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「働きながらがん治療を継続できる」環境整備に向け、化学療法の外来移行、栄養指導等を強力に推進―入院・外来医療分科会（3）

2023.9.15.（金）

9月14日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、分科会）で、これまでの議論を整理した「中間とりまとめ」を行いました。尾形裕也分科会長（九州大学名誉教授）が最終調整を行ったうえで、近く親組織「中央社会保険医療協議会・診療報酬基本問題小委員会」に内容を報告します。

本稿では外来医療に焦点を合わせます（急性期入院医療に関する記事はこちら、回復期・慢性期医療等に関する記事はこちら）。

1 「かかりつけ医機能」がより発揮されるよう、診療報酬での下支えを強化
2 「働きながらがん治療を継続できる」環境を、診療報酬面でもサポート
3 オンライン診療、問題点を解消しながら推進、訪問看護師の活躍にも要注目

「かかりつけ医機能」がより発揮されるよう、診療報酬での下支えを強化

外来医療に関しては、▼かかりつけ医機能等▼生活習慣病対策▼外来機能の分化推進▼外来での化学療法推進▼オンライン診療―について整理が行われています。

まず「かかりつけ医機能の発揮」に向けては、次のような議論が行われてきました（関連記事はこちら）。
▽時間外対応加算1・2取得医療機関では在宅時医学総合管理料や小児かかりけ診療料、認知症地域包括診療料の届出・算定割合が高いが、特定疾患療養管理料等にはそうした傾向はない点をどう考えるか

▽特定疾患療養管理料は、算定回数は多いが対象疾患が分かりにくく、見直しが必要ではないか

▽地域包括診療料、地域包括診療加算、生活習慣病管理料の算定は極めて少なく、医学管理の質の観点からどのような診療報酬が相応しいのかを考える必要がある

また生活習慣病対策に関しては、これまでに次のような意見が出ています（関連記事はこちら）。
▽生活習慣病管理料のハードルとして「療養計画書を作成し、説明の上計画書に署名を受けること」、「自己負担額について患者の理解が得にくいこと」が多くあげられている

▽生活習慣病の管理について看護師による療養指導、多職種連携を評価する仕組みを検討すべきではないか

2024年度から「かかりつけ医機能報告」制度がスタートします（病床機能報告、外来機能報告に続く、3つ目の医療法上の報告制度）。今後、この仕組みの議論とも合わせて「かかりつけ医機能がより発揮されるような診療報酬」論議が進められます。

一方、外来医療については、上述した「かかりつけ医機能を持つ医療機関」（もっぱら診療上や中小病院）をまず受診し、そこから必要に応じて「高機能病院」への紹介を行う、という流れの強化が目指されています。新たに「紹介受診重点医療機関」が創設され、診療報酬での評価も行われています。

この点、入院・外来医療分科会では「紹介状なしに大規模な高機能病院を受診する患者は減少していきている」（上記の流れに沿った医療機関受診が進んでいる）ことが確認されましたが、「外来機能の分化・連携をさらに進める必要がある」ため、2024年度の次期診療報酬改定でどういった手当てを行うべきか、今後、さらに議論が深められます（関連記事はこちら）。

「働きながらがん治療を継続できる」環境を、診療報酬面でもサポート

外来での化学療法推進に関しては、「外来腫瘍化学療法診療料を届出している病院でも『1サイクルも外来で化学療法を行わずに、全て入院で化学療法を実施した患者』が少なくない」ことが問題視されています（関連記事はこちら）。

外来での化学療法実施・推進に向けて、例えば「外来化学療法専用ベッドの確保」「院内での外来化学療法実施基準・指針の作成」「他医療機関との連携（必要な入院体制の確保）」「時間外加算の取得」などが重要ポイントとなることも確認されています。

なお、化学療法の外来移行は「医療費の適正化」という文脈で語られることが多いですが、入院・外来医療分科会では「働き盛りの時期にがんに罹患することが増え、医学医療の進展により予後が良好になる中で『働きながらがん治療を行う』ことが重視され、そこでは『入院せずに、外来での化学療法を受けられる』環境の整備が必要不可欠になってきている」ことが確認されています。

あわせて、単に「抗がん剤投与を外来で実施する」だけではなく、「様々な副作用への相談体制充実」（外来腫瘍化学療法診療料で対応）、「化学療法継続のための栄養指導充実」（外来栄養食事指導料の新加算で対応）、「働きながら化学療法を含めたがん治療を継続するための支援充実」（療養・就労両立支援指導料で対応）などを一体的・総合的に行うことが極めて重要となることも述べるまでもありません。

2024年度の次期診療報酬改定に向けて「働きながらがん治療を継続できる」環境の更なる整備方策が議論されていきます。

オンライン診療、問題点を解消しながら推進、訪問看護師の活躍にも要注目

他方、オンライン診療については、次のような問題点が浮上しています（関連記事はこちら）。
▽患者のオンライン診療受診の感想としては、「対面診療であればすぐに受けられる検査や処置が受けられない」「対面診療と比べて十分な診療を受けられない」などが少なくなく、課題を感じる患者も少なくない

▽遠方の医療機関でオンライン診療を受けるケースが一定程度ある

▽オンライン診療を行う医療機関が、他の医療機関へ紹介を実施するケースは少ない

▽一部に不適切なオンライン診療を行っている可能性のある医療機関がある（初診での麻薬・向精神薬を処方している可能性が心配されている）

一方、医療資源の乏しい地域では、地域住民の医療アクセスを確保するためにオンライン診療が極めて有益となります。この点、入院・外来医療分科会では、例えば「僻地に限らず、在宅領域等でも幅広く「D to P with N」が円滑に活用されるような方策を考える必要がある▼積極的に離島・僻地におけるオンライン診療を積極的に展開することが必要である—などの意見が多数出ています。

上述の問題点を解消しながら、適切にオンライン診療を推進する方策を2024年度診療報酬改定に向けて検討していくことが求められます。

なお、すでに入院・外来医療分科会で議論されてきた事項ということもあり、追加の指摘・注文などは出ていません。