Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
GemMed塾 新制度シミュレーションリリース

「データ数が少ない」「適切なデータ提出が行えない」病院は、DPC制度からの退出を求めてはどうか―入院・外来医療分科会(2)

2023.10.6.(金)

DPCの効率性係数は「診断群分類の種類が少なく、症例構成が偏っている病院」で、不当に高くなる傾向があり計算方式を見直してはどうか—。

データ数の少ない病院、適切なデータ提出が行えない病院は、DPC制度に馴染まず、「DPC制度から退出を促す」ルールなどを検討してはどうか—。

DPC病院について、「医療の質向上に向けた取り組み」や「医師派遣」などの機能を新たに評価してはどうか—。

10月5日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」(以下、分科会)では、DPC制度改革に向けた、こうした方向性を固めました。今後、中央社会保険医療協議会で具体的な制度改革論議が薦められます(一般病棟用の看護必要度見直しに関する記事はこちら)。同日には「2023年度調査結果速報値を踏まえた議論」も行われており、これは別稿で報じます。

診断群分類の少ないDPC病院で「効率性」が高く評価される不具合を是正へ

DPC制度改革については、▼入院・外来医療分科会の下部組織である「DPC/PDPS等作業グループ」での検討→▼入院・外来医療分科会での検討→▼中医協での検討—という大きく3つの段階を経て議論が進められます。10月5日の分科会には、「DPC/PDPS等作業グループ」(以下、作業グループ)の最終報告が行われ、これに基づく議論が行われました。

これまでに「作業グループからの中間報告」に基づく議論が行われており、重複する部分もありますが改革方向を改めて眺めてみましょう。

報告内容は、(1)対象病院について(2)算定ルール等について(3)診断群分類について(4)退院患者調査について—の4項目です。

(1)の対象病院については、2018年度から「DPC制度に相応しくない病院がDPC制度に参加し、制度を歪めている」可能性が指摘されてきています。例えばDPC点数などは「DPC病院全体の平均」として定められるため、例えば「不当に、極端に医療資源投入量を少なくしている病院」があれば、平均値=DPC点数が下がり、「十分な収益を得られない」病院が多数出てしまいます。また、いわば「DPC病院の頑張り度合い」を評価する機能評価係数IIは「DPC病院全体の相対値」として計算しますが、病院の患者構成が異なる点を踏まえた「補正」(全国平均の患者構成に置き換える)が行われています。しかし、一部の「DPC制度に相応しくない病院」にとっては、この補正が「不当に有利に働いてしまう」ようです。

2024年度診療報酬改定に向けて、すでに「係数ごとの問題点」(DPC制度に相応しくない病院が参加することによる問題点)を洗い出していますが、さらに新たな問題点が浮上し、次のような改革方向を提案しました。

【保険診療係数】(提出データの質や医療の透明化、保険診療の質的向上など「医療の質的な向上を目指す取り組み」を評価する)
▽「部位不明・詳細不明コード」の使用割合が基準値(10%未満であること)を上回っている病院には、例えば▼コーディング担当者の理解不足・病院全体のコーディング体制の不備に起因する不適切なコーディングがみられる▼急性期病棟での入院が本来想定されていない症例(リハビリ患者など)においてコーディングが困難になるケースがある—などの実態がある
▽ただし、一部のコード(下表)は「臨床的に付与せざるを得ない場合が多い」ため、「部位不明・詳細不明コード」の計算対象からは除外すべきではないかとの指摘もある

▽「適切なDPCデータの作成」に係る3つの基準(「部位不明・詳細不明コード」割合が10%未満、DPCデータの様式間の記載矛盾データ件数が1%未満、未コード化傷病名割合2%未満)を、「DPC対象病院の要件」として位置づけることが望ましい、との指摘あり

部位不明・詳細不明コードの中には臨床上付与せざるを得ないものもある(入院・外来医療分科会(2)1 231005)



【効率性係数】(在院日数短縮の努力を評価する)
▽診療対象とする診断群分類の種類が少なく、症例構成が偏っている病院では、「在院日数短縮という本来の趣旨」にそぐわない評価となる場合がある

