「認知症入院患者等の身体拘束最小化」「かかりつけ医の認知症対応力の底上げ」など、診療報酬でどう進めるべきか—中医協総会（1）

2023.11.29.（水）

増加する認知症高齢者に適切かつ十分な対応を行うために、例えば「入院医療機関において身体拘束の最小化に向けた取り組みの促進」や「かかりつけ医・かかりつけ医機能を持つ医療機関の認知症対応力の底上げ」などが重要であり、これらを診療報酬でどうサポートしていくべきか—。

11月29日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でこういった議論が行われました。同日には在宅医療や調剤報酬、新規の医療技術導入などに関する議論も行われており、別稿で報じます。

身体拘束の最小化に向け、診療側委員は「報酬上の評価」を要望

認知症患者は、2018年に500万人を超え、65歳以上高齢者の「7人に1人が認知症」という状況を迎えましたが、2025年には約700万人（同じく5人に1人）、2040年には約800－950万人（同じく約4－5人に1人）に達し、さらにその後も増加が続くと見込まれます。このため、2019年には認知症施策推進大綱が、本年（2023年）には認知症基本法が制定され、認知症患者の意向を十分に踏まえた総合的な対策（認知症との共生、認知症予防など）を進めることとされています。

認知症対策は、医療・介護・福祉の各施策が連携し、総合的に進めることが極めて重要であり、11月27日には、介護分野での対応、とりわけ介護報酬での対応策が社会保障審議会・介護給付費分科会で議論され、行動・心理症状（BPSD）発生防止にチームで計画的に取り組む介護保険施設などを新加算で評価する方向などが概ね固められています。

11月29日の中医協総会では、医療面、とりわけ診療報酬面でどういった対応を進めていくべきかを議論し、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は（1）かかりつけ医による認知症対応（2）入院医療機関における認知症対応—の2点を検討するよう中医協に要請しました。

まず（2）の「入院医療機関における認知症対応」を見てみましょう。

急性期から回復期、慢性期まで、すべての入院医療において、高齢化の進展とともに「認知症患者」が増加しています（関連記事はこちら）。

こうした状況に対応するため、2016年度の診療報酬改定では【認知症ケア加算】を新設。認知症患者に対する適切なケアや多職種チームで対応することを評価するもので、症状悪化を招いてしまう「身体拘束」を行った日には「加算の減算」が行われます。

しかし、すでに中医協総会や入院・外来医療等の調査評価分科会で示されているように、入院医療において少なからぬ頻度で「身体拘束」がなされているという実態があります（関連記事はこちらとこちら）。

この点に関連して、▼「身体的拘束を予防・最小化するためのマニュアル等」「院内における身体的拘束の実施・解除基準」、概ね9割程度の病院で策定されているが、急性期一般4－6や地域一般を取得する病院の策定率は約7割と低い▼急性期一般取得病院では、「院内の身体的拘束の実施状況の病院長との共有」の実施率は約2割で、他入院料と比べて低い—といったデータもあります。

述べるまでもなく身体拘束は「認知症の悪化」を招くため、急性期病棟に限らず、すべての病棟で「身体拘束ゼロに向けた取り組みを進める」ことが重要です（もちろん、すぐに「ゼロ」にすることは難しいが、「ゼロ」を目指して拘束を減らしていく努力が重要である）。この点について、眞鍋医療課長は「入院医療機関において▼身体的拘束を予防・最小化するためのマニュアルや身体的拘束の実施・解除基準などを整備すること▼身体的拘束の実施状況の見える化など、身体的拘束の予防・最小化を組織的に取り組むこと—を促進する方策をどう考えるか」を検討してほしいと中医協に要請。

この点、中医協委員も診療側・支払側を問わず「身体拘束ゼロに向けた取り組みを進めることが重要」との点では一致。ただし、その取り組みに向けた手法には考え方の違いがあるようです。

