「要介護度が高い在宅患者への訪問診療の評価引き上げ」「高齢者施設への極めて頻回な訪問診療の評価適正化」など検討—中医協総会

2023.10.4.（水）

高齢化の進展により在宅医療ニーズが急増していく中で、在宅医療等の質・量双方の充実が急務とされ、診療報酬でも対応を検討していく。その際、例えば「要介護度が高い在宅患者への訪問診療について、高コストを踏まえた報酬設定を検討する」「高齢者施設に極めて頻回に訪問診療を行うケースについて、施設入居時等医学総合管理料も含めた評価の適正化を検討する」ことなどが考えられる—。

また、「訪問診療を行わない医療機関による往診」について、「訪問診療を行う医療機関による往診」と比べて、医療内容や患者の状態に差があることなどを踏まえ、評価の切り分けを考えるべきではないか—。

患者が希望する場でも緩和ケア提供・看取りを実現するために、在宅医療における緩和ケア・看取り対応力強化を診療報酬面で進めてはどうか—。

10月4日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こうした議論（「在宅その2」論議）が行われました。同日には「薬価制度改革」「費用対効果評価制度改革」等の議論が部会で行われており、別稿で見ていきます。

要介護度の高い在宅患者への訪問診療、コストに見合った報酬に設定してはどうか

2024年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、ついに個別具体的な第2ラウンドに入りました（第1ラウンド論議に関する記事は後掲）。初回は「在宅医療」が取り上げられました。高齢化の進展とともに在宅医療ニーズは今後も増大を続け、多くの地域で「2040年度以降にピークが当該する」と推測されています。このため在宅医療提供体制の整備・拡充が各地域で求められ、第8次医療計画（2024－29年度）では、各地域で▼在宅医療において積極的役割を担う医療機関（自ら24時間対応体制の在宅医療を提供し、他医療機関を支援する。主に在宅療養支援診療所（在支診）・在宅療養支援病院（在支病）などを想定）▼在宅医療に必要な連携を担う拠点（地域の関係者による協議の場を開催し、包括的かつ継続的な支援にむけた関係機関の調整を行う。主に市町村、保健所、医師会などの関係団体などを想定）を整備していく方針が示されています（関連記事はこちらとこちら）。

もっとも、増大するニーズに在支診や在支病など「だけ」で対応することはできず、より多くの医療機関が「在支診等と連携し、可能な範囲で在宅医療対応を行う」ことが強く求められ、前回2022年度の診療報酬改定でも「質と量の双方の拡充」を強く意識した在宅医療を評価する診療報酬の見直しを実施（関連記事はこちら）。改定後の状況を踏まえた第1ラウンド論議でも「在宅医療について質と量の双方の拡充」を今後も進めていく方針が確認されています。

10月4日の中医協総会では、こうした状況を踏まえたうえで、厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長から（1）患者の特性に応じた訪問診療（2）往診（3）在宅医療における24時間の医療提供体制確保（4）在宅における緩和ケア（5）在宅における看取り（6）訪問栄養食事指導—の6点を議論してほしいとの要請が行われました。

まず（1）について眞鍋医療課長は次のようなデータを示しています。

▽訪問診療を行っている患者について、「要介護度が高い」「認知症高齢者の日常生活自立度が悪化する」ほど、訪問診療の時間が長くなる

▽「難病患者」「包括的支援加算（要介護2以上、認知症高齢者の日常生活自立度IIb以上などが算定対象）を算定する患者」で訪問診療や往診の頻度が高い

ここから「要介護度の高い高齢者への訪問診療では、コストが大きくなっている点を踏まえた評価（つまり点数の引き上げ）を行うべきではないか」と考えられ、診療側の長島公之委員は「丁寧な訪問診療を行ったことが適切に評価される」仕組みを求めています。ただし、「単純に『診療時間＝診療の質』ではない点に留意すべき」（診療側の江澤和彦委員：日本医師会常任理事）との指摘がある点も踏まえた検討が必要です。

高齢者施設への頻回の訪問診療、施設総管も含めた評価の適正化を検討

他方、「がん患者」「在宅血液透析指導管理や在宅中心静脈栄養法指導管理などに複数該当する患者」では、重症化した場合に頻回な訪問診療（月4回以上）が必要なケースが出ることを考慮し【頻回訪問加算】（600点、在宅時総合医学管理料（在総管）、施設入居時等医学総合管理料（施設総管）の加算）として設けられています。しかし、▼算定患者のうち「がん患者」はごく一部である▼「がん患者」以外では3か月以上継続して加算算定するケースが少なくない▼一部に「非常に多くの患者」に加算算定している医療機関がある—ことが分かりました。

