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安全で良質な「外来がん化学療法」に向け基準等作成を義務化するか、急性期充実体制加算に外来化学療法実績を求めるか—中医協総会（1）

2023.10.18.（水）

外来腫瘍化学療法診療料を取得しながら、化学療法をすべて入院で実施する病院がある。例えば急性期充実体制加算において「外来腫瘍化学療法診療料を取得」が要件化されているが、さらに「がん化学療法での外来実施率」などの要件化も検討してはどうか―。

外来でのがん化学療法実施にあたり、基準・指針等を定めている病院があり、より安全で質の高い抗がん剤治療が可能になっていると言考えられる。こうした基準・指針作成を「外来腫瘍化学療法診療料の施設基準」に定めて義務化すべきか、それとも加算等での評価にとどめるべきか—。

都道府県がん診療連携拠点病院の中にも「要件の一部を満たせない特例型」が存在するが、現在は「要件をすべて満たす病院」と同じ評価がなされている。この点をどう考えるか、また「同じがん診療連携拠点病院の類型」であっても、診療実績には大きな格差があることが知られており、そうした点を加味した診療報酬上の評価を検討してはどうか—。

10月18日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でこういった議論が行われました（関連記事はこちら）。なお、同日の中医協総会では、「医療保険の訪問看護におけるオンライン資格確認導入の原則義務化」などに関する答申、「診療報酬による脳卒中対策」も議題に上がっており、こちらは別稿で報じます。

1 安全で質の高い「外来がん化学療法」に向け基準・指針作成を義務化すべきか
2 外来で抗がん剤治療を行う患者への緊急相談などに、どのように体制で対応すべきか
3 外来がん化学療法の「実績」を、急性期充実体制加算の施設基準などに盛り込むべきか
4 仕事と治療との両立を支援する【療養・就労両立支援指導料】、算定状況は極めて低調
5 外来化学療法における医師の診断の「前」に、薬剤師による患者からの情報収集が極めて有益
6 一部要件を満たさない「特例型の都道府県がん拠点病院」、診療報酬の評価をどう考えるか

安全で質の高い「外来がん化学療法」に向け基準・指針作成を義務化すべきか

「がん」は、依然として我が国の死因第1位を独走しています。もっとも医学・医療の進展により予後が大きく改善され、「働きながらがん治療を行う」人も非常に多くなっています。こうした点を踏まえ、「優れたがん医療提供体制の構築」「仕事とがん治療との両立」などを診療報酬面でも手厚く支えることが重要な課題の1つとなります。

こうした状況を踏まえて厚生労働省保険局医療課の眞鍋馨課長は、10月18日の中医協総会に（1）がん化学療法の外来移行推進（2）がん診療連携拠点病院等の評価—の2点に関する議論を中医協に要請しました。

まず（1）のがん化学療法の外来移行は、「仕事をつづけながら、がん治療を行う」ために不可欠の要素と言えます（入院が必要となれば、長期間の抗がん剤治療継続のために仕事を辞めざるを得ないケースが多くなってしまう）。さらに、単に「抗がん剤投与を外来で実施する」だけではなく、「様々な副作用への相談体制充実」（外来腫瘍化学療法診療料で対応）、「化学療法継続のための栄養指導充実」（外来栄養食事指導料の新加算で対応）、「働きながら化学療法を含めたがん治療を継続するための支援充実」（療養・就労両立支援指導料で対応）などを一体的・総合的に行うことが極めて重要となります。

この点、2022年度の前回診療報酬改定では「がん化学療法の外来シフト」が重要テーマの1つとなり、例えば（1）外来腫瘍化学療法診療料の創設（2）外来栄養食事指導料】において、外来化学療法を実施しているがん患者に対し専門的な知識を有する管理栄養士が指導を行った場合の加算（月1回に限り260点）の新設（3）療養・就労両立支援指導料における対象患者・連携先の拡大—などが行われました（関連記事はこちら）。

2022年度改定で新設された外来腫瘍化学療法診療料の概要

こうした取り組みにより、がん化学療法の外来移行が相当程度進んできていますが、依然として「課題」や「さらに推進すべき点」などもあることが分かってきました。

まず「さらに推進すべき点」として、「外来化学療法実施対象患者に関する基準や指針の作成を医療機関に求めてはどうか」というテーマが浮上しています。例えば「どういった患者について外来化学療法を実施するか」を定め、「血液検査等で●●に不安要素がある患者では、外来ではなく入院で状況を観察しながら抗がん剤治療を行う」などの対応が行われれば、患者の安全・安心が飛躍的に向上するでしょう。この点、次のように「外来化学療法の基準・指針が作成されていない医療機関もある」ことなどが明らかになっています。

