Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
診療報酬改定セミナー2024 新制度シミュレーションリリース

「意味のある医療・介護連携」が重要、「サービス担当者会議への出席」などを機能強化加算等の要件に据えるべきか—中医協総会(1)

2023.10.20.(金)

高齢化が進展し、医療・介護の双方のニーズを抱える高齢者が増加していく中では「医療・介護連携」がますます重要になる。その際、「意味のある、真の連携」が求められるが、例えば、かかりつけ医機能を評価する地域包括診療料・加算や機能強化加算において「介護保険のサービス担当者会議への出席」などを義務化することをどう考えるか—。

高齢者施設と医療機関との連携をますます強化していく必要があり、その役割を担う医療機関としては「在宅療養支援病院・診療所」や「地域包括ケア病棟を持つ中小病院」などが相応しいと考えられる。こうした医療機関には、これまで以上に「往診対応」や「入院対応」の充実・強化を求めてはどうか—。

10月20日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でこういった議論が行われました。同日の中医協総会では「訪問看護」も議題に上がっており、別稿で報じます。

地域括診療料・加算取得の要件に「介護保険のサービス担当者会議出席」など求めるべきか

2024年度の診療報酬改定は、「介護報酬」「障害福祉サービス等報酬」との同時改定になるため、「医療・介護・福祉の連携強化」が重要論点の1つとなります。

このため同時改定に向けて、中医協と社会保障審議会・介護給付費分科会との意見交換会が今春(2023年春)に開かれ、▼地域包括ケアのさらなる推進のための医療・介護・障害サービスの連携▼高齢者施設・障害者施設等における医療▼認知症▼リハビリ・口腔・栄養▼人生の最終段階における医療・介護▼訪問看護—などに関する課題や方向性を共有し、例えば、医療サイドは「患者の生活」という視点を、介護サイドは「医療」の視点をより強く持ち、医療・介護双方のニーズを抱える高齢者に、切れ目のないサービスを連携して提供していくことが非常に重要である点が確認されています(関連記事はこちらこちらこちらこちらこちらこちら)。



10月20日の中医協総会では厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨医療会長が、その中から(1)主治医とケアマネジャーとの連携(2)高齢者施設における医療提供(3)障害福祉サービスと医療との連携(4)訪問看護—を抽出し、中医協委員に議論を要請しました。このうち(4)の訪問看護については別稿で報じます。

まず(1)の主治医・ケアマネ連携は、医療サイドが「患者の生活」という視点を持つこと、介護サイドが「医療」の視点を持つことのベースとなり、例えば▼要介護認定(介護保険サービス利用の入り口)において「主治医意見書」が必須の要素となる▼かかりつけ医機能を評価する【機能強化加算】では「保健・福祉サービスに係る相談に応じること」が、同じく【地域包括診療料】【地域包括診療加算】では「介護保険制度の利用等の相談への対応、主治医意見書の作成」などが要件となっている▼医療側の「介護連携」として「主治医意見書作成」を【地域包括診療料】【地域包括診療加算】取得の有無にかかわらず、ほとんどの医療機関で実施されている▼ケアマネサイドは主治医意見書を取得した医師に対してケアプランを提示している—などの取り組みが進んでいます。

機能強化加算(初診料の加算)では、介護保険主治医意見書作成などが求められている(中医協総会(1)1 231020)

地域包括診療料・加算では、介護保険主治医意見書作成などが求められている(中医協総会(1)2 231020)



ところで、ケアマネ・介護保険利用者(要介護者やその家族)は「主治医に意見書作成にとどまらず、サービス担当者会議等に出席してほしい」との希望を持っていることが分かっています。サービス担当者会議は、ケアマネを中心に、利用する介護サービスのスタッフや利用者・家族が参加し、ケアプランの詳細やサービス提供に当たって必要な留意事項などの情報を共有し、意見を交換する場です。より良い介護サービス提供にとって極めて重要で、ここに主治医が参加することで▼利用者・家族が「チームによる支援」を感じる場となる▼軽度者ほど、現実を直視できる場となる▼客観的な立場からの評価が得られる▼主治の医師、医師それぞれの役割が明確になる▼外来医療の情報は宝の山であり、意思決定支援の初め一歩となる—と期待されます。

ケアマネは主治医のサービス担当者会議への出席に期待している(中医協総会(1)3 231020)



しかし、「サービス担当者会議への主治医の参加」状況を見ると、地域包括診療料・加算取得施設でも54.0%、取得していない施設では33.9%にとどまり、また「ケアマネとのケアプラン策定等に係る相談時間の確保」は同じく53.5%、31.9%にとどまるなど、必ずしも十分には進んでいないようです。