支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「介護保険と同様に、医療でも『緊急やむを得ない場合にのみ最低限の身体拘束が認められる』（生命等に危機があり、必要最低限の内容で、一時的に実施可能とする）旨を明確に規定すべきである。もちろん身体拘束を完全にゼロとすることが困難であると理解しているが、すべての入院医療機関で身体拘束の最小化に向けた取り組みを進めるべきである。また診療報酬以外の施策も含め、医療・介護・福祉が連携することで初めて適切な認知症対応が可能になると考えている」とコメント。具体案は読み取れませんが、「すべての入院料の共通基準（例えば施設基準の「通則」など）に身体拘束ゼロに向けた取り組みを進める」といった規定を設けることなどが想定されそうです。

一方、診療側委員も「身体拘束ゼロに向けた取り組みを進めることの重要性」にはいささかの反論もしていませんが、「医療機関のトップが率先した組織的な対応が求められ、多くのコストがかかる。身体拘束ゼロに向けた取り組みが十分に評価されるような仕組みが必要である」（長島公之委員：日本医師会常任理事）、「例えば【認知症ケア加算】でも取得は4000医療機関程度にとどまっており、裾野を広げるためにはさらなる評価が必要ではないか」（太田圭洋委員：日本医療法人協会副会長）、「身体拘束の廃止には『プロセス』が重要であり、まずはそこを評価することが重要でる」（江澤和彦委員：日本医師会常任理事）、「組織的な取り組みを強化する方向に賛成である。院内で身体拘束実施・介助の基準などの明確化を進めるとともに、国においては身体拘束の定義明確化を図るべき。医療機関ごとに解釈が異なってはいけない」（木澤晃代専門委員：日本看護協会常任理事）といった声が出ています。身体拘束ゼロに向けた取り組みを「加算などで十分に評価せよ」との考えが支配的と言えます。

診療側・支払側ともに目指す方向は同じですが、辿るルートに違いがあり、今後、双方の意見を踏まえながら具体案を練っていくことになるでしょう。

関連して林正純委員（日本歯科医師会副会長）は「認知症の入院患者に対し歯科治療を行う場合、安全確保のために身体固定などをどうしてもしなければならない。それが実施不可能となれば、患者が不利益を被る（歯科治療を受けられなくなる）。現状を見た対応が必要である」との考えを示しています。

看護補助加算など、身体拘束実施日には「加算点数の減算」を行うべきか

身体拘束に関連して、看護補助者の配置に係る加算（【看護補助体制加算】など）の在り方も議題に上がりました。こうした加算でも「身体的拘束等の行動制限を最小化する取り組みの実施」が要件に盛り込まれていますが、上述のように身体拘束最小化に向けた取り組みは残念ながら低調な状況にとどまっているのが実際です。

このため【認知症ケア加算】と同様に、「拘束を行った日は加算を減算すべきではないか」との考えも浮上してきます。眞鍋医療課長も「身体的拘束の予防・最小化を促進する観点から、「既に身体的拘束等の行動制限を最小化する取り組みの実施を求めている看護補助者の配置に係る加算」などについて、身体的拘束を実施した場合の評価をどう考えるか」といった論点を提示しました。

この点については、支払側の松本委員は「看護補助加算などについても、認知症ケア加算と同様に身体拘束の有無でメリハリつけることも考えるべき」（つまり身体拘束を行った日は加算を減額する）と進言。

これに対し、診療側委員からは「反対である。病院運営が厳しく、看護補助者確保が困難な中での減算導入は、現場が疲弊し、かえって逆効果になる可能性すらある。逆に『1か月間、拘束がゼロであった病棟には上乗せの評価を行う』ことなどを検討すべきである」（太田委員、池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長・福井県医師会長）、「身体拘束ゼロ、最小化に向けた取り組みは、院長等の管理者がリーダーシップをとり、組織全体で考え、進めていく必要がある。その点に鑑みれば『看護補助』に着目した加算と、身体拘束の有無とを結びつけることは疑問である」（江澤委員）と猛反発。

