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「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会（1）

2023.9.14.（木）

9月14日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、分科会）では、これまでの議論を整理した「中間とりまとめ」を行いました。

急性期入院医療、高度急性期入院医療、回復期入院医療、慢性期入院医療、入退院調整、身体拘束ゼロなどのほか、外来医療についても技術的事項の整理を行っています。若干「文言の修正」を求める声がありましたが、概ねで了承されており、近く尾形裕也分科会長（九州大学名誉教授）が親組織である「中央社会保険医療協議会・診療報酬基本問題小委員会」に報告します。

本稿では急性期入院医療・高度急性期入院医療、DCP制度改革に関する事項を眺めてみます。

1 看護必要度は「何を評価するもの」という根本に遡り、患者本位の医療実現方策を検討
2 急性期充実体制加算など、優れた体制・実績を持つ「一般病院」を評価するものと確認
3 ICUへのSOFAスコア導入、HCU看護必要度の見直しなどの方向性打ち出す
4 DPC機能評価係数IIの状況など踏まえ、参加基準見直しや退出ルール設定を模索

看護必要度は「何を評価するもの」という根本に遡り、患者本位の医療実現方策を検討

Gem Medでお伝えしているとおり、2024年度の次期診療報酬改定に向けた議論が進められています。「中間とりまとめ」は、これまでの議論を整理したもので、すでにGem Medでお伝えした内容がほとんどですが、ポイントを絞って振り返ってみましょう。

まず【急性期入院医療の評価指標】については、▼重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）▼平均在院日数▼急性期充実体制加算―の3点について集中的な議論が行われました。

看護必要度に関しては、例えば▼A項目の「薬剤3種類以上の管理」の該当割合が上昇している▼75歳以上では「食物及び吐物による肺臓炎」や「尿路感染症・部位不明」等において、1日当たり医療資源投入量が地域一般（旧13対1・15対1）と大きく変わらないが、「救急搬送後の入院／緊急に入院を必要とする状態」により看護必要度を満たす割合が高い（入院初日から5日）―点が問題視され、2024年度改定に向けて「見直しを検討していくべきではないか」との指摘が数多く出ています。とりわけ後者は、「高齢の救急患者・急性期患者を急性期病棟で受け入れるべきか、地域包括ケア病棟で受け入れるべきか」というテーマと密接に関連することが明らかになってきており、今後、どういった議論が行われるか注目を集めます（関連記事はこちら）。

この点について9月14日の分科会では、「医療資源投入量は肺炎などの内科疾患では、手術を伴う外科疾患に比べて必然的に小さくなる。また救急搬送患者では病名が付くまでに多くの検査・処置をしなければならず、高齢患者では基礎疾患を複数保有することが多く、病態も複雑である。そうした点を勘案して『救急搬送後の入院は5日間、A項目2点』とされている。医療資源投入量が少ないので、5日間のA2点設定はおかしいという議論は当てはまらない」（牧野憲一委員：旭川赤十字病院院長、日本病院会常任理事）、「高齢に限らず、救急患者は搬送時点では病名も分からない。また高齢患者では病態が多彩であり、平時からの服用薬剤も多い、さらに意思疎通が困難で状況把握にも困難を極める。こうした点への配慮が十分に必要である」（山本修一分科会長代理：地域医療機能推進機構理事長）との意見が出されました。

上述の視点に立った看護必要度、とりわけ「救急搬送後の入院」（A2点・5日間）の見直しについては「極めて慎重に検討せよ」との指摘と言えます。

これに対し厚生労働省は「そもそも看護必要度が何を見るものか、という議論もある。看護職員の手間を見る部分もあるが、一方で入院医療の機能分化指標として用いる側面もある。看護必要度の項目が妥当か否かを、どういった基準で議論するべきか再度整理する必要もあろう」との考えを示しました。

「看護の手間」という面からすれば「介助の必要性が高い高齢者が多く入院している。高い評価が必要である」という議論に結びつきそうです。しかし、「介助の必要性が高い高齢者が多く入院している」点を高く評価する考えは、どちらかと言えば慢性期・回復期に馴染みやすく、またこうした点への評価は【認知症ケア加算】などでの対応が相応しいとも考えられます。

