師の診療科偏在対策▼これまでの議論の中間とりまとめ—を議題としました。本稿では「意思決定支援」と「身体拘束最小化」に焦点を合わせます。

2024年度の診療報酬改定では、入院料の通則に（1）意思決定支援（2）身体拘束最小化—の基準が新たに設けられました。

入院料を届け出るためには、例えば「看護職員などの専門医療人材の配置」、「重症患者の受け入れ割合」（看護必要度や医療区分で患者の状態を評価）、「平均在院日数の基準」などの施設基準をクリアすることが求められ、診療報酬改定の都度に「看護必要度はどう変わるのか」などの点が注目を集めます。

さらに、これらの基準の前に「通則」の基準を遵守することが求められます。これまでの▼入院診療計画を定め、患者に提示する▼院内感染防止対策を実施する▼医療安全管理体制を敷く▼褥瘡対策を実施する▼栄養管理体制を敷く—ことに加え、新たな▼意思決定支援を行う▼身体拘束最小化を目指す—という基準を満たさなければ、「どの入院料も届け出をできなくなる、あるいは入院料を大幅に減算される」という、非常に重要な事項です（経過措置あり）。

まず（1）の「意思決定支援」については、次のような基準が定められています。

▽医療機関において、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、適切な意思決定支援に関する指針を定める
→ただし、小児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料、小児入院医療管理料、児童思春期精神科入院医療管理料を算定する病棟「のみ」を有する医療機関はこの限りでない（こうした医療機関では指針を定めずともよい）

「人生の最終段階において『どのような医療を受けたいか、逆に受けたくないか』を、家族や友人、さらに医療・介護専門職と繰り返し話し合い、できればそれを文書にしておく」というACP（Advanced Care Planning、我が国では「人生会議」）の取り組みが重視されています（関連記事はこちら）。

例えば、「自分は無理な延命処置をしてほしくない」と望んでいても、その希望を医療者が把握していなければ、懸命な蘇生措置などが行われることになります。これは患者にとっても医療者等にとっても不幸なことです。そこでACP（人生会議）を普及し、「自分がどのような医療・介護を受けたいか、逆に受けたくないか」を明確にしておくことが重視されているのです。

この「意思決定支援」の基準は、高齢患者の多い療養病棟や地域包括ケア病棟から導入され（2018年度改定）、順次拡大されてきています。

例えば、急性期一般1における意思決定支援の指針作成や指針の定期的見直しが、通則見直しの前後でどれほど進んだのかを見ると、次のような状況です。

【意思決定支援指針の作成】
▽2022年度（通則見直し前）：77.0％
↓
▽2024年度（通則見直し後）：77.7％（0.7ポイント増）

【意思決定支援指針の定期的見直し】
▽2022年度（通則見直し前）：80.4％
↓
▽2024年度（通則見直し後）：69.5％（10.9ポイント減）

また、作成した指針に沿って、実際に意思決定支援がどれほど行われているのか（通則見直し前→後）進んでいるのかを、やはり急性期一般1について見てみると、次のような状況です。

【自院での意思決定支援の実施】
▽2022年度（通則見直し前）：30％程度
↓
▽2024年度（通則見直し後）：40％弱（10ポイント程度増）

【施設等からの「患者の意向」に関する情報提供】
▽2022年度（通則見直し前）：20％弱
↓
▽2024年度（通則見直し後）：20％弱（大きな変化なし）

また、2024年度改定では、かかりつけ医機能を評価する【（認知症）地域包括診療料・加算】の要件に「意思決定支援指針の作成、定期的見直し」が盛り込まれています。そこで外来における意思決定支援の状況を見ると、次のような状況です。

【意思決定支援指針の作成】
▽2022年度（通則見直し前）
・地域包括診療料を届け出ている医療機関：66.3％
・地域包括診療加算を届け出ている医療機関：26.7％
↓
▽2024年度（通則見直し後）
・地域包括診療料を届け出ている医療機関：70.1％（3.8ポイント増）
・地域包括診療加算を届け出ている医療機関：41.5％（14.8ポイント増）

【意思決定支援指針の定期的見直し】
▽2022年度（通則見直し前）
・地域包括診療料を届け出ている医療機関：77.4％
・地域包括診療加算を届け出ている医療機関：51.9％
↓
▽2024年度（通則見直し後）
・地域包括診療料を届け出ている医療機関：57.4％（20.0ポイント減）
・地域包括診療加算を届け出ている医療機関：48.5％（3.4ポイント減）

