2024診療報酬改定、救急医療管理加算の基準・急性期病棟での高齢者対応・看護必要度B項目などが重要論点—入院・外来医療分科会（2）

2023.10.16.（月）

10月12日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、分科会）で、2024年度の次期診療報酬改定に向けた意見のとりまとめが行われました。

「重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）の見直し」「地域包括ケア病棟での救急搬送患者受け入れ促進」「回復期リハビリ病棟の適切なFIM評価、リハビリ・口腔管理・栄養管理の一体的推進」「かかりつけ医機能の充実」「がん化学療法の外来移行推進」「救急医療管理加算の適切な算定」など幅広い分野について、これまでの調査分析・魏獣的検討結果をまとめたものです。近く、尾形裕也分科会長（九州大学名誉教授）から中央社会保険医療協議会に報告が行われ、改定論議の場は中医協に本格移行します。

看護必要度、地域包括ケア病棟の逓減制、医療従事者の働き方改革などの技術的検討

分科会では、入院医療・外来医療に関する現状の調査・技術的な議論を行い、9月14日に「中間とりまとめ」を行いました（関連記事はこちら（急性期入院医療）とこちら（回復期、慢性期入院医療）とこちら（外来医療等））。その後も、さらなる技術的議論を重ね今般の「とりまとめ」に至っています。

すでにGem Medで報じた事項がほとんどで、大枠を振り返ると次のように整理できそうです。

●とりまとめ案はこちら（今後、修文される可能性大）

【急性期入院医療】
●一般病棟用の看護必要度
▽A項目のうち「救急搬送後の入院」で5日間2点を獲得できることが、「高齢の誤嚥性肺炎・尿路感染症等の患者」の急性期一般1への救急搬送を促している可能性があり、見直しを行ってはどうか（関連記事はこちら）
▽A項目のうち「点滴薬剤3種類以上管理」や「呼吸ケア」「創傷処置」などついて見直しを行ってはどうか（関連記事はこちら）
▽B項目について、急性期一般1よりも地域一般や急性期一般2―5のほうが該当患者割合が高く、「急性期入院医療の必要性を評価するもの」とは言い難いく、まず「急性期一般1についてB項目評価を廃止」してはどうか（ただし「B項目評価は重要である」「B得点の軽減をアウトカム指標として評価すべき」との声もある、関連記事はこちら）
▽C項目について、対象手術等の多くが「入院当日」ではなく「入院2日目以降」に実施されているなどの課題を踏まえた見直しを行ってはどうか（関連記事はこちら）

●平均在院日数
▽急性期一般1を「平均在院日数の長い群」と「短い群」に分けて見ると、前者（長い群）では「急性期度の低い患者」を多く受け入れている状況が伺え、基準値（現在は18日以内）の短縮を検討してはどうか（関連記事はこちら）

●急性期充実体制加算
▽総合入院体制加算からの移行に伴い「精神科入院対応を廃止する」などの状況が伺え、注視する必要がある（関連記事はこちらとこちら）
▽「300床未満」で加算取得する病院では、近隣に「300床以上の加算取得病院」などが存在する点を考慮してはどうか（関連記事はこちら）

●高齢患者への対応
▽「介護福祉士配置を検討してはどうか」との意見と、「看護配置の充実、看護補助者の教育充実を進めるべき」との意見とがある（関連記事は（関連記事はこちら）
▽「高齢患者が急性期病棟に入院することでADLが低下してしまう」との課題を解消・改善するために、急性期病棟でのリハビリ・栄養管理が推進されるような診療報酬上の対応を検討してはどうか（関連記事はこちら）

【高度急性期入院医療】
▽特定集中治療室用の看護必要度について「SOFAスコアの併用」などを検討してはどうか（関連記事はこちら）
▽ハイケアユニット用の看護必要度について、「A項目からの心電図モニタ管理等の削除」「B項目評価の廃止」などを検討してはどうか（関連記事はこちら）
▽ユニットでの宿日直許可に関連し、現在の専任等医師に関する施設基準の規定（「治療室内に常時勤務」「医療機関内に常時いる」など）の整理を行ってはどうか（関連記事はこちら）

【DPC】（関連記事はこちら）
▽データ数の少ない病院、適切なデータ提出が行えない病院は、DPC制度に馴染まず、「DPC制度から退出を促す」ルールなどを検討してはどうか
▽効率性係数は「診断群分類の種類が少なく、症例構成が偏っている病院」で、不当に高くなる傾向があり計算方式を見直してはどうか
▽「医療の質向上に向けた取り組み」や「医師派遣」などの機能を新たに地域医療係数として評価してはどうか
▽より早期の投入医療資源回収を可能とし、不要な在院機関延伸を防止するような点数設定ルールを検討してはどうか

