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GemMed塾 病床ユニット

急性期一般1で「看護必要度B項目の廃止」を検討、A項目の呼吸ケア・創傷処置等なども見直しへ―入院・外来医療分科会(1)

2023.10.5.(木)

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のうちB項目については、急性期一般1よりも地域一般や急性期一般2―5のほうが該当患者割合が高い傾向にあり、、「急性期入院医療の必要性を評価するもの」とは言い難いのではないか。2024年度の次期診療報酬改定では「まず急性期一般1についてB項目評価を廃止」してはどうか—。

高齢の重症患者が急性期病棟に入院するケースは増加していくと考えられるが、その場合の介助業務は看護師が担うべきか、介護福祉士の病棟配置を進めていくべきか—。

看護必要度の呼吸ケアや創傷処置など、多くの項目について課題があり、2024年度の次期診療報酬改定で見直しを行ってはどうか—。

10月5日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」(以下、分科会)で、こうした議論が行われました。ほかに「DPC改革に関する議論」「2023年度調査結果速報値を踏まえた議論」も行われており、これらは別稿で報じます。

分科会では、近く「最終とりまとめ」を行い、その後、具体的な改定論議の場は中央社会保険医療協議会に移ります。

看護必要度の項目、まず「急性期一般1から廃止しては」との提案

Gem Medでお伝えしているとおり、2024年度の次期診療報酬改定に向けて、分科会では入院医療・外来医療について幅広い視点でデータの収集・解析を行ったうえで、技術的な検討を続けています。

【急性期入院医療の評価指標】については、主に▼重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)▼平均在院日数▼急性期充実体制加算―の3点について見直しの方向性を探っていますが、看護必要度に関しては、例えば▼A項目の「薬剤3種類以上の管理」の該当割合が上昇している点を踏まえた見直しを検討してはどうか▼75歳以上では「食物及び吐物による肺臓炎」や「尿路感染症・部位不明」等において、1日当たり医療資源投入量が地域一般(旧13対1・15対1)と大きく変わらないが、「救急搬送後の入院/緊急に入院を必要とする状態」により看護必要度を満たす割合が高い(入院初日から5日)点を踏まえた見直しを行ってはどうか▼B項目について急性期入院医療を評価する指標として相応しいかどうか、との観点で見直しを検討してはどうか—といった議論が行われてきています(関連記事はこちら)。

関連して、「看護必要度は何を評価するものか」という根本に遡った議論も行われています(関連記事はこちら)。具体的には、「急性期入院医療の必要性を評価するものである」との考え方と、「看護師等の手間を評価するものである」との考え方があります。前者を強く推し進めれば「いわば患者のADLをみるB項目は縮小していくべきではないか」との考えに結びつきやすく、逆に後者の視点を重視すれば「患者のADL低下は看護師等の負担増に直結するため、B項目は極めて重要である」との考えに結びつきやすくなります。もちろん両者の考えは関連する部分も多く、完全な切り離しは困難であることは述べるまでもありません。

この点について、10月5日の分科会では「2008年度改定での看護必要度導入」に遡って「看護必要度は何を評価するものか」を確認。そこからは、2014年度改定で「急性期患者の特性を評価する項目へ看護必要度を見直した」こと、2018年度改定で「医療ニーズを反映する診療実績の指標の1つして看護必要度を用いる旨を確認した」こと、2020年度改定で「看護提供の頻度は高いが、、医学的な理由による入院の必要性が低い患者が一定程度いることを踏まえた見直しを実施した」ことなどが改めて明らかにされました。ここからは、上記で言うところの前者「急性期入院医療の必要性を評価するもの」との視点が重視されていることが分かります。

例えば、2014年度改定では、従前の看護必要度評価項目であった「時間尿測定」について、「7対1よりも15対1で最も高くなっている」ことを踏まえ、「急性期入院医療の必要性を評価するもの」とは言い難いと判断され、看護必要度から除外されています。

2014年度改定で「時間尿測定」を削除した(入院・外来医療分科会(1)3 231005)



翻って現在のB項目の状況を見ると、▼入院初日にB3点以上である割合は、特定機能病院や急性期一般1で低く、急性期一般2-5や地域一般1で高い▼入院初日にB2点・3点である場合では、特定機能病院や急性期一般1よりも急性期4―5や地域一般で「入院2日目以降にB3点以上となる」割合が高い—ことが明らかにされました。つまりB得点が高い患者は急性期病棟よりも「それ以外の病棟」で多いと言えます。

病棟別のB項目該当割合(入院・外来医療分科会(1)1 231005)

B項目と入院日数との関係(入院・外来医療分科会(1)2 231005)



こうしたデータと2014年度改定の方向とを踏まえると「B項目は『急性期入院医療の必要性を評価するもの』とは言い難い可能性がある」と考えることもできそうです。分科会の下部組織である「診療情報・指標等作業グループ」でも「急性期の医療ニーズに着目した評価体系とする観点からは、7対1病棟の看護必要度においてB項目は適さないのではないか」との意見が出されています。