▽基準や指針は、外来腫瘍化学療法診療料届け出医療機関の74％で作成している

外来化学療法の基準・指針の状況（入院・外来医療分科会（1）8　230730）

▽急性期充実体制加算取得病院の83％で、基準や指針を作成している

▽外来腫瘍化学療法診療料を取得し、外来化学療法実施対象患者に関する基準や指針を作成している病院の68％が、「化学療法の選択肢」に関する提示方法を基準・指針に記載している

化学療法選択肢の状況（入院・外来医療分科会（1）9　230730）

▽外来化学療法実施対象患者に関する基準や指針を作成し、そこに選択肢提示方法を明記している病院では、「主治医が化学療法の内容・選択肢を、治療に関わるパンフレットを用いて説明している」割合が高い

化学療法選択肢の提示方法（入院・外来医療分科会（1）10　230730）

こうした状況を踏まえて支払側の松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「基準・指針等の重要性を考慮すれば、『外来化学療法を実施する際には基準・指針作成が当たり前』となるように施設基準を厳格化してはどうか」と提案しました。

しかし、診療側の長島公之委員（日本医師会常任理事）は「施設基準厳格化は医療現場を混乱させ、かえって医療の質が悪化し、患者が不利益を被る。基準・指針は有益であるが、抗がん剤も多様であり、まず学会や国立がん研究センターなので標準基準・指針作成をす済めてもらうことが重要である。基準・指針作成医療機関を上乗せ評価することは良いが、現時点での義務化（施設基準化等）には反対である」と反論しています。

外来で抗がん剤治療を行う患者への緊急相談などに、どのように体制で対応すべきか

また、外来化学療法実施に当たっての「体制」にも一部課題があるようです。

【職員配置状況】
▽外来化学療法の専任職員配置状況は、外来腫瘍化学療法診療料届け出医療機関で多い傾向にある
▽外来化学療法の専任職員では「薬剤師」が少ない

化学療法専門スタッフの状況（入院・外来医療分科会（1）7　230730）

【時間外対応】
▽外来腫瘍化学療法診療料取得病院では、「電話・メール等で相談を常時受けられる体制」、「速やかに受診が必要な場合に自院で診療できる体制」をとっている割合が高いが、診療所では「速やかに受診が必要な場合に連携他医療機関で診療できる体制」を取っている割合が高く、「速やかに受診が必要な場合に自院で診療できる体制」を取っている割合は低い（ただし、経過措置期間中である点に留意）

時間外対応の状況1（入院・外来医療分科会（1）11　230730）

▽外来腫瘍化学療法診療料取得診療所の時間外加算取得状況を見ると、▼加算1：23％（時間外の電話等に原則自院で常時対応）▼加算2：17％（標榜時間外の夜間数時間の電話等に原則自院で対応）▼加算3：3％（時間外の電話等に複数クリニックで対応）—となっている

時間外対応の状況2（入院・外来医療分科会（1）12　230730）

時間外対応が十分でなければ、「サラリーマンなどが外来で化学療法を受けることが困難になる」「『副作用等で苦しむ場合の緊急時対応に不安がある、外来よりも入院対応を希望する』といった患者が増えてしまう」などの問題につながっていきます。

この点、診療側の長島委員は「疑義解釈19で『2022年3月末に【外来化学療法加算1・2】を届け出ていたクリニックでは、やむを得ない理由等で「院内に常時1人以上配置する」ことが困難な場合には、電話相談体制などをとることで、2024年3月末まで【外来腫瘍化学療法診療料2】を届け出て良い』ことが示された。患者が通い慣れた医療機関で外来化学療法を受けられる環境が重要であり、『外来腫瘍化学療法診療料1を取得する医療機関とのレジメン共有、指針等情報共有等で連携をとることで良い』などと考えるべきではないか」と提案しましたが、支払側の松本委員は「専任医師などを常時配置することが、がん患者の安全安心につながる。基準緩和は認められない」と反対しています。

がん化学療法では高い頻度で副作用などが生じるため、「他医療機関との連携による時間外対応で良いのか」「仮に連携による時間外対応でも良いとした場合に、どのような情報連携（長島委員の指摘する事前のレジメン共有など）が必要と考えられるのか」などを詰めていくことになるでしょう。

外来がん化学療法の「実績」を、急性期充実体制加算の施設基準などに盛り込むべきか

また、少なからぬ医療機関で【外来腫瘍化学療法診療料】を届け出ながら、「すべてのがん化学療法を入院で実施」している（総合入院体制加算、急性期充実体制加算取得病院でも同様）という課題も浮上しています。

