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【2022年度診療報酬改定答申12】外来化学療法の評価、がん患者の遺伝子パネル検査・結果説明などの評価を大幅充実

2022.2.16.（水）

Gem Medでは、2月9日の中央社会保険医療協議会・総会でなされた2022年度次期診療報酬改定に関する答申内容を順次お伝えしています（急性期入院医療に関する記事はこちら、高度急性期入院医療に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟に関する記事はこちら、回復期リハビリ病棟に関する記事はこちら、医療従事者の働き方改革に関する記事はこちら、受診時定額負担等に関する記事はこちら、かかりつけ医機能に関する記事はこちら、感染症対策に関する記事はこちら、慢性期入院医療に関する記事はこちら、在宅医療に関する記事はこちら、訪問看護に関する記事はこちら））。

●2022年度診療報酬関係の資料（告示内容等）はこちら（中医協資料）

本稿では「がん対策への診療報酬でのサポート」に焦点を合わせます。

述べるまでもなく「がん」は我が国の死因第1位を独走しており、「新たな治療技術の保険適用」などに多くの期待が集まっています。一方、医学・医療の進展が進む中で「治療と仕事の両立」にも注目が集まり、2018年度改定から順次診療報酬でのサポートが拡大されています。2022年度診療報酬改定においては、「財源が厳しい」中でも、がん医療・がん対策を診療報酬で手厚くサポートすべく、さまざまな見直しが行われています。

1 がん患者の心理的不安等解消を目指す【がん患者指導管理料】を充実
2 外来化学療法の評価体系を大幅見直し、「抗がん剤投与日以外の指導管理」も評価へ
3 RI内用療法の診療報酬、医療現場の実態を踏まえて「充実」
4 がん患者の遺伝子パネル検査と結果説明、点数を組み替え、かつ大幅増点

がん患者の心理的不安等解消を目指す【がん患者指導管理料】を充実

がん対策をサポートする診療報酬については、次のような見直しメニューが提示されました。

（1）【がん患者指導管理料】の「イ医師が看護師と共同して診療方針等について話し合い、その内容を文書等により提供した場合」（500点）について、▼末期がん患者に対し、当該患者の診療方針等に関する意思決定支援を実施した場合にも算定可能とする▼医療機関が適切な意思決定支援に係る指針を作成していることを要件とする―との見直しを行う

（2）【がん患者指導管理料】の「ロ医師または看護師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合」（200点）について、がん患者の心理的不安軽減の面接を行う職種に「公認心理師」を追加する

（3）【外来栄養食事指導料】において、外来化学療法を実施しているがん患者に対し専門的な知識を有する管理栄養士が指導を行った場合の加算（月1回に限り260点）を新設する

（4）【放射線治療病室管理加算】について、「1 治療用放射性同位元素による治療の場合」（6370点）と「2 密封小線源による治療の場合」（2200点）とに細分化し、それぞれに施設基準を設ける

（5）がんゲノムプロファイリング検査について、【がんゲノムプロファイリング検査】（4万4000点）と【がんゲノムプロファイリング評価提供料】（1万2000点）に評価体系を組み替える

（6）【無菌製剤処理料】について診療所での算定も可能とする（施設基準から「病院であること」を削除）

（7）外来化学療法を実施する場合の新点数【外来腫瘍化学療法診療料】を新設する

まず（1）（2）は【がん患者指導管理料】の拡充を目指すものです。医学・医療の進展によりがんが「死の病」ではなくなってきていますが、依然として我が国では死因第1位を独走しており、患者の心理的不安は非常に大きいのが実際です。そこで、医療従事者が治療内容等の丁寧な説明や心理的不安解消などに力を注ぐ必要があり、診療報酬では【がん患者指導管理料】として次の4つに区分して評価しています。

（イ）医師が看護師と共同して診療方針等について話し合い、その内容を文書等により提供した場合：500点
（ロ）医師または看護師が心理的不安を軽減するための面接を行った場合：200点
（ハ）医師または薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬または注射の必要性等について文書により説明を行った場合：200点
（ニ）医師が遺伝子検査の必要性等について文書により説明を行った場合：300点

2022年度改定では（イ）と（ロ）について見直しが行われます。

（イ）については、現在、一定の施設基準（がん診療経験を十分にもち、緩和ケア研修を修了した医師・専任看護師等の配置など）を満たす医療機関で「がんと診断された患者で、継続して治療を行うものに対し、患者の同意を得て、医師が看護師と共同して診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供する」場合に算定できます。

今般、これに加え「入院中の患者以外の末期がん患者に対し、患者の同意を得て、医師が看護師と共同して診療方針等について十分に話し合った上で、当該診療方針等に関する『当該患者の意思決定』に対する支援を行い、その内容を文書等により提供した場合」も算定対象となりました。

併せて【がん患者指導管理料】の「イ」取得の前提となる施設基準において、「当該保険医療機関において適切な意思決定支援に関する指針を定めていること」が追記されました。

より多くの医療機関が「末期がん患者への手厚いサポート」体制を敷くことに期待が集まります。

また（ロ）については、現在、上述のとおり「医師または看護師が心理的不安を軽減するための面接を行う」ことを評価していますが、▼医師▼看護師—に加え、「公認心理士」（がん患者への心理支援に従事した経験のある専任の公認心理師）が患者の心理的不安軽減のための面接を行った場合にも算定可能となります。