このため、支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「重症化した場合に対応する加算であるが、長期間の継続算定もあり、多くの患者に算定している医療機関もあることから適正化が必要である」と指摘しています。

さらに眞鍋医療課長は、高齢者施設入所者への訪問診療について、次のような状況にあることも示しています。

▽月2回以上（難病等以外）の施設総管算定回数が顕著に増加している（2017年→22年で1.6倍）

▽高齢者施設の訪問診療算定患者は、要介護度が低い

▽1施設当たりの訪問診療人数が多くなると、訪問診療時間が短くなる

▽一部医療機関で、極めて多数回の「高齢者施設入所者への訪問診療」を行っているケースがある

▽高齢者施設への訪問診療の頻度が極めて多い医療機関では、ターミナルケア対応、緊急時対応の度合いが小さい

これらを総合すると、一部に「高齢者施設に入所する、状態の安定した、要介護度の低い高齢者に、極めて頻回に短時間の訪問診療を行っている」医療機関が存在することが分かります。移動時間などの面などからも「非常に効率的な訪問診療が行われている」と考えられ、支払側の松本委員は「診療報酬の引き下げ・適正化が考えられる」とコメントしています。

一方、診療側の長島委員・江澤委員は「高齢者の集住化が地域単位で進められる中では、当然のデータと考えられ、安易な適正化を検討すべきではない。より詳細に施設入所者への訪問診療の内容などを見る必要があり、そこでは訪問看護との役割分担なども見ていく必要がある」と反論しています。

在宅医療の「質の確保」をしながら、「裾野を広げる」ことが強く求められている点に留意が必要です。

「訪問診療を行わない医療機関」による往診、評価の適正化を検討

また（2）の往診に関しては、「訪問診療はほとんど行っていないが、往診は多数回行っている」医療機関が一部に存在することが分かりました。こうしたケースには▼往診が「初診」であることが多い▼翌日の医療機関受診が少ない—などといった特徴があるようです。前者からは「かかりつけの患者ではない」患者へ往診が行われていること、後者からは「それほど重症ではなかった」患者への往診が行われていることなどが伺えそうです。ここから、例えば「訪問診療を一定程度行っている医療機関」と「そうでない医療機関」とで、あるいは「訪問診療を受けている患者」と「そうでない患者」とで、往診料に差をつける（後者を低く設定する）等の対応方向が見えてきそうです。

この点、診療側の江澤委員は「かかりつけ患者の急変時に往診を行う姿が望ましい」としたうえで「かかりつけの医療機関で継続受診している疾患とは、異なる疾患で往診が必要となるケースもある」と指摘。また同じく診療側の長島委員は「訪問診療のある・なしで一律に往診料に差をつけることは危険である」と述べ、慎重に実態を踏まえた検討をすべきとの考えを示しました。

一方、支払側の松本委員は「往診が真に必要な患者への対応に問題が出ないように配慮したうえで、往診料の適正化を検討すべき」との考えを示しています。診療側の池端幸彦委員（日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）は、松本委員の意見に相当程度の理解を示しうたうえで、「緊急往診が必要であるが、自分は通常診療から手を離せない。そこで近隣の医療機関に往診対応を依頼するなどのケースもあり、そうした対応が困難にならないようにする必要がある」との考えを示しています。

なお、この点について診療側の茂松茂人委員（日本医師会副会長）は「往診・訪問診療等は、あくまで通院困難な人に限定して実施されるべき」点を強調しました。長引くコロナ禍で、一部の高齢者では「外来通院は面倒であり、待ち時間も長い。その点、通院せずに済み、待ち時間もない在宅医療が便利である」と考えるケースがあり、高点数ゆえに、これに乗じている医療機関も一部にあるようでう。保険財源の適正使用という面から、こうした「不適切な在宅医療」は医療提供サイドも患者サイドも慎まなければいけません。