「すべて入院で化学療法を実施する病院」がある（入院・外来医療分科会（1）3　230730）

急性期充実体制加算・総合入院体制加算取得病院でも「すべて入院で化学療法を実施する病院」がある（入院・外来医療分科会（1）4　230730）

この点については、支払側の松本委員が「急性期充実体制加算取得病院のほうが、総合入院体制加算取得病院よりも『100％、入院が化学療法を実施する』割合が多いようだ。急性期充実体制加算では『外来腫瘍化学療法診療料の取得、外来実施可能なレジメン4割以上』だけでなく『がん化学療法の外来での実施実績』を施設基準に盛り込むべきである」と提案しましたが、診療側の長島委員は「入院で化学療法の多くを実施する場合のレジメンや、外来化学療法の実施体制・人員体制、近隣医療機関との連携状況などを総合的に考慮して対応を検討していくべき」とコメントするにとどめています。

例えば、急性期充実体制加算を取得するためだけに「形だけ外来腫瘍化学療法診療料を取得している」ことがあれば、「仕事をつづけながら抗がん剤治療を受けたい」との患者の希望に寄り添えていないと言わざるを得ません。もちろん長島委員の指摘するように「レジメンや体制」などの問題も考えられ、十分な状況把握をしたうえで、松本委員の提案なども検討していく必要が出てきそうです。

なお、診療科別に「外来で実施可能なレジメン」の状況を見ると、乳腺外科（92.3％）、外科（85.7％）、消化器外科（82.8％）、呼吸器外科（82.3％）、内科（81.8％）では多くなっていますが、小児科（15.8％）、気管食道外科（51.6％）、血液内科（51.7％）、整形外科（53.1％）などでは低くなっています。すべての抗がん剤治療を「外来に移行できる」わけではない点に留意が必要です。

診療科別のレジメン1（入院・外来医療分科会（1）5　230730）

診療科別のレジメン2（入院・外来医療分科会（1）6　230730）

仕事と治療との両立を支援する【療養・就労両立支援指導料】、算定状況は極めて低調

さらに、「仕事と治療との両立を支援する」ために2018年度の診療報酬改定で設けられ、その後、改善が図られてきている【療養・就労両立支援指導料】の取得は、「増加してきてはいるが、極めて低調である」という課題があります（外来腫瘍化学療法診療料を取得している病院の中でもわずか2％、算定件数も2022年6月時点でわずか113件）。仕事と治療との両立が困難となれば、「外来での化学療法」が円滑に進まないことは述べるまでもありません。

仕事と治療の両立支援の状況（入院・外来医療分科会（1）13　230730）

この点については、「産業医からの情報提供・協力が起点となる。よりシンプルな情報提供方法などを考慮してはどうか」（診療側の松本委員）、「産業医の情報提供・協力を評価する工夫、診療報酬以外で産業医の手間を見る仕組みなどが考えられないだろうか」（診療側の池端幸彦委員：日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長）、「外来腫瘍化学療法診療料を取得する医療機関には、【療養・就労両立支援指導料】の取得を要件化してはどうか」（支払側の松本委員）などの提案が出ています。どういった対応が現実的かつ効果的なのか、さらに検討を進める必要があるでしょう。

外来化学療法における医師の診断の「前」に、薬剤師による患者からの情報収集が極めて有益

また、がん化学療法では薬剤の専門家である薬剤師の関与が極めて重要かつ有益です。医学・医療が進展してさまざまな抗がん剤が登場し、治療成績も向上していますが、副作用の適切な管理等の必要性も高まってきます。

外来腫瘍化学療法診療料では「薬剤師の関与・協力」を要件として求めていますが（言わば薬剤師の関与・協力を当該評価料の中で包括的に評価している）、現在は「医師の診断」→「外来化学療法の計画等作成」→「薬剤師による患者からの情報把握」→「薬剤師から医師への情報提供」→「外来化学療法の計画等修正」という流れが多いようです。

外来腫瘍化学療法診療料では、薬剤師の関与を求めており、それが包括的に評価されている（中医協総会（1）1　231018）

ただし、一部の医療機関で実践されている「医師の診断前に薬剤師が患者から情報把握する」対応をとれば、「薬剤師による患者からの情報把握」→「医師への情報提供」→「医師の診断」→「外来化学療法の計画等作成」という形を実現でき、「医師の負担軽減」「安全性の向上」などの効果が得られます。