医療サイドのサービス担当者会議への出席は低調である(中医協総会(1)4 231020)



このため、支払側の松本真人委員(健康保険組合連合会理事)は「主治医意見書の作成は介護保険利用のために必須の要素である。真の連携とも言える『サービス担当者会議への参加』や『ケアマネからの相談対応』などを進めるため、地域包括診療料・加算等において、そうした取り組みを要件化してはどうか」と提案しました。

しかし、診療側の長島公之委員(日本医師会常任理事)は「形だけではない、意味のある真の医療・介護連携が重要である」点では松本委員に同意したものの、「例えば『サービス担当者会議への出席』は、意味のある連携の1形ではあるが、それ以外にも様々な『意味のある連携』の形がある。現在、サービス担当者会議への医師出席はほぼボランティアであり(介護場所に医療機関会議室を無償提供するケースも少なくない)、そうした中でも対応している医師が少なからずいる点はきちんと評価してほしい。様々な形の『意味のある連携』が工夫・実施されている点に鑑みれば、『サービス担当者会議への参加』や『ケアマネからの相談対応』の要件化は好ましくない」と反論しています。今後、「かかりつけ医機能の評価」全体を議論する中でも詰めていくことになりそうです。



なお、情報連携に関して、ケアマネサイドは「ケアプランを主治医意見書作成医師に提出したが、それが診療に活用されていない、活用されているか不明である」との不安も抱えています。

主治医へのケアプラン提出をしても、活用に不安を覚えるケアマネが多い(中医協総会(1)5 231020)



診療側の池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長)は「ケアマネ側には『十分に情報連携したいが医師が応えてくれない』との、医療側には『けあまねから十分に情報提供がない』との声が出ている。双方の情報を蓄積し、そこに必要な情報を取得するといった仕組みを考えるべきではないか」と提案。また同じく診療側の江澤和彦委員(日本医師会常任理事)も「情報連携を進めるためには統一の書式、統一のシステム等の導入を考えてはどうか」と同趣旨を提案。支払側の佐保昌一委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局長)や鳥潟美夏子委員(全国健康保険協会理事)も「ICTを活用した医療・介護連携」に期待を寄せています。

この点、厚労省は健康・医療・介護情報利活用検討会「介護情報利活用ワーキンググループ」において、「医療・介護情報連携を推進するための制度上、技術的な課題の整理」を進めています。例えば「どういった情報項目を医療・介護の双方が欲しているのか」のヒアリングから始め、「連携対象とする項目にはどのようなものがあるのか」「情報連携の仕組みをどう考えるか」などの具体的な議論が行われています(関連記事はこちら)。

医療・介護情報連携システムが医療・介護現場に実装されるまでには少し時間がかかると思われますが、サービスの質が大きく向上することでしょう。



今後、より具体的に「主治医・ケアマネ連携を進めるための診療報酬上の手当て」を練っていきますが、介護サイドには「医療へ物申すのは敷居が高い」と感じる部分が依然として少なくないようであり、医療サイドから、これまで以上に「介護担当者に近づき、寄り添っていくいく」(サービス担当者会議への参加や、ケアプランを活用した医療情報のケアマネへの提供など)ことに期待が集まります。

高齢者施設の協力医療機関、在支病・診や地域包括ケア病棟を持つ中小病院が中心であろう

また(2)では「医療機関と高齢者施設等とが連携し、施設入所者等が医療が必要な状態になった際に、速やかに、かつ適切に対応できる」体制構築を目指す論点と言えます。

介護保険施設等では、施設類型によって▼医師が常勤しており、相当程度の医療は施設内で行うことが求められる(介護医療院や介護老人保健施設など)▼一定の医師等配置がなされおり、一定の医療は当該医師が対応することが求められる(特別養護老人ホームなど)▼医療従事者が配置されおらず、必要な医療は外部医療機関等から提供してもらう(特定施設など)—などの規定がなされています。

また、いずれの施設でも「協力医療機関を持つ」ことが求められています。医師が常勤している施設であっても「当該医師の手に余る状態」になった場合に、速やかに必要な医療提供を行うためです。この点、新型コロナウイルス感染症対策の中で「平時から医療機関と高齢者施設等が連携し顔の見える関係を構築しておくことが、極めて重要である」と確認されたことは述べるまでもないでしょう。