▽「各医療機関の平均在院日数」と「各医療機関の症例構成」による補正を行った全国の平均在院日数の相対値を取る手法に変更することが望ましい、との指摘あり
▽医療機関群ごとに期待される機能や役割が異なることを踏まえ、「医療機関群ごとの評価」が望ましい、との指摘あり



【複雑性係数】(1入院当たり医療資源投入の観点から見た患者構成を評価するもの。誤解を恐れずに言えば「DPC点数の高い傷病」患者を積極的に受け入れる病院が高く評価される)
▽診療対象とする診断群分類の種類が少ない病院では、誤嚥性肺炎等の平均在院日数が長く、1日当たり包括範囲出来高点数の小さい疾患に偏った症例構成の場合、急性期入院医療における評価という点では不適当な評価となっている

複雑性係数の問題(入院・外来医療分科会(2)2 230906)




▽急性期入院医療の評価という観点から「評価の対象とする医療機関の基準」自体を検討すべき



ここは少し解説が必要でしょう。

まず「効率性」について見てみます。病院により患者構成が異なるため、単純に「在院日数の短さ」を評価すると、「在院日数が短くなる疾患を多く受け入れている病院」が有利となってしまいます。そこで、現在は「各病院の疾患構成を『全国平均』に置き換える」という補正が行われます。

しかし、診断群分類の少ない病院では、この補正が不当に有利に働いてしまうことがあります。下図を見てみましょう。単純な平均在院日数はA病院は13.8日・B病院は5日、補正を行うとA病院:10.0日・B病院:4.5日となり、効率性指数はA病院:1.0・B病院:2.22でB病院の方が係数が高くなります。しかし、診断群分類1・2の平均在院日数を見ると、それぞれ「A病院は2日・4日」であるのに対し、「B病院は3日・6日」と長いのです。B病院では在院日数の長い疾患(診断群分類3・4・5)を受けていないために「在院日数ゼロ日」となるため、「効率性が高く判断される」ことになります。かつては「大規模な急性期病院」がDPC制度の対象でしたが、「診療科の少ない中小病院」が増えてきたため、こうした問題が大きくなっていると言えます。

「効率性」計算の問題点1(入院・外来医療分科会(2)2 231005)



また、「患者数の多い疾患」(診断群分類1)の在院日数が短いケース(下図のパターン1)と、「患者数の少ない疾患」(診断群分類5)の在院日数が短いケース(下図のパターン2)とを比べると、補正により「後者の方が有利に判断」されることが生じます。

「効率性」計算の問題点2(入院・外来医療分科会(2)3 231005)



そこで作業グループでは、次のような見直しを行ってはどうかと提案しています。

▽診断群分類が少ない病院の不合理に対応するため、「対象疾患がいない診断群分類について、計算対象から除外する」ような見直しを行ってはどうか(「対象疾患がいない診断群分類」で在院日数ゼロと計算される不都合がなくなる)

「効率性」計算の改善案1(入院・外来医療分科会(2)4 231005)



▽「補正後の各DPC病院の平均在院日数」と「全国の平均在院日数」との相対値をベースとするような見直しを行ってはどうか

「効率性」計算の改善案2(入院・外来医療分科会(2)5 231005)

データ数の少ない病院、適切なデータ提出が行えない病院は、DPCからの退出を求めては

また、「複雑性」の問題点は上述のとおりですが、「計算式での補正」ではなく、端的に「データ数などが少ない病院はDPC参加が相応しくない」という判断をしてはどうか、との提案が行われています。

すでに、データ数(一定の対象期間にDPC病床を退院した患者の全データ数)が少ない病院では「診療密度が低い」一方で、「複雑性係数の値が高い」(つまり経営的には良好になる)という不合理が指摘されていますが、作業グループではさらに▼急性期医療の標準化という観点からもDPC制度に馴染まない▼診療密度(相対値)が低い点は、全DPC病院の包括評価に影響を及ぼしてしまう—点を踏まえ、「データ数に係る一定の基準をDPC対象病院の要件として設定する」ことが提案されました。