一方、現在、看護必要度は「高度・専門的な医療を提供する急性期一般病棟」について、どういった評価指標が相応しいのかという側面が重視されてきています。このため2016年度改定で「C項目」が導入され、その後もこの視点に沿った項目の見直しが進められてきています

今後、さらに根本に立ち返って「急性期病棟の評価指標」である看護必要度見直し論議が深められていくことでしょう。

またADLを評価するB項目については、「急性期一般1では他の評価（A項目・C項目）の評価を重視すべき」との意見と、「急性期病棟におけるADLの低下した患者に対するケアの評価の観点からはＢ項目評価が重要である」との意見の双方が出ています。B項目の取り扱いについてはさらに議論を深める必要がありそうです（関連記事はこちら）。

この点について林田賢史委員（産業医科大学病院医療情報部部長）は「A項目とB項目との関連性が強い点を踏まえ、B項目は廃止すべきとの議論もあるが、看護必要度は『看護職員配置』（7対1，10対1）等とも関連し、B項目の軽視には違和感を覚える。看護の手間というプロセスの評価も重要な視点である」とコメントしています。

ここでも、上述した「看護必要度」は何を評価するものか、という根本に立ち返って整理・議論することが重要と思われます。

なお、「高齢の救急患者・急性期患者をどの病棟で受け入れていくか」というテーマについては、厚労省から「○○患者は3次救急、●●患者は地域包括ケア病棟という区分けをするものではない。『高度医療が必要な患者』は3次救急や急性期病棟で対応してもらうが、例えば『地域包括ケア病棟など、医療とリハビリを同時に実施できる環境の方が相応しい患者』はそうした病棟への搬送、転院・転棟を促すことが、患者本位の医療という面でも重要であろう。いったん、3次救急や急性期病棟に搬送された後にも、診断の後に『どういった療養環境が最適なのか』を考え、状態にマッチした病院・病棟に移ることが重要である。また2024年度から医師働き方改革がスタートし、救急医療提供体制の集約化等が必要になってくるため、ますます『病態に応じた療養環境への移送』が重要になってくる（さもなければ3次救急等がパンクしてしまう）」との整理が行われています。ともすると「厚労省は『高齢の救急患者は、急性期病棟に入院させない』と考えているのか」などと批判されますが、そうした議論がなされているわけでない点に留意が必要です。

また急性期一般1の平均在院日数に関しては、「在院日数の長い病院では、急性期度の高い患者への対応が必ずしも十分ではないのではないか」とのデータが示されました。2012年度改定で定められた、現在の「18日以内」という基準値を見直す（短縮する）べきとの指摘が出ており、重要論点の1つに浮上しています（関連記事はこちら）。

この点について異論・反論は出ておらず、今後「何日に設定するのか」という議論に発展していくことでしょう。

急性期充実体制加算など、優れた体制・実績を持つ「一般病院」を評価するものと確認

さらに2022年度の前回改定で創設された【急性期充実体制加算】については、▼総合入院体制加算からの移行が進み、小児・周産期、精神医療提供体制に影響が出ないか注視する必要がある▼300床未満で加算を取得する病院の所在地域には、他にも加算取得病院があり、ほとんどで特定機能病院もあることから、300床未満の基準値を継続すべきか検討する必要がある—との考え方が浮上してきています（関連記事はこちら）。

この論点に関連して山本分科会長代理は「特定機能病院も総合的な高度急性期医療提供体制を有しており、急性期充実体制加算や総合入院体制加算の取得・算定を認めていくべきではないか」との見解を示しています。しかし、▼両加算ともに、優れた体制・診療実績を持つ「一般病院」の評価として創設されている▼特定機能病院では、もともと入院基本料や初期加算が急性期一般病棟よりも高く設定されている—ことなどを考慮すれば、特定機能病院に取得・算定を広げていくことは難しそうです。今後、「特定機能病院に求められる役割は何か？診療報酬でそれをどう評価していくか？」という根本的な議論をしていく必要もあるでしょう。