しかし、医療機関と高齢者施設等との連携関係を見ると、次のような課題もあります。

▽一部の高齢者施設では「特定機能病院」を協力医療機関としている(緊急時の往診対応などに不安がある、関連記事はこちら

▽「病院と施設の関係者での定期的に会議」などの連携関係が十分でない施設もある(上述した長島委員の指摘する「形だけの連携」に終わっている可能性大、関連記事はこちら

介護医療院等と併設医療機関との連携関係3(中医協総会(1)8 231020)



▽施設入所者の急変時における「主たる協力病院」の外来・入院対応は、平日日中では「受けてくれる」が多いが、夜間休日では低くなり、また「併設病院でない」場合には必ずしも十分とは言えなくなる(同じく「形だけの連携」に終わっている部分もあると考えられる、関連記事はこちら

介護医療院等と併設医療機関との連携関係1(中医協総会(1)6 231020)

介護医療院等と併設医療機関との連携関係2(中医協総会(1)7 231020)



こうした状況を踏まえると、医療機関・高齢者施設間で「より意味のある、真の連携」構築の必要性が高いと考えられます。

この点については、「高齢者施設の協力医療機関については、特定機能病院などではなく、在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所、地域包括ケア病棟をもつ中小病院等を中心に考えるべきではないか。また協力医療機関による『平時からの情報連携』などへのインセンティブも考慮する必要がある。さらに、協力関係がない施設から要請を受けて往診を行う場合、『ACP対応』『複数の併存疾患への対応』など非常に多くの苦労が生じるため、報酬上の評価(通常の往診よりも高い点数の設定)などを考えていくことも重要である」(長島委員)、「在支病・診や地域包括ケア病棟を持つ中小病院と、高齢者施設等とが日頃から連携し、介護サイドから気軽に声かけできるような環境を構築していくことが重要である。診療報酬・介護報酬の双方からの手当てが必要である」(江澤委員)、「施設サイドの求める相談対応・緊急往診・入院などに対応できる在支病・診や地域包括ケア病棟を持つ中小病院との連携が重要である。平時からの連携関係が構築されていれば、安易な救急搬送も減ると期待できる」(池端委員)、「施設との連携は、在支病・診や地域包括ケア病棟を持つ中小病院の役割であろう。なお、在支病などでも往診・入院対応などは必ずしも十分に行われていないようであり(下図表参照)、今後、施設支援機能を施設基準に盛り込むことなども考えていく必要がある」(松本委員)といった声が出ています。診療側・支払側ともに類似の意見を述べており、具体的な見直し方向が見えてきそうです。

地域包括ケア病棟を持つ病院でも、往診対応などが必ずしも十分にはできていないようだ1(中医協総会(1)9 231020)

在宅療養支援病院でも、往診対応などが必ずしも十分にはできていないようだ2(中医協総会(1)10 231020)



また、(3)の障害者施設・医療機関連携に関しては、▼個々の入所者に必要な医療は異なっており、全体に必要な医療提供が可能となるような給付調整の仕組みを考えていくべき(長島委員)▼感染対策向上加算の枠組みを活用・拡大して、平時からの障害者施設・医療機関連携を推進すべき(江澤委員)▼入退院支援加算において「地域連携部門の業務」の1つに障害者施設との連携を明示するなどして連携を促してはどうか(松本委員)—といった提案が出ています。



