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入院料の身体的拘束減算、救命救急等の救急時医療情報閲覧機能、慢性腎臓病透析予防指導管理料など解釈―疑義解釈17【2024年度診療報酬改定】

2024.12.20.（金）

厚生労働省は12月18日に、2024年度の診療報酬改定の疑義解釈（その17）を公表しました（厚労省のサイトはこちら）。

今回は、▼入院料通則に規定されている【身体的拘束の最小化】▼救急時医療情報閲覧機能（救急用サマリ）▼慢性腎臓病透析予防指導管理料▼多血小板血漿処置—について、医療現場の疑問に答えています。

2024年度診療報酬改定については、一部経過措置はあるものの6月1日から施行され、診療・請求を行う中で医療現場からさまざまな「疑問」（疑義）が出されます。疑義解釈は、こうした医療現場の疑問に厚労省が回答を行うものです。今後も五月雨式に疑義解釈が示されていきます（2024年度改定に関する記事はこちら）。

1 一般・精神のミクス病院、両病床区分の身体拘束最小化の基準を満たさなければならない
2 救命救急入院料や急性期充実体制加算で求められる「救急時医療情報閲覧」の考え方明示
3 慢性腎臓病透析予防指導管理料、算定対象のベースとなる「糖尿病」の範囲を明示
4 多血小板血漿処置で遵守しなければならない学会指針の「最新版」を提示

一般・精神のミクス病院、両病床区分の身体拘束最小化の基準を満たさなければならない

2024年度診療報酬では「身体拘束の最小化」に向けて次のような対応が図られました（関連記事はこちら）。

▽「入院料の通則」に身体拘束最小化の基準を設け、これを満たさない場合には入院基本料・特定入院料・短期滞在手術等基本料について「1日40点の減算」を行う（いわゆる【身体拘束減算】）
（1）当該医療機関において、「患者または他の患者等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ない」場合を除き、身体的拘束を行ってはならない
（2）上記の身体的拘束を行う場合には、その「態様」「時間」「拘束時の患者の心身の状況」「緊急やむを得ない理由」を記録しなければならない
（3）身体的拘束とは、抑制帯など「患者の身体または衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限」をいう
（4）当該医療機関において、身体的拘束最小化対策に係る専任の医師および専任の看護職員から構成される「身体的拘束最小化チーム」を設置する
→必要に応じて、薬剤師など、入院医療に携わる多職種が参加していることが望ましい
（5）身体的拘束最小化チームでは、以下の業務を実施する
・身体的拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底する
・「身体的拘束を最小化するための指針」を作成し、職員に周知し活用する
・身体拘束の実施状況を踏まえ、定期的に当該指針の見直しを行う
→当該指針には、「鎮静を目的とした薬物の適正使用」や「身体的拘束以外の患者の行動を制限する行為」の最小化に係る内容を盛り込むことが望ましい
・入院患者に係わる職員を対象として「身体的拘束の最小化に関する研修」を定期的に行う
（6）精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む）における身体的拘束の取扱いについては、「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」の規定による

入院料の通則に「身体拘束の最小化」規定を盛り込む

▽認知症ケア加算について、点数を引き上げるとともに、「身体拘束を行った日の減算」を厳しくする（従前：所定点数の40％を減算→改定後：所定点数の60％を減算）

認知症ケア加算の見直し（2024年度診療報酬改定）

この点について、厚労省は今般、「一般病床と精神病床の両方を有する病院では、上記（1）から（5）までの基準を満たさない場合は入院料減算（1日につきマイナス40点）の対象となる」旨を明確化しています。

具体的には、▼一般病床に入院する患者の身体的拘束は、医療機関として上記（1）から（5）までの基準をすべて満たした上で取扱う▼精神病床に入院する患者の身体的拘束は、「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」の規定に基づいて取扱う—ことになります。

こうした規定を満たさずに「身体拘束減算」減算の対象となった一般・精神ミクス病院では、すべての入院料等が減算（一般病床の入院料等はもちろん、精神病床の入院料等も含めて減算）となります。

なお、「精神病床のみを有する精神科病院」では、上記（6）のとおり「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」の規定に基づいて取扱う限りは、身体拘束減算の対象にならないことは述べるまでもありません。

救命救急入院料や急性期充実体制加算で求められる「救急時医療情報閲覧」の考え方明示

（2）の「救急用サマリ」（救急時医療情報閲覧）とは、救急患者（意識不明の患者、意識はあるが意思疎通が困難な患者など）への治療に当たって、健康・生命を守るために、例外的に患者の同意なく、直近の診療・薬剤情報など迅速・勘弁に検索できる仕組みです。

患者の診療・薬剤情報（レセプト情報等）をオンライン資格確認等システムを活用して、全国の医療機関等で閲覧・共有する仕組みが稼働していますが、重要な個人情報であるため「患者本人の同意」がなければ、医療機関等で閲覧・共有できないのが原則です。

しかし、たとえば救急搬送患者が「意識不明」「意識はあるが意思疎通が困難である」場合には、「患者の同意を得られないので、直近の診療情報・薬剤情報などを閲覧できない」という原則を貫けば、適切な治療・処置などを行うことができなくなってしまいます。