データ数の少ないDPC病院の問題1(入院・外来医療分科会(2)5 230906)

データ数の少ないDPC病院の問題2(入院・外来医療分科会(2)6 230906)

データ数の少ないDPC病院の問題3(入院・外来医療分科会(2)7 230906)

データ数の少ないDPC病院の問題4(入院・外来医療分科会(2)8 230906)

データ数の少ないDPC病院の問題5(入院・外来医療分科会(2)9 230906)



上記提案と合わせると、「▼データ数が基準を満たさない▼「適切なDPCデータの作成」の3基準を満たさない—場合には、DPC制度からの退出を求める」といったルール設定が今後の重要論点になってきそうです。

分科会では、こうした方向に異論は出ておらず、今後、中医協で「退出ルール」(DPC参加の新基準)を設けるべきか否かを具体的に議論していくことになるでしょう。

データ数の少ないDPC病院、診療密度が低いにも関わらず、複雑性が高く評価される傾向

他方、【地域医療係数の体制評価係数】(医療計画の「5疾病5事業等」における急性期入院医療への取り組み状況を評価する)について、次のような点を新たに評価してはどうかとの具体的な提案も作業グループからなされています。

▽脳死下臓器提供の実施
▽多職種協働による医療提供(急性期入院医療においても、リハビリ・栄養管理・口腔管理の一体実施など多職種協働による取り組みの重要性が増している)
▽医師少数地域への医師派遣機能
▽外国人患者の受け入れ体制
▽医療の質向上に向けた取り組み(厚労省補助事業「医療の質向上のための体制整備事業」における9指標に係るデータの提出・提出データに基づく指標の算出・公表の評価など)

医療の質向上に向けた9指標(入院・外来医療分科会(2)6 231005)



こうした提案に対し、「2024年度からの勤務医労働時間上限設定で、大学病院から地域病院への医師派遣ストップが懸念されている。機能評価係数IIの中で医師派遣を評価することで、こうした懸念を軽減・緩和できるのではないか」(小池創一委員:自治医科大学地域医療学センター地域医療政策部門教授)、「医療の質評価は極めて重要である。質改善に取り組むDPC病院は高く評価すべき」(池田俊也委員:国際医療福祉大学医学部公衆衛生学教授、林田賢史委員:産業医科大学病院医療情報部部長)などの賛成意見が出ています。今後、「DPC病院の評価項目として相応しいか」という視点で、評価項目の追加を検討していくことになるでしょう。

早期退院しても「投下したコストを回収できる」ような点数設定が必要

また、(2)の算定ルールについては次のような具体的見直し方向案が示されました。

▽点数設定方式Aの診断群分類のうち、入院期間Iで「医療資源投入量>>設定点数」となるものは、点数設定方式Bを適用してはどうか

入院期間Iで「資源投入量>>点数」となっている事例(入院・外来医療分科会(2)7 231005)



▽入院初期を重点的に評価する「点数設定方式D」について、次のような点を考慮する必要がある
▼一定の入院期間が見込まれる分類については、入院初日に高い評価とすることはなじまない可能性がある
▼入院期間Iで入院基本料を除く包括評価を行うことで、粗診粗療への高い評価を避けつつ、入院期間IIより早期での退院を一定程度評価することが可能である
▼「同質性の高い分類に限る」など条件を設定した上で、疾患や手術の特性に係る臨床的な観点も踏まえつつ慎重に拡大を検討する必要がある

標準化が進んでいる診断群分類1(入院・外来医療分科会(2)8 231005)

標準化が進んでいる診断群分類2(入院・外来医療分科会(2)9 231005)



こうした点について牧野憲一委員(日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長)は「DPC病院の医療内容は大きく変わってきており、相当前倒しを行い、入院期間Iの中で多く診療行為を行っている(結果、在院日数の短縮に大きく寄与)。そうした病院の努力に報いる点数設定方式が必要であり、例えば『D方式の拡大』など様々な手法を検討してほしい」と要望しています。

