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高齢の救急患者へ「地域包括医療病棟」「救急搬送連携診療料」の新設、地域包括ケア病棟の初期加算強化などで対応―中医協総会（3）

2024.1.29.（月）

Gem Medで報じているとおり、ついに2024年度の診療報酬改定に向けた「個別改定項目」、いわゆる「短冊」論議が始まりました。点数そのものや重要な基準値などは「●●」と表示されるにとどまりが、改定内容を相当程度伺うことも可能です。今後、2月上旬の答申に向けて大詰めの議論が行われていきます。

1月26日の中医協総会では、短冊のうち（I）現下の雇用情勢も踏まえた人材確保・働き方改革等の推進（II）ポスト2025を見据えた地域包括ケアシステムの深化・推進や医療DXを含めた医療機能の分化・強化、連携の推進—について議論を行いました。次回以降、（III）安心・安全で質の高い医療の推進（IV）効率化・適正化を通じた医療保険制度の安定性・持続可能性の向上—に関する議論を行います。

極めて膨大な見直し項目が列挙されており、一度にその内容を紹介することは困難です。これから何回かに分けて短冊の内容を見ていきます。本稿では注目される「高齢の救急搬送患者への対応」について短冊内容を眺めてみます。

▽急性期入院医療に関する記事はこちら（看護必要度、平均在院日数見直しは別稿で）
▽医療従事者の処遇改善に関する記事はこちら

●短冊はこちら

1 高齢救急患者に包括対応する10対1病棟を施設する【地域包括医療入院料】で評価
2 地域包括ケア病棟の初期加算、救急搬送患者受け入れなどの評価を強化へ
3 高次救急と地域医療機関との「平時からの連携＋転院搬送」を新たに評価

高齢救急患者に包括対応する10対1病棟を施設する【地域包括医療入院料】で評価

2024年度の時期診療報酬改定では「高齢の救急搬送患者をどのような病棟で受け入れるか」が最重要課題の1つに位置づけられています。

高齢化の進展とともに「高齢の救急搬送患者、とりわけ軽症・中等症患者（多くは「症状・徴候、診断名不明確」）の増加」が続いています。

しかし、例えば急性期病棟（急性期一般1）に搬送され治療を行う中では、「急性期病棟では介護力・リハビリ力が相対的に弱い→安静臥床」となりがちで、結果「ADLの低下→寝たきり・要介護度の悪化などが生じてしまう」という大きな課題が生じています（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

介護・リハ体制が充実していない「一般病院への入院」が要介護度を悪化させる1要因になるとの研究結果もある（医療・介護意見交換会4　230315）

安静臥床の弊害を指摘する論文も少なくない（医療・介護意見交換会5　230315）

そこで、中医協では次のような対応を検討してきました（（1）はは急性期入院医療に関する記事として紹介済）。
（1）急性期病棟における介護力・リハビリ力を向上させる（関連記事はこちらとこちら）
（2）介護力・リハビリ力が比較的手厚い地域包括ケア病棟での救急搬送患者受け入れを強化する（関連記事はこちら）
（3）急性期病棟に搬送された患者の中でも「地域包括ケア病棟等での対応が可能な患者」については急性期病棟から地域包括ケア病棟等への「転送」（転院搬送）を推進する（関連記事はこちら）
（4）新たに「高齢の救急搬送患者への包括的な対応」を評価する（関連記事はこちら）

まず（4）の「高齢の救急搬送患者への包括的な対応」評価としては、次のような「新たな病棟の評価」（＝新たな特定入院料）を創設することが明らかにされました。

（新）地域包括医療病棟入院料

これまでに、高齢の救急搬送患者を受け入れて「急性期状態からの速やかな離脱に向けた十分な医療提供を行う」「早期の退院に向けたリハビリ、栄養管理などの提供を行う」「退院に向けた支援を行う」「適切な意思決定支援を行う」「在宅復帰支援を行う」「退院後の在宅医療を行う医療機関や介護事業所等と連携する」といった取り組みを包括的に行う機能が議論され、具体的に次のような施設基準案が示されました（関連記事はこちら）。

【施設基準】
●「急性期状態からの速やかな離脱に向けた十分な医療提供」に向けて・・・
▽看護配置「10対1」以上（夜勤は2名以上）

▽看護職員の最小必要数の●割以上が看護師である

（夜間看護体制特定日減算）
▽【夜間看護体制特定日減算】に係る厚生労働大臣が定める保険医療機関
→許可病床数●●床未満である

▽【夜間看護体制特定日減算】に係る厚生労働大臣が定める日
→次のいずれにも該当する各病棟・病室を有する各病棟において、夜間の救急外来を受診した患者に対応するため、当該各病棟のいずれか1病棟で夜勤を行う看護職員の数が一時的に2未満となった日
→看護職員数が一時的に2未満となった時間帯に「患者の看護に支障がない」と認められること
→看護職員数が一時的に2未満となった時間帯に「看護職員、看護補助者数が看護職員1を含む２以上」であること（ただし入院患者数30人以下の場合は看護職員数が1以上）