両側の意見はかなり乖離しており、今後、どう調整が進められるのか注目する必要があります。

認知症ケア加算とせん妄ハイリスク患者ケア加算、要件を揃えていくべきか

ところで、「認知症」と「せん妄」（脱水、感染、炎症、貧血、薬物など身体的な負担に伴って生じる、一時的な意識の混乱）とでは、症状が類似している点もありますが、対応が異なるため、適切な「鑑別」が重要となります。

この点、2020年度の診療報酬改定では、一般病棟で入院早期にせん妄のリスク因子を評価し、ハイリスク患者に非薬物療法を中心としたせん妄対策を行うことを評価する【せん妄ハイリスク患者ケア加算】が創設されましたが、そこには▼せん妄のリスク因子には「認知症」が含まれている▼せん妄対策には「認知機能低下に対する介入」が含まれている—という特徴があり、「認知症とせん妄との鑑別」が意識された要件設定がなされています。

「認知症とせん妄との鑑別」を進めるためには、【認知症ケア加算】においても、鑑別を意識した要件設定が必要ではないかと考えられます。

眞鍋医療課長は「認知症とせん妄の症状の類似性から、認知症患者のアセスメントでは「せん妄の鑑別」も必要であることから、【認知症ケア加算】でも、【せん妄ハイリスク患者ケア加算】で求めている『せん妄のリスク因子の確認』『ハイリスク患者に対するせん妄対策』を要件化し、その上で各加算の評価をどう考えていくか」という論点を示しました。例えば「鑑別」を意識した要件を設けるとともに、そうした対応を行った場合の評価を高めることや、一足飛びに両加算を整理統合するなどのイメージなどが浮かんできそうです。

この点については、「認知症ケア加算での更なる対策を求めることに異論はないが、他の点数との関係も踏まえて慎重に検討すべき」（支払側の松本委員）、「一時的なせん妄と、継続・進行する認知症とは全く異なる点を十分に考えてアセスメント要件を考えなければならない。仮に要件厳格化を行うのであれば、評価の引き上げも必要でる」（診療側の江澤委員）といった具合に、両側から慎重検討を求める声が出ています。

こうした意見も踏まえて、どういった対応が好ましいのか（要件厳格化をせずに認知症対応の裾野を広げていく方向も、要件厳格化をしてより適切な対応を求めていく方向もありうる）を、さらに詰めていくことになるでしょう。

かかりつけ医の認知症対応力を底上げするために、地域包括診療料などの要件厳格化を検討

次に（1）の「かかりつけ医による認知症対応」に目を移してみます。

認知症への対応としては、「専門医（例えば認知症サポート医）による早期の確定診断・治療」にとどまらず、「身近なかかりつけ医による平時のサポート」との連携対応が重要です。これまでの認知症施策、新たな認知症対策基本法でも「かかりつけ医」に大きな期待を寄せています。

診療報酬では、例えば▼認知症サポート医が行う「かかりつけ医への指導・助言」を評価する【認知症サポート指導料】（450点、6かに１回）▼「認知症サポート医の助言」を受けた、かかりつけ医による認知症患者の医学管理等を評価する【認知症療養指導料２】（300点、月1回、6か月間）▼認知症サポート医がかかりつけ医となって、認知症患者に対し療養計画に基づく治療を行うことを評価する【認知症療養指導料３】（300点、月1回、6か月に限る）—が2018年度改定で設けられました。また、2022年度の前回診療報酬改定では【認知症専門診断管理料2】（専門的な認知症治療を行う医療機関（認知症疾患医療センター）での認知症対応を評価する）の対象医療機関に、診療所である「連携型の認知症疾患医療センター」を追加するとの対応も行われました。

しかし、【認知症療養指導料3】（2022年度に1か月あたり4000回超算定）以外の算定は芳しくなく、2022年には【認知症サポート指導料】は1か月あたり521件、【認知症療養指導料2】は同じく374件にとどまっています。

また、認知症と他の疾患とを併せ持つ患者に、かかりつけ医機能を持つ医療機関が総合的な対応を行うことを評価する【認知症地域包括診療料】は1か月当たり1400回程度で横ばい、【認知症地域包括診療加算】は低下傾向であることも明らかとなっています。