医師診断前に薬剤師が患者から情報収集を行うことで、様々な効果がある（中医協総会（1）2　231018）

この「医師の診断前からの薬剤師の関与の評価」については「薬剤師の関与は、各病院によってさまざまな工夫がなされおり、その一環と捉えるべき」（診療側の長島委員）、「安全安心な外来化学療法の実現にとどまらず、病院薬剤師確保という面からも、特別の評価を行うべき」（診療側の池端委員）、「薬剤師の事前関与で医療の質が向上する。評価を十分に行うべき」（診療側の森昌平委員：日本薬剤師会副会長）、「薬剤師の事前関与で医療の質向上が期待できるのであれば、評価を検討する余地がある」（支払側の松本委員）といった前向きな意見が多数だされています。「現在の算定要件の中で『診療前の薬剤師関与』が可能な旨を明確化し、推進していく」ことや、「特別の診療報酬上の評価を行うことで推進していく」ことなど、様々な手法が考えられ、今後、具体的な対応を練っていくことになります。

意見が割れている部分も少なくなく、今後、「がん化学療法の外来移行推進」「仕事と治療との両立支援推進」に向けて、どういった対応が好ましいのか、さらに議論が継続されます。

一部要件を満たさない「特例型の都道府県がん拠点病院」、診療報酬の評価をどう考えるか

また（2）は、2022年8月の「がん診療連携拠点病院等の整備指針」（指定基準）見直しにより、新設された「一部要件を満たさない、特例型の都道府県がん診療連携拠点病院」などについて、診療報酬上の評価をどう考えるか、という論点です（関連記事はこちらとこちら）。

がん診療連携拠点病院等の類型、都道府県拠点病院にも「要件の一部を満たさない特例型」が設けられた（中医協総会（1）3　231018）

本年（2023年）10月時点の特例型、都道府県拠点病院にも存在する（中医協総会（1）4　231018）

がん診療連携拠点病院等では、診療報酬上の加算（A242【がん拠点病院加算】）を次のように算定できます。

▽加算1の「イ」：入院初日に500点
→がん診療連携拠点病院（地域がん診療連携拠点病院（特例型）を除く）、キャンサーボードについては看護師、薬剤師等の医療関係職種が参加していることが望ましい

▽加算1の「ロ」：入院初日に300点
→地域がん診療連携拠点病院（特例型）、地域がん診療病院

▽加算2（小児がん拠点病院加算）：入院初日に750点
→小児がん拠点病院、キャンサーボードについて看護師、薬剤師等の医療関係職種が参加していることが望ましい

▽加算がんゲノム拠点病院加算：入院初日に250点（上記に上乗せ）
→がんゲノム医療中核拠点病院、がんゲノム医療拠点病院の指定を受けていると

「→」以下は施設基準の抜粋ですが、施設基準が定められた2022年3月時点には「特例型の都道府県がん診療連携拠点病院」が存在しなかったため、特例型の都道府県拠点病院がどの点数を取得すべきかは必ずしも明確になっていません（要件の一部を満たさない特例型でも、現在のところは「1のイ、500点」を算定すると考えることも可能）。

この点、支払側の松本委員は「特例型は要件の一部を満たしてない。にもかかわらず、すべての要件を満たす病院と同じ評価を行うことは好ましくない。より低い評価を行うような見直しをすべき」と提案しています。特例型は「1年間の間に基準をすべて満たせるよう努力してほしい、実現できず要件未充足のままではがん拠点病院としての指定更新は行わない」という、いわばイエローカード的な意味を持つものであり、松本委員の提案にもそうした考えがあると思われます。

他方、診療側の長島委員は「現在、診療報酬上の評価が、がん診療連携拠点病院等の類型に引きずられすぎている。指定類型だけでなく、診療実績なども勘案した加算評価とすべき」との考えを示しました。

がん診療連携拠点病院等の指定基準（整備指針）では、「体制」だけでなく、「診療実績」も詳細に見ています。このため、「都道府県がん診療連携拠点病院」「地域がん診療連携拠点病院」などの指定がなされた病院では、すでに「一定の診療実績」を持っていると見ることができます。ただし、「同じ拠点病院類型の中でも、診療実績には大きな格差がある。その点を報酬に反映させるべき」との指摘もあり、長島委員の発言の背景にはそうした点もあると考えられます。非常に重要な視点ですが、これまでにない新たな視点であることから、2024年度の次期診療報酬改定での実施は難しそうです（当然、技術的な検討などもまだ行われていない）。

なお、同日には「診療報酬による脳卒中対策」も議題に上がっており、別稿で報じます。