●急性期入院医療提供に関する要件として・・・
▽病院の「一般病棟」を単位として行う

▽次のいずれかに該当する
▼病棟において、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度I該当患者割合が●●％以上
▼診療内容データを適切に提出できる体制が整備され、病棟において、看護必要度II該当患者割合が●●％以上

▽病棟の入院患者の平均在院日数が●●日以内

▽病棟において、在宅復帰率が●●以上

●救急医療提供に関する要件として・・・
▽病棟において、入院患者に占める「自院の一般病棟から転棟した者」割合が●●未満

▽病棟において、入院患者に占める「救急車等により緊急に搬送された患者、または他医療機関で新設する【救急患者連携搬送料】を算定し、当該他医療機関から搬送された患者」の割合が●●以上（関連記事はこちら）

▽「地域で急性疾患等の患者に包括的な入院医療、救急医療を行う」必要な体制を整備する

●「早期の退院に向けたリハビリ、栄養管理などの提供」に向けて・・・
▽病棟に常勤の理学療法士、作業療法士または言語聴覚士を●名以上配置する

▽病棟に専任の常勤の管理栄養士を●名以上配置する

▽入院早期からのリハビリに必要な構造設備を有する

▽病棟に「入院中の患者に対してADL等の維持・向上および栄養管理等に資する必要な体制」を整備する

▽【脳血管疾患等リハビリテーション料】および【運動器リハビリテーション料】を取得している

●「退院に向けた支援」「在宅復帰支援」「退院後の在宅医療を行う医療機関や介護事業所等と連携する」に向けて・・・
▽【入退院支援加算1】を取得している

●その他の要件
▽データ提出加算を取得している

▽特定機能病院以外の病院である

▽【急性期充実体制加算】を取得していない

▽【専門病院入院基本料】を取得していない

こうした施設基準を満たす病棟において、入院患者を受け入れた場合に【地域包括医療病棟入院料】を算定することになりますが、次のような算定制限も設けられています。

▽●●日を超えて入院する患者には地域一般入院料3を算定する

▽夜間看護体制が手薄になる日（上述）は、それが「年間6日以内である」「手薄となる日の属する月が連続で２か月以内である」場合に、夜間看護体制特定日減算が行われる（●％以減算）

前者は「早期の在宅復帰を促す」ための、後者は「夜間にも手厚い看護体制を確保する」ためのルールと言えます。

また、この新病棟【地域包括医療病棟入院料】には、次のようなスタッフの加配等を評価する加算も設けられます。より手厚い人員配置を行い、「積極的な救急搬送患者の受け入れ」「充実した救急医療提供」「充実した機能訓練」「充実した在宅復帰支援」などを目指すものです。

▽初期加算
→入院日から起算して●●日を限度として算定可

▽看護補助体制加算（25対1看護補助（補助者５割以上）、25対1看護補助（補助者5割未満）、50対1看護補助、75対１看護補助）
→看護職員の負担軽減・処遇の改善を図るための看護業務補助体制その他を評価、入院日から起算して●●日を限度

▽夜間看護補助体制加算（夜間30対1看護補助、夜間50対1看護補助、夜間100対1看護補助）
→夜間における看護業務補助体制を評価

▽夜間看護体制加算
→夜間における看護業務体制を評価（夜勤時間帯の看護補助者配置、夜間における看護業務負担軽減体制の整備が求められる）

▽看護補助体制充実加算（加算1、加算2、加算3）
→看護職員の負担軽減・処遇改善のための体制を評価する

▽看護職員夜間12対１配置加算（加算1、加算2）
▽看護職員夜間16対１配置加算（加算1、加算2）
→夜勤を行う看護職員を手厚くする場合の加算

▽リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算
→リハビリ、栄養管理および口腔管理を連携・推進する体制（ADL等の維持、向上および栄養管理等に資する十分な体制の整備、口腔管理を行う必要な体制）を評価する

本病棟へのルートとしては、▼7対1病棟（急性期一般1）からのドロップアウト▼10対1病棟（急性期一般2－6）からのスライド▼地域包括ケア病棟からのアップグレード（複数の地域包括ケア病棟で、1病棟に看護配置を寄せるなど）▼新設—などが考えられます。今後、本入院料の点数設定がどうなるのか、急性期一般1の看護必要度見直し内容がどうなるのか、などによって動向が大きく左右されるでしょう。この点、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「10対1病棟（急性期一般2－6）は一定期間の後、新病棟（地域包括医療病棟入院料）へ移行する方策を検討すべき」と提言しましたが、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）は「強引な新病棟への誘導は好ましくない。当面は、10対1病棟（急性期一般2－6）と新病棟（地域包括医療病棟入院料）を併存させ、状況を見守るべき」と反論しました。