早期退院につながる取り組みを行うことで、▼ADL低下の防止▼院内感染リスクの低減▼医療費の縮減▼患者QOLの向上—などさまざまなメリットがあります。しかし、「一定期間入院させなければ投入した医療資源投入量を回収できない」事態があれば、この「早期退院の取り組み」に水を差してしまいます。より早期に退院させる病院が、より高い評価を受け、投下医療資源を適切に回収できるような環境を点数設定方式の面でも整えることが重要です。



このほか、短期滞在手術等基本料の対象手術について、「入院での実施/入院外での実施」状況に大きなバラつきあることから、以下の状況を踏まえて在り方を検討する方向も提案されています。
→短期滞在手術等の入院外での実施状況については、設備や人員体制が大きくかかわっている
→患者や家族の意向等により外来に移行できない状況、病床稼働率等により相対的に決まっている部分もある
→日帰り手術として実施可能な手術について、「術後の経過観察目的」に病床を利用して1日入院として当日に入退院させる場合がある



今後、分科会の最終とりまとめを経て、中医協で「具体的なDPC制度改革案」を詰めていくことになります。



診療報酬改定セミナー2024MW_GHC_logo

【関連記事】

急性期一般1で「看護必要度B項目の廃止」を検討、A項目の呼吸ケア・創傷処置等なども見直しへ―入院・外来医療分科会(1)

費用対効果評価が低いと判断された医薬品・医療機器、「費用対効果評価が対照技術と等しくなる」まで価格を下げるべきか―中医協
「要介護度が高い在宅患者への訪問診療の評価引き上げ」「高齢者施設への極めて頻回な訪問診療の評価適正化」など検討—中医協総会
2024年度診療報酬改定の基本方針論議続く、物価高騰対応の必要性言及を医療提供サイドは高く評価するが、費用負担者は効率化を強く要請
地域包括ケア病棟への入院料逓減制、障害者施設等での施設基準明確化、提出データ評価加算の要件見直しなど検討―入院・外来医療分科会(3)
2024年度診療報酬改定、「高齢者の救急搬送等」にどう対応すべきか、「かかりつけ医機能」をどう報酬で評価すべきか—中医協(2)
「日本国民に必要な医薬品でもドラッグラグ・ロス、高い薬価を設定し、それが維持される仕組みが必要」と医薬品団体―中医協・薬価専門部会
医療機器等のチャレンジ申請、「保険適用後にも一定の期間」申請可能に―中医協・材料部会
「働きながらがん治療を継続できる」環境整備に向け、化学療法の外来移行、栄養指導等を強力に推進―入院・外来医療分科会(3)
回復期リハ病棟での栄養・口腔管理推進、療養病棟の医療区分細分化、入院全般での身体拘束ゼロ等などが重要論点―入院・外来医療分科会(2)
「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会(1)
費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
コロナ診療報酬特例、コロナ感染拡大の状況・医療現場の効率的診療状況踏まえて「点数を引き下げて継続する」方向で調整—中医協総会
医師働き方改革効果あるプログラム医療機器、メーカー側は「加算評価」を求めるも、中医協委員は「理解できない」と反論―中医協・材料部会
診療報酬改定のない年の薬価改定(中間年改定)、医薬品供給やドラッグラグ・ロスへの影響も見ながら在り方を検討―中医協・薬価専門部会
2024年度診療報酬改定に向けて第1ラウンド論議を総括、今後、個別具体的な点数・施設基準に関する第2ラウンド論議へ—中医協総会
医療部会でも2024年度診療報酬改定「基本方針」論議、病院団体が「食事療養費引き上げ」「賃上げの原資確保」を強く要請—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会(1)
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会(4)
「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会(3)
ICU評価は「看護必要度+SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会(2)
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会(1)
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか?―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ!D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会(4)
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会(3)
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会(2)
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会(1)
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ/ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題!訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会(2)
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は?加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会(1)
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会(2)
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会(1)
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会(3)
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会(2)
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会(1)
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会(2)
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会(1)
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会(5)
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会(4)
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会(3)
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会(2)
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会(1)

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響?僻地での訪問看護+オンライン診療を推進!—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須!「頻回な訪問看護」提供への工夫を!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協(1)