悉皆調査（すべての医療機関を対象にした調査）・定点調査（同一の医療機関を対象にした調査）ではないため、2022年度と2024年度の調査結果を厳密に比較することはできず、また経過措置期間中の調査であることも勘案する必要がありますが、▼「意思決定支援指針の作成、実際の支援、患者の意向に関する情報共有」などは、2024年度改定の前後で大きく変わっていない（低下傾向すら見られる）▼とくに「実際の支援、患者の意向に関する情報共有」などは2024年度改定後も低調である—と伺えそうです。

こうした状況を踏まえて入院・外来医療分科会では、▼ACPの取り組み、とくに他施設との情報共有が遅れている。高齢者は病状が変化しやすく複数の施設を行ったり来たりすることも多いため、「施設間の情報連携」が非常に重要である。診療報酬上の評価を検討すべき（秋山智弥委員：名古屋大学大学院医学系研究科客員教授、日本看護協会会長）▼「転院先にも情報を連携する」流れの構築に向けた対応を検討する必要がある（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）▼意思決定支援の効果（終末期にかかる医療費の適正化、患者の満足度向上など）を踏まえた「プラス評価」を考えてはどうか。患者が適切に意思決定できるように、医療従事者が「こういった医療が行われ、こういったメリットもあるが、こういったデメリットもある」などの情報を提供し、時には一緒に悩む、こうした取り組みを診療報酬で評価すべき。なお、その際、「考えた結果、延命治療をしてほしい」との結論に患者が至ることもあるが、それは決して失敗ではない点に留意が必要である（津留英智委員：全日本病院協会常任理事）—などの意見が出されています。

委員が指摘するとおり、高齢者では「自宅、病院、介護保険施設」など居住地が変化することが多くあり、また「人生の最期をどう迎えたいか」の意向は刻刻と変化することが普通です。このため、「意思決定支援は繰り返し行う」「確認した意思（患者の意向）を施設間・スタッフ間で共有する」ことが極めて重要です（さもなければ「患者の意向」が伝わらず、希望していない延命治療などが行われてしまうことになりかねない）。

「意思決定支援」に係る診療報酬上の評価をどう考えるか、今後も様々な角度から検討することが重要です。

転倒防止・ライン抜去防止など、患者の安全確保のための身体拘束をどう考えるべきか

また（2）は、すべての病棟において「身体拘束の最小化」に取り組むべきことを義務付けるものです（基準を満たせない場合、入院基本料・特定入院料・短期滞在手術等基本料について「1日40点の減算」が行わる）。

▽当該医療機関において、「患者または他の患者等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ない」場合を除き、身体的拘束を行ってはならない

▽上記の身体的拘束を行う場合には、その「態様」「時間」「拘束時の患者の心身の状況」「緊急やむを得ない理由」を記録しなければならない

▽身体的拘束とは、抑制帯など「患者の身体または衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限」をいう

▽当該医療機関において、身体的拘束最小化対策に係る専任の医師および専任の看護職員から構成される「身体的拘束最小化チーム」を設置する
→必要に応じて、薬剤師など、入院医療に携わる多職種が参加していることが望ましい

▽身体的拘束最小化チームでは、以下の業務を実施する
▼身体的拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底する
▼「身体的拘束を最小化するための指針」を作成し、職員に周知し活用する
▼身体拘束の実施状況を踏まえ、定期的に当該指針の見直しを行う
→当該指針には、「鎮静を目的とした薬物の適正使用」や「身体的拘束以外の患者の行動を制限する行為」の最小化に係る内容を盛り込むことが望ましい
▼入院患者に係わる職員を対象として「身体的拘束の最小化に関する研修」を定期的に行う

▽精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む）における身体的拘束の取扱いについては、「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」の規定による

こうした通則見直し後の身体拘束の状況を見ると、次のような点が明らかになっています。

▽身体拘束の最小化に向けた取り組み（指針策定など）は多くの病院・病棟で進んでいる

▽多くの入院料（病棟）で「身体的拘束の実施率10%未満」の施設が最も多いが、回復期リハビリ病棟、療養病棟、障害者施設等入院基本料では「身体的拘束の実施率20％以上」の施設が3－4割を占めている