そこで、救急搬送患者が「意識不明」「意識はあるが意思疎通が困難である」場合には、例外的に「患者の同意を得ず」に直近の診療情報・薬剤情報などを閲覧できる【救急用サマリ】（救急時医療情報閲覧）が設けられています。救急医療の現場で迅速に必要な情報が確認できるような工夫が凝らされ（今後も改善が続く）、この12月9日（2024年12月9日）から「病院」で利用可能となっています（関連記事はこちら）。

救急用サマリの運用開始（社保審・医療保険部会（1）6　241212）

ところで、A200【総合入院体制加算】・A200－2【急性期充実体制加算】・A300【救命救急入院料】の施設基準では「救急時医療情報閲覧機能（救急用サマリ）への対応」（救急時医療情報閲覧機能を有していること）が求められており、疑義解釈（その1）では「本機能が実装可能となった時期に改めて疑義解釈を示す」とされていました。

この点について今般の疑義解釈（その17）では、「『救急時医療情報閲覧のオンライン資格確認等システムの導入に関するシステムベンダ向け技術解説書』で示されている『意識障害等で患者意思を確認できない状況をはじめとした［患者の生命、身体の保護のために必要がある場合］において、マイナ保険証による同意取得が困難な場合でも医療情報閲覧利用を可能とする』ための救急時医療情報閲覧機能のうち、本年（2024年）12月18日時点では【マイナ保険証を用いた本人確認による救急時医療情報閲覧機能】を指す」ことが明示されました。

なお、A200【総合入院体制加算】・A200－2【急性期充実体制加算】・A300【救命救急入院料】における「救急時医療情報閲覧機能（救急用サマリ）への対応」（救急時医療情報閲覧機能を有していること）については、「来年（2025年）3月31日までの経過措置」（同日まで「救急時医療情報閲覧機能を有している」と見做す）があります。

慢性腎臓病透析予防指導管理料、算定対象のベースとなる「糖尿病」の範囲を明示

（3）のB001【特定疾患治療管理料】の「37 慢性腎臓病透析予防指導管理料」は、一定の施設基準（透析予防診療チーム設置など）を満たす医療機関で、「慢性腎臓病」（糖尿病患者、または現に透析療法を行っている患者を除き、別に厚生労働大臣が定める者に限る）で、医師が「透析予防に関する指導の必要性あり」と認めた入院中の患者以外の患者に対し、当該保険医療機関の医師、看護師または保健師および管理栄養士等が共同して必要な指導を行った場合に次の点数を月1回に限り算定できるものです。
（イ）初回の指導管理を行った日から起算して1年以内の期間に行った場合：300点
（ロ）初回の指導管理を行った日から起算して１年を超えた期間に行った場合：250点

本点数の算定対象患者である「別に厚生労働大臣が定める者」とは、施設基準告示において「透析を要する状態となることを予防するために重点的な指導管理を要する患者」とされています。

さらに今般の疑義解釈（その17）では、本点数の算定対象のベースである「糖尿病患者」について、「ヘモグロビンA1c（HbA1c）がJDS値で6.1％以上、NGSP値で6.5％以上」または「内服薬やインスリン製剤を使用している者で、糖尿病性腎症第2期以上」の患者であることが示されました。

「不適切算定」や「算定漏れ」などがないように、本基準を十分に参照する必要があります。

多血小板血漿処置で遵守しなければならない学会指針の「最新版」を提示

（4）のJ003－4【多血小板血漿処置】（4190点）は、一定の施設基準を満たした医療機関において、「トラフェルミン（遺伝子組換え）を用いた治療または局所陰圧閉鎖処置を28日以上行っても効果が得られない難治性皮膚潰瘍に対し、多血小板血漿処置を行う」ことを評価する診療報酬項目です。

本点数を算定するためには、次のような施設基準を満たした医療機関であることが大前提となります（施設基準を満たしたうえで、上記医療行為を行うことで点数算定が可能となる）。

（a）形成外科、血管外科または皮膚科を標榜している保険医療機関である
（b）形成外科、血管外科または皮膚科の常勤医師を2名以上配置している。うち1名以上は当該診療科について5年以上の経験を有している
（c）常勤の薬剤師または臨床工学技士を1名以上配置している。また、臨床検査技師が配置されていることが望ましい
（d）当該処置の実施に当たり、再生医療等の安全性の確保等に関する法律第3条に規定する「再生医療等提供基準」を遵守している
（e）関係学会等から示されている指針に基づき、当該処置を適切に実施している

今般の疑義解釈（その17）では、このうち（e）の「関係学会等から示されている指針」は、現時点では、次を指すことを明らかにしました（2020年度診療報酬改定の疑義解釈（その1）から修正）。

▽日本皮膚科学会の「多血小板血漿（PRP）を用いた難治性皮膚潰瘍の治療について」

▽多血小板血漿（PRP）療法研究会の「手順書：多血小板血漿（PRP）を用いた難治性皮膚潰瘍の治療」

▽日本フットケア・足病医学会、日本形成外科学会、日本皮膚科学会、日本褥瘡学会が作成した「既存治療が奏功しない創傷に対するオートロジェルシステムを用いた多血症板血漿治療の適正使用指針」