松本委員の言う移行方策としては、例えば「10対1病棟（急性期一般2－6）の点数を大きく引き下げる」ことなどが考えられそうです。

しかし、新病棟（地域包括医療病棟入院料）に限らず、「どの医療機関・病棟がどのような機能を持つべきか」（どの入院料を取得するか、どの加算を取得するか）は、地域の状況を踏まえて検討すべきテーマと考えられます。

「診療報酬が高い（低い）ので、この入院料・加算を取得しよう」と考えることは、医療機関経営上は否定されこそしませんが、本来は「地域の疾病構造や医療資源を考慮すれば、この地域には◆◆機能が不足している（今後不足する）ので、自院の体制や他院の動向などを勘案して◆◆機能を選択すべきか否かを検討しよう」と考えるべきでしょう。地域の状況を勘案せず「10対1をすべて新病棟へ点数で誘導する」ことが好ましいのか否かを十分に考える必要があります。

地域包括ケア病棟の初期加算、救急搬送患者受け入れなどの評価を強化へ

また（2）の「地域包括ケア病棟での救急搬送患者受け入れ強化」のために、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は【在宅患者支援病床初期加算】を見直す考えを示しています（関連記事はこちら）。

地域包括ケア病棟の【在宅患者支援病床初期加算】は、自宅や介護施設等で容態が悪化した患者の受け入れを評価するもので、現在、▼介護老人保健施設からの入院患者では500点▼介護医療院、特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人ホーム等・自宅からの入院患者では400点—をそれぞれ14日間算定することができます。

この点について眞鍋医療課長は、次のように「救急搬送された患者、他医療機関で新設する【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者」を受ける場合と、「それ以外の場合」とで評価を区分けする考えを示しました。前者の点数を高く設定することで、地域包括ケア病棟における「救急搬送患者受け入れ」へのインセンティブが強化されると期待されます。

【在宅患者支援病床初期加算】
（現行）介護老人保健施設からの入院患者受け入れ：500点
↓
（改定後）介護老人保健施設からの入院患者受け入れ
▽「救急搬送された患者、他医療機関で新設する【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者」受け入れ：●●点
▽「それ以外の患者」受け入れ：●●点

（現行）介護医療院、特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人ホーム等・自宅からの入院患者受け入れ：400点
↓
（改定後）介護医療院、特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人ホーム等・自宅からの入院患者受け入れ
▽「救急搬送された患者、他医療機関で新設する【救急患者連携搬送料】を算定し当該他医療機関から搬送された患者」受け入れ：●●点
▽「それ以外の患者」受け入れ：●●点

高次救急と地域医療機関との「平時からの連携＋転院搬送」を新たに評価

他方、（3）の「急性期病棟から地域包括ケア病棟等への転院搬送推進」に関しては、次のような対応が図られる見込みです（1月26日の中医協総会では未検討）。

（新）救急患者連携搬送料（入院中の患者以外の患者の場合、入院1日目の患者の場合、入院2日目の患者の場合、入院３目の患者の場合）

高齢の救急搬送患者などを「より適切な病棟で受け入れる」ためには、例えば高次救急から地域包括ケア病棟などへの「転院搬送」が重要となります。比較的軽症の患者を他病院等に搬送することで、高次救急で「重篤な患者」対応に集中できる環境が整います。また患者にとっても、「高次救急での寝かせきり」を防ぎ、リハビリや栄養管理などを十分に受けることが可能となります。

こうした環境を構築するために、高次救急病院における「平時からの搬送元・搬送先連携」と「転院搬送」をセットで評価するもので、詳細は次のように設定されます（関連記事はこちら）。

【施設基準】
▽救急搬送について相当の実績がある
▽「救急患者の転院体制」について、連携する他医療機関等との間であらかじめ協議を行う
▽連携する他医療機関へ搬送を行った患者の臨床経過について、転院搬送先医療機関から診療情報提供が可能な体制を整備する
▽連携他医療機関へ搬送した患者の病状急変に備えた緊急の診療提供体制を確保する

【対象患者】
▽「救急外来を受診した患者」、「緊急入院後3日目までの患者」

【算定要件】
▽施設基準に満たす医療機関（高次救急病院）において救急外来受診患者に初期診療を実施
↓
▽「連携他医療機での入院医療提供が適当」と判断
↓
▽当該他医療機関での入院医療提供目的で医師、看護師または救急救命士が同乗し、搬送を行う

この場合、既存の【救急搬送診療料】（転院搬送そのものを評価）は別に算定できません。

なお、「A急性期病院→B急性期病院」へと入院後早期に転院させた場合、A急性期病院の「在宅復帰率」が低下してしまうため、急性期一般1などの在宅復帰率計算から「急患者連携搬送料の算定患者を除外する」見直しも行われます。

なおGem Medでは改定セミナー動画も準備しております。是非、あわせてご活用ください。