介護報酬等での対応が必要となる意見(高齢者施設の協力病院要件など)も出ており、介護給付費分科会での議論にも注目が集まります。



診療報酬改定セミナー2024MW_GHC_logo

【関連記事】

優れた新薬の薬価を支える新薬創出等加算、企業要件や品目要件、加算の計算式、累積控除時期をどう考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
医師少数区域等の脳卒中患者へ、迅速にtPA静脈注射療法・血栓回収療法を実施可能とする診療報酬上の手当てを検討—中医協総会(2)
安全で良質な「外来がん化学療法」に向け基準等作成を義務化するか、急性期充実体制加算に外来化学療法実績を求めるか—中医協総会(1)
2024診療報酬改定、救急医療管理加算の基準・急性期病棟での高齢者対応・看護必要度B項目などが重要論点—入院・外来医療分科会(2)
看護職員処遇改善、「独自の+α」を行う病院もある、6割超の病院で看護職「以外」の処遇改善も実行―入院・外来医療分科会(1)
勤務医の労働時間上限規制が2024年度から厳格される中、「救急医療体制の確保」が極めて重大な課題となる―入院・外来医療分科会(3)
「データ数が少ない」「適切なデータ提出が行えない」病院は、DPC制度からの退出を求めてはどうか―入院・外来医療分科会(2)
急性期一般1で「看護必要度B項目の廃止」を検討、A項目の呼吸ケア・創傷処置等なども見直しへ―入院・外来医療分科会(1)
費用対効果評価が低いと判断された医薬品・医療機器、「費用対効果評価が対照技術と等しくなる」まで価格を下げるべきか―中医協
「要介護度が高い在宅患者への訪問診療の評価引き上げ」「高齢者施設への極めて頻回な訪問診療の評価適正化」など検討—中医協総会
2024年度診療報酬改定の基本方針論議続く、物価高騰対応の必要性言及を医療提供サイドは高く評価するが、費用負担者は効率化を強く要請
地域包括ケア病棟への入院料逓減制、障害者施設等での施設基準明確化、提出データ評価加算の要件見直しなど検討―入院・外来医療分科会(3)
2024年度診療報酬改定、「高齢者の救急搬送等」にどう対応すべきか、「かかりつけ医機能」をどう報酬で評価すべきか—中医協(2)
「日本国民に必要な医薬品でもドラッグラグ・ロス、高い薬価を設定し、それが維持される仕組みが必要」と医薬品団体―中医協・薬価専門部会
医療機器等のチャレンジ申請、「保険適用後にも一定の期間」申請可能に―中医協・材料部会
「働きながらがん治療を継続できる」環境整備に向け、化学療法の外来移行、栄養指導等を強力に推進―入院・外来医療分科会(3)
回復期リハ病棟での栄養・口腔管理推進、療養病棟の医療区分細分化、入院全般での身体拘束ゼロ等などが重要論点―入院・外来医療分科会(2)
「患者本位の医療実現」「個々の患者に相応しい療養環境」など考え、看護必要度や平均在院日数などを見直し―入院・外来医療分科会(1)
費用対効果評価に基づく価格調整をより広範囲にすべきか、介護費用削減効果を医薬品・医療機器の価格に反映させるべきか―中医協
コロナ診療報酬特例、コロナ感染拡大の状況・医療現場の効率的診療状況踏まえて「点数を引き下げて継続する」方向で調整—中医協総会
医師働き方改革効果あるプログラム医療機器、メーカー側は「加算評価」を求めるも、中医協委員は「理解できない」と反論―中医協・材料部会
診療報酬改定のない年の薬価改定(中間年改定)、医薬品供給やドラッグラグ・ロスへの影響も見ながら在り方を検討―中医協・薬価専門部会
2024年度診療報酬改定に向けて第1ラウンド論議を総括、今後、個別具体的な点数・施設基準に関する第2ラウンド論議へ—中医協総会
医療部会でも2024年度診療報酬改定「基本方針」論議、病院団体が「食事療養費引き上げ」「賃上げの原資確保」を強く要請—社保審・医療部会
2024年度診療報酬改定「基本方針」論議始まる、物価急騰への対応や医療保険制度の持続可能性確保など重視―社保審・医療保険部会(1)
小児薬開発促進のため新薬創出等加算の積極的活用を、企業の予見可能性確保のため市場拡大再算定見直しを―中医協・薬価専門部会
療養病棟の医療区分、「疾患・状態での該当」と「処置での該当」で状況が異なる点踏まえ細分化すべきか―入院・外来医療分科会(4)
「在宅患者の状態悪化→外来受診→地域包括ケア病棟入院」の流れも高く評価し、救急搬送・受け入れ負担軽減を―入院・外来医療分科会(3)
ICU評価は「看護必要度+SOFAスコア」へ、HCU看護必要度から心電図モニタ管理など削除へ―入院・外来医療分科会(2)
看護必要度が「高齢の誤嚥性肺炎等患者の急性期一般1への救急搬送」を促している可能性―入院・外来医療分科会(1)
費用対効果制度について医薬品業界・医療機器業界から意見聴取、医薬品・機器の各々の特性踏まえた制度改善を―中医協
後発品の価格帯集約ルール、医療上の必要な医薬品の価格を下支えするルールなど、どのように考えていくべきか―中医協・薬価専門部会
少子化が進展する中で、小児医療・周産期医療について「集約化」と「アクセス確保」とのバランス考慮が極めて重要—中医協総会
2024年度以降の診療報酬改定、実施時期を2か月遅らせ「6月1日施行」とする方針を中医協で固める、薬価改定は4月実施を維持