▽身体的拘束が行われている患者のうち「常時：手指・四 肢・体幹抑制」の割合はユニット、地域包括医療病棟、療養病棟では約7割にのぼる

▽身体的拘束の実施理由は、ユニット・治療室、療養病棟では「ライン・チューブ類の自己抜去防止」が5割超だが、地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟では「転倒・転落防止」が5割超である

▽身体的拘束が行われている患者について、調査基準日から過去7日間における身体的拘束を実施した日数が「7日間」である割合は、地域包括ケア病棟70.7％、回復期リハビリ病棟78.8％、療養病棟89.3％、障害者施設等86.7％である

▽療養病棟では、「中心静脈栄養を実施した患者について身体的拘束を行っている」割合が高い病棟もある

また、身体疾患のために入院した認知症患者に対し、病棟でのケアや多職種チーム介入を評価する【認知症ケア加算】は、「身体拘束を実施した日に点数の減算」が行われます（従前は40％減算であったが、2024年度改定で60％減算に厳格化）。

この点について次のようなデータも示されています。

▽認知症ケア加算1の算定は増加しており、認知症ケア加算2・3は地域包括ケア病棟、回復期リハビリ病棟、療養病棟で多く算定されている

▽「身体的拘束を実施した日」として加算を算定した割合は減少している（身体拘束が減っていると考えられる）

「身体拘束最小化に向けた取り組みは進んではいるものの、まだ一定程度の拘束が行われている」状況について、入院・外来医療分科会では▼拘束の理由が入院料・病棟によって異なり（高度急性期ではライン抜去防止、包括期では転倒防止）、それぞれにマッチした対策が求められる。ただし「転倒防止のための拘束」は本末転倒である。転倒の責任を看護師に押し付けないような制度上の対応、転倒しても大事につながらないような緩衝マット設置等の取り組みも進めるべき（秋山委員）▼拘束最小化に向けた取り組みを診療報酬で評価する工夫も検討すべき（池田俊也分科会長代理：国際医療福祉大学医学部公衆衛生学教授）▼機能回復を目指す病棟での身体拘束は好ましくない。【認知症ケア加算】における身体拘束日の減算も含めて「さらに厳格な対応」も検討すべき（中野委員）▼拘束をせずに転倒し、負傷や病状の悪化が生じてしまっても意味がない。「身体拘束」と「患者の安全確保」との考え方をさらに整理していくべき（牧野憲一委員：旭川赤十字病院特別顧問・名誉院長、日本病院会副会長）▼人材不足の中、患者の安全確保のために「やむを得ない拘束」が生じている点にも留意すべき（津留委員）▼拘束最小化の方向を当然だが、すべての拘束を「悪」と考えるのではなく、患者の安全確保のための必要な部分は認めるという解釈の検討を行う必要がある（眞庭謙昌委員：神戸大学国際がん医療・研究センターセンター長）▼拘束の内容・手法に関する分析も進めてほしい（田宮菜奈子委員：筑波大学医学医療系教授）—との声が出ています。

また、診療報酬とは直接関係しませんが、▼「転倒」と「身体拘束」に関する社会全体の理解が必要である（鳥海弥寿雄委員：東京慈恵会医科大学前医療保険指導室室長）▼「病院では転倒等が起きてはいけない」という社会風土があり、そのために「拘束」が行われてしまう。「転倒のリスクはあるが、自宅復帰のために行動をしたほうがよい。転倒した際にはこうした対応をとる」旨を患者・家族にしっかり説明することが重要であろう（今村英仁委員：日本医師会常任理事）▼トップ（院長）が「拘束をゼロにしよう」と先頭に立っている病院は拘束最小化・ゼロを実現できるが、「皆の意見を聞いて段階的に進めよう」と考える病院では最小化・ゼロを実現できないイメージだ。その点を踏まえた対応を検討すべき（井川誠一郎委員：日本慢性期医療協会副会長）—といった意見も出ています。

こうした意見も参考に「身体拘束の最小化に向けて、診療報酬でさらに何をすべきか」という視点での議論が深められます。

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物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、窮状を打破するため「診療報酬も含めた経営支援策」を急ぎ実施せよ—九都県市首脳会議
少子化の進展で医療人材確保は困難、「人員配置によらないプロセス・アウトカム評価の導入」を今から研究・検討せよ—日病協
物価・人件費等の急騰で病院経営は危機、入院基本料の大幅引き上げ・人員配置によらないアウトカム評価の導入などが必要—日病協

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