【回復期入院医療】
▽地域包括ケア病棟について、「救急搬送患者の受け入れ促進」「点数の逓減制（長期入院で点数を下げていく医師組）導入」「高齢の急性期患者を地域包括ケア病棟で受ける方向に照らし、夜間も含めた手厚い看護配置の評価」「短期滞在手術等基本料の、診療実績等の計算基準からの除外」などを検討してはどうか（関連記事はこちらとこちら）

▽回復期リハビリ病棟について、「適切なFIM測定の推進（第3者評価の積極受診など）」「運動器リハの、実施単位数に応じた評価の見直し（6単位超の実施でも効果が上がっていない）」「栄養管理・口腔管理の積極的な実施」「退院前指導の積極的な実施」「身体拘束ゼロ」などを検討してはどうか（関連記事はこちら）

【慢性期入院医療】
▽療養病棟の評価指標である医療区分について細分化（例えば疾病・状態と処置との分離）を検討するとともに、中心静脈栄養からの早期離脱や適応限定などを検討してはどうか（関連記事はこちら）
▽障害者施設、特殊疾患病棟の一部で「透析患者を多く受けている」状況の改善に向けた検討をしてはどうか（関連記事はこちら）

【外来医療】
▽かかりつけ医機能の適切な評価の検討を進めてはどうか（患者の多くは「どんな病院でもまず診てくれる」機能に期待、関連記事はこちらとこちら）
▽生活習慣病管理料について、「療養計画書を作成し、説明の上計画書に署名を受けること」、「自己負担額について患者の理解が得にくいこと」などが算定上の極めて大きなハードルになっている点をどう考えていくか（関連記事はこちら）
▽がん化学療法のさらなる外来移行に向けた診療報酬上の対応を検討してはどうか（関連記事はこちらとこちら）

【オンライン診療】
▽一部に「不適切な形でのオンライン診療」の可能性があり、「適切なオンライン診療の推進」に向けた方策を検討してはどうか（関連記事はこちら）

【医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進】
▽医師働き方改革に力を入れる病院を評価する【地域医療体制確保加算】を取得する病院で、かえって超長時間労働が増えてしまっている点、看護師の業務負担軽減が十分に進んでいない点、病院薬剤師確保が非常に難しい点などを診療報酬でどう改善していくかを検討してはどうか（関連記事はこちら）

【横断的事項】
▽身体拘束ゼロに向けた取り組みの診療報酬での評価を検討してはどうか（関連記事はこちらとこちら）
▽入退院支援の推進に向けた診療報酬上の対応を検討してはどうか（例えば、入院料別の入退院支援加算の基準・要件設定なども含めて、関連記事はこちら
▽救急医療管理加算について、「適正化」に向けた検討を進めてはどうか（関連記事はこちらとこちら）
▽短期滞在手術等基本料について、実態（入院・外来での実施割合、入院期間の短縮など）を踏まえた見直しを検討してはどうか（関連記事はこちら）

救急医療管理加算、「JCS等だけでなく、疾患・病態を踏まえた基準」検討を求める声

このうち「救急医療管理加算」「看護職員の負担軽減、急性期病棟での高齢患者への対応」については、分科会の最終局面でも様々な議論が行われています。

まず「救急医療管理加算」については、従前より「それほど重篤でない患者にも加算算定が行われているのではないか」とも疑問が出され、2022年度の前回診療報酬改定で、例えば▼「意識障害または昏睡」では「JCSゼロ」▼「呼吸不全または心不全で重篤な状態」では「NYHA分類1、またはP／F比400以上」▼「広範囲熱傷、顔面熱傷または気道熱傷」では「Burn Indexゼロ」—の場合に「緊急入院が必要と判断した医学的根拠」を新たにレセプトの摘要欄に記載するなどの対応が求められました。

例えばJCSゼロは「意識清明など状態」とされ、「意識障害または昏睡」とは大きく矛盾しますが、「それでもなお救急医療管理加算を算定する」には、そう考えた理由を明らかにせよとの指示と言えます。JCSゼロでの加算算定は減少していますが、一定数あることなどが分かっています。一方、JCSゼロの患者でも一定数が死亡に至っていることも明らかにされました（関連記事はこちら）。