医薬品を保険適用した後の「効能効果追加」などの評価改善、市場拡大再算定の在り方を継続論議―中医協・薬価専門部会
診療時間短縮などの効果あるプログラム医療機器、特別な評価をすべきか?―中医協・材料部会
感染対策向上加算等、「次なる新興感染症に備えるための医療機関・都道府県の協定」締結進むような見直しを—中医協総会
一部に「歪んだオンライン診療」、適切な形でのオンライン診療推進を目指せ!D to P with Nの量・質の拡充を―入院・外来医療分科会(4)
外来医療の機能分化が2024年度診療報酬改定でも重要テーマ、生活習慣病管理の取得・算定推進に向けた手立ては―入院・外来医療分科会(3)
入退院支援加算について「入院料別の施設基準・算定要件」など検討しては、緊急入院患者の退院支援が重要課題―入院・外来医療分科会(2)
がん化学療法の外来移行、「栄養指導」や「仕事と治療との両立支援」などと一体的・総合的に進めよ―入院・外来医療分科会(1)
高額な医薬品・医療機器など、より迅速かつ適切に費用対効果評価を行える仕組みを目指せ、評価人材の育成も急務―中医協
新薬創出等加算の企業要件には「相当の合理性」あり、ドラッグ・ラグ/ロスで日本国民が被る不利益をまず明確化せよ―中医協・薬価専門部会
在宅医療ニーズの急増に備え「在宅医療の質・量双方の充実」が継続課題!訪問看護師の心身負担増への対応も重要課題—中医協総会
入院医療における「身体拘束の縮小・廃止」のためには「病院長の意識・決断」が非常に重要―入院・外来医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、誤嚥性肺炎等の直接入棟患者に「早期から適切なリハビリ」実施すべき―入院・外来医療分科会(2)
総合入院体制加算から急性期充実体制へのシフトで地域医療への影響は?加算取得病院の地域差をどう考えるか―入院・外来医療分科会(1)
「特許期間中の薬価を維持する」仕組み導入などで、日本の医薬品市場の魅力向上を図るべき―中医協・薬価専門部会
乳がん再発リスクなどを検出するプログラム医療機器、メーカーの体制など整い2023年9月から保険適用―中医協総会(2)
高齢患者の急性期入院、入院後のトリアージにより、下り搬送も含めた「適切な病棟での対応」を促進してはどうか—中医協総会(1)
2024年度の薬価・材料価格制度改革論議始まる、医薬品に関する有識者検討会報告書は「あくまで参考診療」—中医協総会(3)
マイナンバーカードの保険証利用が進むほどメリットを実感する者が増えていくため、利用体制整備が最重要—中医協総会(2)
かかりつけ医機能は「地域の医療機関が連携して果たす」べきもの、診療報酬による評価でもこの点を踏まえよ—中医協総会(1)
2024年度の診療報酬・介護報酬・障害福祉等サービス報酬の同時改定で「医療・介護・障害者福祉の連携強化」目指せ—中医協総会(2)
医師働き方改革サポートする【地域医療体制確保加算】取得病院で、勤務医負担がわずかだが増加している—中医協総会(1)
患者・一般国民の多くはオンライン診療よりも対面診療を希望、かかりつけ医機能評価する診療報酬の取得は低調―入院・外来医療分科会(5)
医師働き方改革のポイントは「薬剤師へのタスク・シフト」、薬剤師確保に向けた診療報酬でのサポートを―入院・外来医療分科会(4)
地域包括ケア病棟で救急患者対応相当程度進む、回復期リハビリ病棟で重症患者受け入れなど進む―入院・外来医療分科会(3)
スーパーICU評価の【重症患者対応体制強化加算】、「看護配置に含めない看護師2名以上配置」等が大きなハードル―入院・外来医療分科会(2)
急性期一般1で「病床利用率が下がり、在院日数が延伸し、重症患者割合が下がっている」点をどう考えるべきか―入院・外来医療分科会(1)

総合入院体制加算⇒急性期充実体制加算シフトで産科医療等に悪影響?僻地での訪問看護+オンライン診療を推進!—中医協総会
DPC病院は「DPC制度の正しい理解」が極めて重要、制度の周知徹底と合わせ、違反時の「退出勧告」などの対応検討を—中医協総会
2024年度の費用対効果制度改革に向けた論議スタート、まずは現行制度の課題を抽出―中医協
電子カルテ標準化や医療機関のサイバーセキュリティ対策等の医療DX、診療報酬でどうサポートするか—中医協総会

日常診療・介護の中で「人生の最終段階に受けたい・受けたくない医療・介護」の意思決定支援進めよ!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
訪問看護の24時間対応推進には「負担軽減」策が必須!「頻回な訪問看護」提供への工夫を!—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素—中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは—中医協・介護給付費分科会の意見交換
2024年度の診療報酬に向け、まず第8次医療計画・医師働き方改革・医療DXに関する意見交換を今春より実施—中医協総会

2022年度改定での「在宅医療の裾野を広げるための加算」や「リフィル処方箋」など、まだ十分に活用されていない—中医協(1)