また山本分科会長代理は「急性期充実体制加算などの診療実績において、今後、集約化が求められる心臓外科手術や脳外科手術等を盛り込んでいくべきではないか」とも提案しています。中野惠委員（健康保険組合連合会参与）も「高度急性期病院の集約化を進める必要があり、診療実績要件などでの後押しも考えられる」と賛意を示したうえで、「急性期充実体制加算の取得要件に『地域医療構想調整会議での同意』を盛り込んではどうか」とも提案しています。

ICUへのSOFAスコア導入、HCU看護必要度の見直しなどの方向性打ち出す

また高度急性期入院医療に関しては、これまでの議論から次のような中間整理が行われました（関連記事はこちら）。

【特定集中治療室管理料】（ICU）
▽看護必要度を保管する指標としてSOFAスコアを導入してはどうか、ただし「SOFAスコア単独での使用」は慎重にすべきであり、「RRS（Rapid Response System）導入病院ではICU入室時のSOFAスコアが低くなりがちである」（重篤になる前にICU対応を行っている）点に留意すべきである（要、との指摘があった

【ハイケアユニット入院医療管理料】（HCU）
▽HCU用の看護必要度から、ほとんどの患者が該当している「心電図モニタ管理」や「輸液ポンプ管理」を除外してはどうか
▽HCU看護必要度にもレセプト電算処理システムコードを活用してはどうか（看護必要度IIの導入）
▽B項目についてICU看護必要度と同様に廃止してはどうか

こうした内容に異論・反論は出ていませんが、中野委員は「救命救急入院料1・3において、現在は看護必要度（HCU用）の測定のみが求められているが、看護必要度を満たす患者割合の基準値等を検討すべき時期に来ているのではないか」との提案が行われました。これに対し牧野委員は▼これまでに全く議論されていない▼救命救急1・3は、実質ICUである救命救急2・4と性質が大きく異なり、搬送時には病名不明・病態不明の患者を多く受け入れなければならない（例えば「患者の重症度を入室時に判別し、重症の患者のみ受け入れる」などの時間的余裕はない）—ことなどをあげ、中野委員の提案に強く反対しています。

DPC機能評価係数IIの状況など踏まえ、参加基準見直しや退出ルール設定を模索

またDPC制度改革に関しては、中間整理として、例えば次のようなポイントが示されました（関連記事はこちら）。
【保険診療係数】関係
▽「適切なデータ作成に係る基準」をDPC対象病院の要件とすることも考えられる
▽「部位不明・詳細不明コード」の一部にはDPC病院全体で使用割合が高いものもあり、コーディングテキストの記載内容充実化も含めた精査を行う

【効率性係数・複雑性係数】関係
▽診療対象とする診断群分類の種類が少なく、症例構成が偏っている病院では、効率性係数の「在院日数短縮という本来の趣旨」にそぐわない評価となる場合がある（不適切に高くなってしまう）
▽診療対象とする診断群分類の種類が少ない病院では、誤嚥性肺炎等の平均在院日数が長く、1日当たり包括範囲出来高点数の小さい疾患に偏った症例構成の場合、急性期入院医療における評価という点では不適当な評価となっている（不適切に複雑性係数が高くなってしまう）

【地域医療係数】関係
▽体制評価指数について、大学病院本院群（旧I群）や特定病院群（旧II群）では多くが「上限値」に近い状態であり、「医療機関群ごとのあり方」「新たな評価」を検討する必要がある

【DPC対象病院の要件】関係
▽データ数（一定の対象期間にDPC病床を退院した患者の全データ数）が少ない病院では「診療密度が低い」一方で、「複雑性係数の値が高い」（つまり経営的には良好になる）傾向にある点を踏まえた検討を進める

【算定ルール】関係
▽早期（入院期間Iなど）退院をしても投下した医療資源を回収可能とするような改善を検討する（一部に「入院期間Ｉの合計点数」＜「投下資源投入量」となっている診断群分類があり、資源回収のために入院期間を不要に延伸しなければならないケースが生じている）

こうした内容に異論・反論は出ておらず、さらに具体的な見直し内容を検討していく方向が確認されています。