このように、「認知症サポート医とかかりつけ医の連携による対応」「かかりつけ医機能を持つ医療機関による認知症対応」は思うように進んでおらず、もっぱら「認知症サポート医が治療を行っている」状況です。認知症サポート医には限りがあることから、増加する認知症高齢者に適切に対応できるよう「地域のかかりつけ医・かかりつけ医機能を持つ医療機関による認知症対応」を強力に推進していく必要があります。

この点、「かかりつけ医・かかりつけ医機能を持つ医療機関の『認知症対応力』そのものを向上する」、具体的には「認知症の知識向上」「認知症対応の技術向上」「他サービスとの連携強化」などを重視することで、「かかりつけ医による認知症対応」の裾野が広がるのではないかと期待されます。

眞鍋医療課長は、次のようなデータに着目しており、「かかりつけ医・かかりつけ医機能を持つ医療機関の『認知症対応力』そのものを向上する」→「かかりつけ医による認知症対応の裾野が広がる」という効果に期待を寄せていることが伺えます。

▽地域において、認知症の発症初期から状況に応じた認知症の人への支援体制の構築を図ることを目的とした「かかりつけ医認知症対応力向上研修」の受講により、「行動・心理症状（BPSD）への対応」「診断後支援」「地域の認知症の人を支える仕組みの理解」「意思決定支援の理解」「地域の施策や取り組みへの参加・協力」「認知症カフェやピアサポート活動の紹介」といったすべての項目の状況が向上した

▽「かかりつけ医認知症対応力向上研修」修了者が所属する医療機関のほうが、そうでない医療機関に比べて「認知症に関する助言や指導」、「患者やその家族と、患者の自分らしい人生の終わり方（ACP）について話し合う」「地域の医療介護や福祉に関する活動を行う」といったかかりつけ医機能の発揮、「介護との連携」などに積極的に取り組んでいる

なお、このかかりつけ医認知症対応力向上研修の受講修了者が、【地域包括診療料】【地域包括診療加算】を取得医療機関の64.8％に在籍しています。また日本医師会でも認知症対応力向上も踏まえた研修を実施しています（自己研鑽）。

こうした状況を踏まえて、眞鍋医療課長は次の2つの対応策が考えられるのではないかと提案しています。

（a）かかりつけ医による認知症対応力を向上するため、【地域包括診療料】【地域包括診療加算】の施設基準に、「認知症の診断後支援、認知症に係る行動・心理症状（BPSD）への対応、認知症の医療・介護に関する施策・制度、人生の最終段階における医療・ケア等についての研修を受講していること」を盛り込んではどうか

（b）【地域包括診療料】【地域包括診療加算】の施設基準における「介護保険制度に係る実績要件」の中に、「認知症初期集中支援チーム等の施策へ協力していること」を追加してはどうか

この提案内容に対して、支払側の松本委員は「増加する認知症高齢者に十分な対応を行うためには、かかりつけ医・かかりつけ医機能を持つ医療機関と認知症疾患医療センターとの連携強化などが必要で、そのためには研修が重要であるとのデータが示されている。（a）にあるように【地域包括診療料】【地域包括診療加算】の要件に『かかりつけ医認知症対応力向上研修』修了者の配置を盛り込むべき」と主張。他の支払側委員も同旨の見解を明らかにしています。

一方、診療側の長島委員は「かかりつけ医・かかりつけ医機能を持つ医療機関の認知症対応力強化」方向には賛同したものの、「（a）の【地域包括診療料】【地域包括診療加算】の要件厳格化は現時点では飛躍しすぎであり、承服できない。仮に要件化すれば【地域包括診療料】【地域包括診療加算】を取得する医療機関が減少し、かえって認知症対応の裾野を狭めてしまう」と反対姿勢を明確にしました。

ここでも、両側で見解の乖離が大きく、今後、どういった調整・検討（認知症対応力を一定の水準に高めるためには、どういったカリキュラムの研修が必要なのか、といった検討も含めて）が進むのか注目する必要があります。

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2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）