分科会でも中野惠委員(健康保険組合連合会参与)が「B項目が『急性期入院医療の必要性を評価するもの』として妥当なのか疑問を感じる。今後、根本的な見直し検討が必要と考えるが、まず2024年度の次期診療報酬改定においては、診療情報・指標等作業グループの報告にもあるように、急性期一般1では『B項目の廃止』を提案したい」との考えを明確に示しました。また小池創一委員(自治医科大学地域医療学センター地域医療政策部門教授)も「看護必要度の趣旨である『急性期入院医療の必要性を評価するもの』との趣旨に照らし、B項目が急性期の必要度に相応しくないとなれば、B項目廃止の方向が妥当である」との見解を示しています。

もっとも、「B項目の調査データから、ただちに『急性期入院医療の必要性を評価するものとして相応しくない』との結論は導けないのではないか」(津留英智委員:全日本病院協会常任理事)、「急性期病院にも様々な病態の患者がおり、医療の高度化で高齢患者にも安全・安心に侵襲的な手技が可能になってくる中で、さらに高齢患者が急性期病棟に入院するようになる。そうした際に『入院患者にどれだけの手間をかければ退院につながるのか』という視点での評価は継続して必要であり、B項目が『急性期入院医療の必要性を評価するものとして相応しくない』となっても、依然として重要であり、廃止すべきではない」(山本修一分科会長代理:地域医療機能推進機構理事長)との反論も出ています。

今後は、中医協に議論の場を移し「一般病棟用の看護必要度からB項目を削除する」のか、あるいは「B項目は一般病棟用の看護必要度の項目として維持・継続する」のか、さらには「まず、急性期一般1の評価指標のみからB項目を削除するのか」などを、より具体的に議論していくことになるでしょう。

高齢急性期患者の介助業務、「看護師が担うべき」「介護福祉士配置を進めるべき」との両論

ところで、仮に看護必要度からB項目が削除されたとして、「ADLに問題があり、入院生活を送るうえで介助が必要な高齢患者等」が急性期病棟からいなくなるわけではありません。逆に、上述の山本分科会長代理の指摘とも関連しますが、「高齢者が急性期病棟に入院するケース」は今後も増加していくと考えられます。「急性期入院医療が必要でなくなった時点で、速やかに地域包括ケア病棟に転院する」「急性期対応が一定程度可能な地域包括ケア病棟への入院を促す」施策が進むと考えられますが、「高度急性期医療が必要な高齢患者」には当然「急性期病棟・高度急性期病棟への入院」が求められることは述べるまでもないでしょう(高齢患者の入院医療を、一括りに「地域包括ケア病棟で対応する」という議論が行われているわけではない点に留意が必要)。

看護必要度の見直しとは別に、「高齢等の患者の介助」をどの職種が主に担うべきかという点を引き続き考えていかなければならないのです。

この点について猪口雄二委員(日本医師会副会長)は「介護職を、慢性期・回復期病棟はもちろん、急性期病棟にも適切に配置し、専門職として活躍してもらうことを考えるべき時期に来ている」と指摘。井川誠一郎委員(日本慢性期医療協会副会長)も「例えば患者の体位交換について、『2名の看護師』で行っているところを『看護師1名+介護福祉士』で行えば、1名の看護師は『看護師でなければ実施できない業務』に携わることができ、有効活用が可能になる」と提案。さらに山本分科会長代理は「看護補助者の確保は難しく、さらに『直接的ケア』業務を担ってもらうことは現実的には非常に難しい(関連記事はこちら)。次の仕組み(例えば介護福祉士の配置とその評価)を早急に検討しなければならない」と強く訴えています。

これに対し秋山智弥委員(名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター教授)は「入院・病棟は『看護の専門性』が求められる場であり、『介護職の専門性』を発揮できる場面は少ない。看護よりも介護の手間が大きくなる患者は、もはや病院・病棟で受け入れるべきではなく、介護保険施設や在宅療養への移行を進め、そこに専門性の高い看護師(特定行為研修修了者など)を配置し、医療の充実を図っていくべきではないか」との考えを示しています。

この論点についても分科会で結論を出せるものではなく、今後、中医協で議論していくことになるでしょう。

なお、牧野憲一委員(日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長)や林田賢史委員(産業医科大学病院医療情報部部長)は「入院患者のADL低下が生じないような体制、運用が最も重要である」とコメントしています。高齢入院患者の介助を「看護師が担う」のか、「介護福祉士が担うのか」が重要なのではなく、牧野委員らの指摘するように「入院中にもADLを落とさない。要介護度の悪化を招かない。寝たきりを生まない」ような対応が目指されている点を忘れてはいけません。

看護必要度の呼吸ケア、重症褥瘡処置、点滴薬剤の種類・日数などの大きな見直しを提言

また、分科会の下部組織である「診療情報・指標等作業グループ」では、看護必要度について次のような見直し方向が考えられるのではないか、との最終とりまとめを行っています(最終とりまとめはこちら(下線部分が中間まとめからの追記部分)こちら(関連データ))(中間とりまとめの急性期入院医療に関する記事はこちら)。

