療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会（4）

2023.8.15.（火）

療養病棟では、患者の状態評価に「医療区分」を用いているが、同じ医療区分でも「疾患・状態で該当する患者」と「処置で該当する患者」とでは医療資源投入量に差がある。医療区分の細分化などを検討していくべきであろうか—。

「中心静脈栄養からの早期離脱」が療養病棟において積年の課題の1つとなっており、2024年度の次期診療報酬改定でも重要論点の1つとなる。この点、「中心静脈栄養は、腸疾患などで経腸栄養が不可能な場合に限定されるべき」との考えを診療報酬にも導入すべきであろうか—。

8月10日に開催された診療報酬調査専門組織「入院・外来医療等の調査・評価分科会」（以下、入院・外来医療分科会）で、こういった議論も行われました（同日の急性期入院医療・一般病棟用看護必要度に関する記事はこちら、ICU・HCU用の看護必要度に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟に関する記事はこちら）。

同じ医療区分でも「疾患・状態で該当する患者」と「処置で該当する患者」とで状況異なる

慢性期入院医療に関しては（1）同じ医療区分でも「疾患・状態に該当する患者」と「処置に該当する患者」とで医療資源投入量が異なる点をどう考えるか（2）中心静脈栄養からの早期離脱に向けた対応をどう図るか—という2点を議論しました。

まず（1）の論点を見てみましょう。

療養病棟では、「3つの医療区分」と「3つのADL区分」とを掛け合わせて患者の状態を評価し、9区分の報酬が設定されています。また、療養病棟入院基本料1では「医療区分2・3の患者割合が80％以上」、療養病棟入院基本料2では同じく「50％以上」といった施設基準が定められています。急性期病棟では「重症度、医療・看護必要度」で患者を評価していますが、療養病棟では「医療区分」で患者の状態を評価しているのです。

ところで、医療区分は（a）一定の疾患・状態に該当するか（b）一定の処置を行っているか」という2軸で判断されます。例えば、医療区分3では、（a）の疾患・状態には▼スモン病▼医師・看護職員により常時、監視・管理を実施している状態が該当し、（b）の処置には▼中心静脈注射▼24時間持続点滴▼人工呼吸器▼ドレーン法、胸腔・腹腔洗浄▼気管切開・気管内挿管が行われ、かつ発熱を伴う状態▼酸素療法（密度の高い治療を要する状態に限る）▼感染症治療の必要性による隔離室での管理—が該当します。

これらのうちいずれかの項目に該当すれば「医療区分3」に該当しますが、同じ医療区分3であっても（a）の疾患・状態に該当する患者と、（b）の処置に該当する患者とでは、状況が異なるのではないか？との問題提起があり、厚労省が分析をしたところ、両者には医療資源投入量に一定の相違があることが判明しました。

【医療区分3】

【医療区分2】

【医療区分1】

つまり、同じ医療区分であっても実施している検査や処置、投薬などに一定の差がある（当然コストも異なる）と言え、「報酬上の手当ても変えていく必要があるのではないか」と考えられます。

この点については、「疾患・状態と処置とで評価を変えてはどうか」（井川誠一郎委員：日本慢性期医療協会副会長、中野惠委員：健康保険組合連合会参与、田宮菜奈子委員：筑波大学医学医療系教授）という意見と、「現在の医療区分について、一定の妥当性があることが確認できたと言えるのではないか。現在の医療区分を大きく見直す必要性は感じられない」（猪口雄二委員：日本医師会副会長）という意見とが出ています。

また、例えば前者では「疾患・状態と処置とで医療区分の更なる細分化を行う」ことが考えられますが、「療養病棟を持つ病院の多くが紙カルテ運用を行っており、日々の患者状況を手計算で行っている。標準型電子カルテが導入されればよいが、それまでの間、あまりに細分化して医療機関の事務負担が急増することは別の意味で問題が出てくる」点を懸念する声が井川委員や武井純子委員（社会医療法人財団慈泉会相澤健康センター総合管理部長）らから出ています。

