一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）

2023.7.24.（月）

オンライン診療の実施状況を見ると、一部に「ゆがんだ形で始まってしまっている」可能性が伺える。2024年度の次期診療報酬改定に向けて「適切な形でオンライン診療を進める」方策を目指していくべきである—。

オンライン診療の問題点を解消する、いわゆる「D to P with N」について、まず「量の拡大」を図り、次いで「質の向上」を目指していくべきである—。

7月20日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）では、こういった議論も行われています（同日の「がん化学療法の外来移行」に関する記事はこちら、「入退院支援」に関する記事はこちら、「外来その1」に関する記事はこちら）。

オンライン診療、一部で「歪んだ形」で始まってしまっている可能性

オンライン診療を巡っては、▼初診からの実施を可能とする（2022年度の前回診療報酬改定でも対応）▼不適切なオンライン診療が後を絶たないことなどを踏まえて「対面診療と比べて得られる情報が少ない」点を十分に勘案して実施すべきことを注意喚起する（「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の見直し済）▼適切な実施を大前提として、普及・啓発を図っていく（「オンライン診療その他の遠隔医療の推進に向けた基本方針」を策定済）—などの動きがあります。

一方、患者の満足度等を見てみると、▼一般国民の多くは「オンライン診療よりも対面診療を希望」している▼オンライン診療を実施していない医療機関の大多数が「今後もオンライン診療を実施する予定はない」と考えている▼60歳未満では「対面診療と比べ十分な診察が受けられない」と感じる人が多い—などの状況が明らかになっています。

また、オンライン診療が「適切に実施されているかどうか」を眺めると、次のような点が浮上してきました。

（1）「オンライン診療を行う医師自身では対応困難な疾患・病態の患者や緊急性がある場合」として、他医療機関へ紹介した件数割合を見ると、ほとんどの医療機関は2.5％以下であった

（2）一部に「患者の所在が医療機関と異なる市区町村である割合が97.5%を超える医療機関」がある

（3）一部に「外来医療に占めるオンライン診療の割合が5割超である医療機関」がある

（4）「外来医療に占めるオンライン診療の割合が5割超である医療機関」では、「不眠症」患者の診療割合が高い（初診では20.4％（上位3位）、再診では39.7％（上位1位））

こうしたデータから、山本修一委員（地域医療機能推進機構理事長）は「鳴り物入りで登場したオンライン診療だが、一部の医療機関では『当初から歪んだ使われ方をしている』可能性が伺える。詳細なデータを見て、『指導』も念頭においた、適切なオンラインの推進策を考える必要がある」と指摘。ほか多くの委員も「適切なオンライン診療」の確保に向けて、診療内容の詳細な分析を行うよう厚生労働省に要請しました。

なお、例えば（4）からは「オンライン初診で禁止されている向精神薬の処方などが行われている可能性」も否定できませんが、今のデータからそれを明確にすることは困難です。今後、別角度での調査を行い「不適切なオンライン診療（初診での麻薬・向精神薬処方など）がなされていないか」をチェックしていく必要があるでしょう。

従前より、糖尿病治療薬を「簡単にやせられる薬」などと称して処方する不適切なオンライン診療が散見され、健康被害も発生していることが問題視されています。このため、上述のように「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の見直しが行われましたが、津留英智委員（全日本病院協会常任理事）も改めて「不適切なオンライン診療への対応」を徹底するよう求めています。

今後、「どのようにすれば、適切な形でオンライン診療が進められるのか」を診療報酬面でどうサポートしていくかを検討していくことになります。

D to P with N、まず「量の拡大」を図り、その後に「質の向上」を目指せ

オンライン診療には、上述のように様々な問題点があるほか、「得られる情報が対面診療に比べて少ない」（例えば嗅覚、触覚を活かすことができない）、「オンライン診療特有の診察技術が必要となる」、「高齢患者ではICT機器に不慣れな人が多い」などの課題もあります。

そこで、訪問看護の場において、「看護師が患者と対面し、直接サービスを提供する」＋「オンラインで遠方の医師から診療を受ける」形態に注目が集まっています（いわゆるD to P with N）。「オンライン診療では得られない患者情報（匂い、細かな表情など）を看護師が把握して、医師に伝達する」「医師は、看護師に『咽頭の具合はどうか』などの患者状況把握を依頼する」「医師の指導内容を、看護師がかみ砕いて患者に分かりやすく伝える」などにより、良質なオンライン診療が確保されると期待されます。

2024年度の診療報酬改定に向けて、この「D to P with N」を診療報酬面で推進する方策を練っていくこととなり、委員から「オンライン診療の弱点が解消できる。へき地などに限らず、在宅医療・訪問看護において、幅広くD to P with Nを活用する方策を考えるべきである。その際、専門性の高い看護師が活躍できるような評価を行うこと、看護師の所属先は様々である点を考慮することが重要である」（秋山智弥委員：名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター教授）、「D to P with Nは、さまざまな在宅医療・訪問看護の場での活用が期待される。地域包括ケア病棟における在宅医療・訪問看護実績要件の中でD to P with Nをカウントすることも考えるべき」（武井純子委員：社会医療法人財団慈泉会相澤健康センター総合管理部長）、「特定行為研修を修了した看護師に期待が集まる。なお、その際『専門職である看護師がデバイス操作を手手伝わなければならないのか』という点にも留意が必要である」（小池創一委員：自治医科大学地域医療学センター地域医療政策部門教授）、「D to P with Nについて『量の拡大』を進め、そのあとで、特定行為研修を修了した看護師の活用も含んだ『質の向上』を目指していくべき」（林田賢史委員：産業医科大学病院医療情報部部長）などの意見が出ています。

「D to P with N」推進の具体的に、今から期待が集まります。

【関連記事】

外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）