24時間・365日の在宅医療提供体制を診療報酬で下支え

他方、（3）の24時間対応に関しては「個人クリニックで対応する」ことは困難であり、複数医療機関の連携が重要となります。

このため、2022年度の前回診療報酬改定で【在宅療養移行加算】が新設されました。「在支診以外の診療所」、つまり「在宅医療にとりわけ力を入れているわけではない」クリニックが、自院のかかりつけ患者が在宅医療が必要となった場合に他医療機関と連携等して24時間の往診・連絡体制を構築することを評価する【継続診療加算】について、「市町村や地域医師会との協力により往診が必要な患者に対し、自院・連携医療機関が往診を提供する体制を持つ」ことも併せて評価する【在宅療養移行加算】に発展的に改組したものです。「在支診・在支病ほどの在宅医療は実施できない」医療機関向けに、「他院や地域医師会とも連携し、在宅医療の一部を担ってもらう」ことを目指し、「より取得しやすい下位区分」を設けたイメージと言えます（関連記事はこちら）。

しかし、本加算の算定は極めて低調であり、その背景には「周囲に在宅医療を提供している医療機関がない」、「周囲の在宅医療機関とは専門が異なり、連携が困難」なために24時間対応ができないという事情がある用です（関連記事はこちら）。

また、▼地域によっては在支診・在支病「以外」の医療機関が訪問診療を多く提供しているところもある▼病院の方が、クリニックよりも訪問診療を多く提供しているところもある—ことなども明らかになりました。

こうした状況から「地域の実情を踏まえた在宅医療提供体制の整備を進め、診療報酬でもそれを支えていくことが重要である」と伺えますが、診療側の長島委員は「24時間対応がハードルが高く、地域連携をしようにも相手方医療機関の報酬が十分でなければ連携が進まない点を考慮すべき」と、支払側の松本委員は「在支診や在宅療養移行加算の要件について安易に緩和すべきではない。まず実態を十分に把握することが重要である」とコメントするにとどめています。

在宅医療における緩和ケア、看取りの対応力強化も重要論点

また（4）の緩和ケアや（5）の看取りでは、「患者・家族が希望する場」での対応が十分に行われることが期待されます。「在宅で最期を迎えたい」という方もいれば、「病院で最期を迎えたい」という方もおられ、「患者・家族の希望」がかなえられることが重要です。

この点、眞鍋医療課長は次のようなデータを提示。現状では「患者・家族の希望が十分にかなえられていないケースも少なからず存在している」と考えられ、在宅での対応を充実していく必要がありそうです。

▽在宅での新規がん患者の受け入れを行っているが、看取りには対応できていない診療所が存在する

▽がん患者が自宅療養の継続が困難になった場合、74.2％の割合で転帰が入院であり、他の傷病と比較して入院の割合が高い

▽在宅において訪問診療の提供がない看取りのうち、14日以内の入院歴があった患者は9.7％あるが、その中で退院時共同指導料の算定があった患者は1.6％のみ
▽14日以内の入院歴があった患者については、退院して短期間で死亡に至る患者が多い

この点については、▼ICTを活用した医療機関連携（例えば在宅医療を提供する医療機関と、緩和ケアを行う医療機関との連携により、適切な疼痛緩和実施など）▼最低でも余命3か月程度からの緩和ケア医療機関と在宅医療との伴走支援（在宅医療を提供する医師・医療機関と時間をかけて信頼関係を築きながら、緩和ケア医療機関で専門的な緩和ケアを受けるなど）—などが診療側の長島委員・池端委員、支払側の松本委員らから提案されています。

さらに（6）では、「医療機関と栄養ケア・ステーション等との連携による訪問栄養指導の推進」を進めるべきとの指摘が診療側・支払側の双方から出されています。

在宅療養患者では「栄養面での指導管理」も非常に重要となります。入院患者であれば、状態に見合った食事が定期的に提供され、摂取状態も医療従事者がチェックを行いますが、在宅患者ではそうはいかず、「栄養面が不十分なために、傷病治療やリハビリの効果が思うように上がらない」といった問題もあります。

このため「管理栄養士による訪問」が注目され、【在宅患者訪問栄養食事指導料】の算定も伸びてきていますが、「そもそもの訪問回数が、他の医療従事者による訪問指導などに比べて極めて低い」のが実際です。

また、診療報酬上は、クリニックと栄養ケア・ステーションが連携した場合の評価（在宅患者訪問栄養食事指導料2）が設けられていますが、「クリニックとステーションとの契約や手続き等で支障がある」との指摘もあります。

今後、より具体的な「訪問栄養指導の推進」策が練られていきますが、委員からは「栄養ケア・ステーションの周知を強化してはどうか」（支払側の松本委員）、「医療機関と栄養ケア・ステーションとの契約関係について柔軟な対応を検討できないか」（診療側の池端委員）、「在宅患者の栄養管理は介護保険サービスとセットで考える必要がある」（診療側の長島委員、江澤委員）等の意見が出ています。

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