【A項目】
▽「注射薬剤3種類以上管理」は、▼長期入院患者の中では該当割合が上昇していく▼急性期一般1では急性期一般4-6よりも「早期に終了する」割合が高い▼該当日数が長期になるに連れ静脈栄養に関するもの(アミノ酸・糖・電解質・ビタミン、チアミンモノホスフェイトジスルフィド・B6・B12配合剤など)の割合が増加する—

▽「注射薬剤3種類以上管理」の対象薬剤や上限日数、「初期の重点的な評価」を検討すべき

注射薬剤3種類以上管理について1(入院・外来医療分科会(1)5 231005)

注射薬剤3種類以上管理について2(入院・外来医療分科会(1)7 231005)



▽「呼吸ケア」では、▼酸素吸入が最も高く、5%の患者で人工呼吸が実施▼酸素吸入が入院初期に実施割合が高いが、長期入院患者では人工呼吸、ハイフローセラピー、鼻マスク式人工呼吸器等が高くなる▼必要度Iの評価で呼吸ケアに該当する患者の15-40%程度は「必要度Ⅱの対象となる診療行為」が実施されていない—

▽評価基準を必要度IIに統一すべき(正確な評価のため、ICU等用の看護必要度も含め、算定対象とならない診療報酬上の項目についても、業務負担に配慮しつつEFファイル等に入力することを求める、必要度IIへの項目統一で「必要度IIへの移行」も進むと考えられる)

呼吸ケアについて1(入院・外来医療分科会(1)4 231005)

呼吸ケアについて2(入院・外来医療分科会(1)6 231005)



▽「創傷処置」では、▼必要度Iの評価で創傷処置に該当する患者の40%程度で「必要度IIの対象となる診療行為」が実施されていない▼「重度褥瘡処置」の実施割合は、急性期一般1よりも急性期一般4-5や地域一般で高く、長期間入院患者で高い—

▽評価基準を必要度IIに統一すべき(正確な評価のため、ICU等用の看護必要度も含め、算定対象とならない診療報酬上の項目についても、業務負担に配慮しつつEFファイル等に入力することを求める、必要度IIへの項目統一で「必要度IIへの移行」も進むと考えられる)
▽「創傷処置」に該当する診療行為から「重度褥瘡処置の実施」を削除すべき



▽「専門的な治療・処置」の「抗悪性腫瘍剤の使用(注射剤のみ)」および「抗悪性腫瘍剤の内服の管理」の対象医薬品は入院・外来での使用割合にばらつきがあり、入院での使用割合が低い医薬品も一定数ある

▽外来での実施率が高い化学療法について外来実施を推進する観点から、「抗悪性腫瘍剤の使用(注射剤のみ)」「抗悪性腫瘍剤の内服管理」について必要な見直しを行うべき

抗悪性腫瘍薬の内服管理について(入院・外来医療分科会(1)8 231005)



【短期滞在手術等基本料の取り扱い】
▽「短期滞在手術等基本料を算定する場合」「短期滞在手術等の要件を満たして短期滞在手術等基本料3の対象手術等を実施する場合」などは、看護必要度の評価対象から除外しているが、短期滞在手術等基本料3の対象手術でも「入院外での実施割合」にバラつきがある。また、短期滞在手術等基本料3の対象手術には、水晶体再建術など「医療機関全体における入院外での実施割合」と「病院で実施された場合における入院外での実施割合」が大きく異なるものがある

▽短期滞在手術等基本料3の対象となっている手術の一部について、外来での実施がより促進されるよう看護必要度の評価対象に加えるべき

短期滞在手術等基本料について1(入院・外来医療分科会(1)11 231005)

短期滞在手術等基本料について2(入院・外来医療分科会(1)12 231005)



また、C項目については、▼「入院での実施率が9割を下回る」もの、「現在対象となっていない手術等であるが、入院での実施率が9割を上回る」ものがある▼「対象手術等を実施した当日から一定の日数まで」が該当ありと判断され、当該「一定の日数」は当該手術等を実施した患者の在院日数に基づいて定められているが、対象手術等の多くが「入院当日」ではなく、「入院2日目以降」に実施されている—という課題を踏まえた見直し検討も提唱されました。

C項目について1(入院・外来医療分科会(1)9 231005)

C項目について2(入院・外来医療分科会(1)10 231005)



このほか、「特定機能病院、急性期一般1で、『A2点以上・B3点以上』のみで必要度基準に該当する場合は、『専門的な治療・処置』でA2点を獲得している場合が多いことを踏まえ、『専門的な治療・処置』の項目について重みづけを見直すこと」、また上述したB項目に関連して「ADL改善状況等把握のため測定自体は継続すべき」「治療(手術など)に伴って低下したADL改善等が適切に評価できるよう、項目追加や評価方法の見直しを検討すべき」との提案もなされています。

これらの提案に分科会で異論・反論は出ておらず、今後の最終とりまとめにも盛り込まれる見込みです。その後、中医協において具体的な看護必要度見直し案を練っていきますが、すべてが採用された場合には「極めて大きな見直し」となります。今から、改定後に備えて「まず自院における各項目の状況チェック」を進めておくことが重要でしょう。



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