さらに厚生労働省が10月12日の分科会に提示したデータを見ると、例えば「『意識障害又は昏睡』で救急医療管理加算1を請求する割合は都道府県間でばらつきがある」「JCSゼロで救急医療管理加算1を請求する割合が高い自治体では、JCS1－3で救急医療管理加算1を請求する割合も高い」ことなどが分かりました（NYHA分類I度でも同様の傾向あり）。

こうした新たなデータや既に示されているデータも踏まえた議論では、「医師がJCSのスコアだけでなく、患者の疾患・病態を総合的に判断して加算1算定の可否などを検討している状況が伺える。救急医療管理加算の算定基準明確化は必要と考えるが、単純に『意識障害などはJCS●以上』などと規定することは好ましくなく、疾患・状態も勘案した基準を検討していく必要がある」（牧野憲一委員：日本病院会常任理事、旭川赤十字病院院長）、「自治体での加算1取得割合のバラつきには、審査基準のバラつき（加算1算定が認められにくい地域から、認められやすい地域までさまざまであると指摘される）のほか、患者の状態など様々な要素が関係している思われる。早急に『JCSゼロは加算1算定を認めない』などのルールを設けることは好ましくなく、慎重に考えるべき」（猪口雄二委員：日本医師会副会長）、「JCSゼロでも一定数の患者は死亡しており、安易に救急医療管理加算の算定対象から除外することは危険である」（山本修一分科会長代理：地域医療機能推進機構理事長）といった意見が出る一方、「まず『JCSゼロの場合には加算1取得を認めない』などの基準作りを中医協で検討することに期待したい」（中野惠委員：健康保険組合連合会参与）との考え方も示されています。「JCSゼロは加算対象から除外すべき」「算定基準の精緻化が必要であるが、JCSだけでなく、疾患・状態を勘案した現場にマッチする基準を設けるべき」「基準の精緻化は時期尚早である」など、幅広い意見があることがわかります。

今後、議論の場が中医協に移りますが、どういった方向に議論が進むのか注目する必要があります。

高齢の急性期入院患者への対応、看護職員強化で対応すべきか、介護職配置で対応すべきか

また、看護職員の負担軽減に向け、2022年度の前回診療報酬改定では「看護補助者との業務分担・協働に関する看護職員を対象とした研修実施等、看護補助者の活用に係る十分な体制を整備する病棟を、新たに【看護補助体制充実加算】として評価する」などの見直しが行われました。

その後の看護職員から看護補助者へのタスク・シフト（業務移管）状況を見ると、おむつ交換や排泄介助などの「直接的ケア」について、看護職員から補助者への移行は十分には進んでいないように見えます。

この点、秋山智弥委員（名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター教授）は「【看護補助体制充実加算】を取得する病院では、そうでない病院に比べて、わずかではあるが看護職員から補助者へのタスク・シフトが進んでいると考えられる。加算見直しから時間が継続すれば、さらに効果が上がると考えられ、加算の充実（看護職員・補助者の教育充実）などを進めていくべき」と訴えましたが、多くの委員は「【看護補助体制充実加算】取得の有無で、看護職員から補助者へのタスク・シフト状況は変わっておらず、今後も大きなタスク・シフトは期待できない」と見て「急性期病棟での高齢患者対応を強化するために、介護福祉士の配置・診療報酬での評価を検討すべき」と提案しています（例えば、山本分科会長代理は改めて「直接的ケアを担う看護補助者の確保は現場では非常に困難」なことを紹介）。

もっとも、介護現場でも介護人材不足が深刻化しており、「病院で介護福祉士確保を進めることが現実的であるのか」と指摘する識者も少なくありません。一方、「病院で介護福祉士の業務を適切に評価していくことが、介護福祉士の社会的評価を高め、将来の介護福祉士養成にも効果が出る」と考える識者もおられます。今後、中医協でどういった議論が行われるのか注目する必要があります。

このほか10月12日の分科会では、▼病院薬剤師確保に向けて、診療報酬対応も含めた総合的な対策を早急に進める必要がある▼DPC病院の合併（病床数が200床以上、2倍・2分の1を超える増減）について「届け出の遺漏」事例が生じている。まず「合併の6か月前までに厚労省に報告する」というルールを周知し、それが守られない場合のペナルティ（例えば医療機関別係数の減算など）を検討してはどうか—という声も多数出されています。

これらの項目についても、最終とりまとめに盛り込まれ、今後、中医協で議論が行われます。

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