医療区分見直しについて「方向が定まった」という状況にはなく、さらなるデータ分析・議論が重ねられることになるでしょう。

中心静脈栄養による医療区分3、腸疾患などで経腸栄養を選択できない場合に限定しては

また（2）の中心静脈栄養からの早期離脱は積年の課題と言え、2022年度の前回診療報酬改定では、▼摂食機能または嚥下機能の回復に必要な体制を有していない場合には、「中心静脈栄養を実施している状態にある患者」について「医療区分3」でなく「医療区分2」の点数を算定することとする▼【摂食嚥下支援加算】を【摂食嚥下機能回復体制加算】と変更し、加算3（週1回120点）として、嚥下機能回復に取り組む療養病棟を評価する—などの対応が図られています（関連記事はこちら）。

この点、2022改定後の状況をみると、次のように「大きな改善」効果は表れていないようです。

▽中心静脈栄養の実施患者数の中央値は改定前後で大きな変化はない

▽中心静脈カテーテルを挿入して病棟に転棟した患者のうち、中心静脈栄養から経口摂取へ移行した患者は4.1％にとどまる

▽摂食機能・嚥下機能回復に必要な体制が整備されていない医療機関が32.7％にのぼる

しかし、「摂食機能・嚥下機能回復に必要な体制整備」が中心静脈栄養からの早期離脱に効果的であることも次のように明らかになっています。

▽入院後・入院中に中心静脈栄養を中止・終了した患者数が40床（1病棟）あたり１名を超える施設の割合は、体制整備施設では23.2％だが、未整備施設では12.1%にとどまる

こうしたデータを踏まえると、2024年度の次期改定でも中心静脈栄養からの早期離脱に向けて「摂食機能・嚥下機能回復に必要な体制整備」を進めることが重要テーマの1つになりそうです。

この点については「2022年度改定から時間が経たないなかでも、一定程度、中心静脈栄養からの早期離脱が進んでいると見ることもできるが、さらに早期離脱を推進する必要がある」（井川委員）、「早期離脱が十分に進んでいるとは見えない。早期離脱推進に向けた何ができるのかを改めて考えていく必要がある」（中野委員）、「個々の患者にとってどの栄養法が適切なのかを現場できちんと判断できることが重要である。一概に中心静脈栄養＝悪とすることはいかがなものか」（猪口委員）など、様々な意見が出ています。

中心静脈栄養の実施期間と、非常に危険なカテーテル関連血流感染症との間には正の相関があり、「早期の中心静脈栄養からの離脱」が非常に重要なことは述べるまでもなく、また中心静脈栄養カテーテルの留置が身体拘束につながっている可能性も否定できない点も踏まえた検討が必要でしょう（関連記事はこちら）。

ところで、中心静脈栄養か？経腸栄養か？を選択する際の基準として▼腸が機能している場合は、経腸栄養を選択することが基本である▼「経腸栄養が不可能な場合」や「経腸栄養のみでは必要な栄養量を投与できない場合」に静脈栄養の適応となる▼経腸栄養が禁忌で、静脈栄養の絶対適応とされるのは「汎発性腹膜炎」「腸閉塞」「難治性嘔吐」「麻痺性イレウス」「難治性下痢」「活動性の消化管出血」などに限定される—といったものがあります。

この基準を踏まえて武井委員は「絶対適応となるケースで中心静脈栄養を実施する場合のみ医療区分3とする、などの対応を図ってはどうか。ただし、患者・家族は胃瘻・腸瘻よりも中心静脈栄養を望むケースが少なくなく、十分な説明を医療サイドから行うことも同時に進める必要がある」との考えを述べています。医療的・医学的知識の乏しい患者・家族サイドからすれば「胃に穴をあけて管を通すことは大手術で、もう二度と通常の生活を送れなくなってしまう」と思ってしまう部分もあるでしょう。武井委員の指摘する「十分な説明」は慢性期医療の現場でも非常に重要になってきます。

【関連記事】

「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会（3）
ICU評価は「看護必要度＋SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会（2）
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会（1）
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか？―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ！D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会（4）
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会（3）
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会（2）
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会（1）
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ／ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題！訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会（3）
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会（2）
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は？加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会（1）
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会（2）
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会（1）
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会（3）
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会（2）
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会（1）
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会（2）
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会（1）
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会（5）
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会（4）
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会（3）
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会（2）
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会（1）

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響？僻地での訪問看護＋オンライン診療を推進！—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須！「頻回な訪問看護」提供への工夫を！—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協（1）