外来化学療法の評価体系を大幅見直し、「抗がん剤投与日以外の指導管理」も評価へ

一方、（3）と（7）は外来化学療法の充実を目指すものです。

まず（3）では【外来栄養食事指導料】の中に、「医師の指示に基づいて、外来化学療法を実施する患者に対し、専門的な知識を持つ管理栄養士（がん患者の栄養管理にかかる専門研修を修了し、当該患者の栄養管理を行う十分な経験を持つ専任・常勤の管理栄養士）が具体的な献立などによって指導を行う」場合の評価（月1回、260点）が新設されます。化学療法中に栄養状態が悪化し（食欲不振など）、中断せざるを得ないケースなども少なくありませんが、こうした事態を解消し、適切に化学療法継続が行われるよう、管理栄養士に期待が集まります。

また（7）は、外来化学療法において「副作用発現等に対する医師による一連の治療管理・指示」を充実する、「帰宅後に副反応が出た場合などに、ホットライン等を設けて患者からの訴え・相談に速やかに対応できる体制の整備」を敷くなど、より総合的で手厚い外来化学療法の実施を目指すものです。

外来化学療法の評価イメージ（中医協総会（1）1　211022）

例えば、抗がん剤投与日「以外」にも医師が患者に指導・管理を行うことが重要で、かつ医療現場では実施されているものの、現在は再診料・外来診療等の算定は可能ですが「特別な評価」はなされていません。そこで、手厚い外来化学療法の実施を「包括的に手厚く評価する」ことで、医療機関サイドが、患者の状態に合わせて柔軟な指導・管理を行えるのではないかと考えられ、次のように【外来化学療法加算】の発展的改組が行われます。【外来腫瘍化学療法診療料】を算定する場合には、初診料・再診料・外来診療料（いわば200床以上病院の再診料）・がん患者指導管理料の「ハ医師または薬剤師が抗悪性腫瘍剤の投薬または注射の必要性等について文書により説明を行った場合」・在宅自己注射指導管理料を別に算定することはできません。また新点数創設に伴って▼外来化学療法加算の「イ外来化学療法加算1」の「（1）抗悪性腫瘍剤を注射した場合」（15歳未満820点、15歳以上600点）▼外来化学療法加算の「ロ外来化学療法加算2」の「（2）抗悪性腫瘍剤を注射した場合」（15歳未満740点、15歳以上470点）▼連携充実加算（150点）—は廃止されます（新点数に置き換わる）。

（新）【外来腫瘍化学療法診療料】
1 外来腫瘍化学療法診療料1
（イ）抗悪性腫瘍剤を投与した場合：700点（患者に抗がん剤を投与した場合、1か月に3回まで算定可能）
（ロ）抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合：400点（（イ）を算定する日以外の日に、患者に抗がん剤投与・その他の必要な治療管理を行った場合、週1回に限り算定可能）
2 外来腫瘍化学療法診療料2
（イ）抗悪性腫瘍剤を投与した場合：570点（1か月に3回まで）
（ロ）抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合：270点（（イ）を算定する日以外の日に、患者に抗がん剤投与・その他の必要な治療管理を行った場合、週1回に限り算定可能）

（新）【小児加算】：200点（患者が15歳未満の小児である場合、上記所定点数に加算する）

（新）【連携充実加算】：150点（1の（イ）を算定した患者に対し、医師または医師の指示を受けた薬剤師が、副作用の発現状況、治療計画などを文書で提供し、患者の状態を踏まえて必要な指導を行った場合、1か月に1回に限り算定可能）

なお、退院した患者に対し「退院日から起算して7日以内に行った治療管理」については、入院基本料に含まれることになります。

外来腫瘍化学療法診療料を取得するためには「専任の医師・看護師・薬剤師を院内に常時1人以上配置し、対象患者からの副作用等にかかる問い合わせ・相談に24時間対応できる体制の整備」などが求められ、また連携充実加算を取得するためには「化学療法実施患者の栄養管理を行う必要な体制の整備」「他医療機関および薬局との連携体制」確保などが求められます。

また、ここでの「外来化学療法」とは、入院中の患者以外の患者に対し、G001【静脈内注射】、G002【動脈注射】、G003【抗悪性腫瘍剤局所持続注入】、G003－3【肝動脈塞栓を伴う抗悪性腫瘍剤肝動脈内注入】、G004【点滴注射】、G005【中心静脈注射】、G006【植込型カテーテルによる中心静脈注射】のいずれかによって抗がん剤投与を行う化学療法をさします。

例えば、15歳以上のがん患者に対し、抗がん剤を3週毎に投与する治療を例にとり、現行の【外来化学療法加算】を算定する場合と、新たな【外来腫瘍化学療法診療料1】を算定する場合とを比較すると、次のようなイメージとなります。

●現行の【外来化学療法加算】を算定する場合
▽1日目に抗がん剤投与：【外来化学療法加算】の「（1）抗悪性腫瘍剤を注射した場合」（15歳以上）の600点を算定
↓
▽次の抗がん剤投与までに副作用により予定外に医療機関を受診：【外来診療料】の74点を算定
↓
▽22日目に抗がん剤投与：【外来化学療法加算】の「（1）抗悪性腫瘍剤を注射した場合」（15歳以上）の600点を算定

●新たな【外来腫瘍化学療法診療料1】を算定する場合
▽1日目に抗がん剤投与：【外来腫瘍化学療法診療料1】の「（イ）抗悪性腫瘍剤を注射した場合」の700点を算定
↓
▽次の抗がん剤投与までに副作用により予定外に医療機関を受診：【外来腫瘍化学療法診療料1】の「（ロ）抗悪性腫瘍剤の投与その他必要な治療管理を行った場合」の400点を算定
↓
▽22日目に抗がん剤投与：【外来腫瘍化学療法診療料1】の「（イ）抗悪性腫瘍剤を注射した場合」の700点を算定

3月上旬に告示・通知等が示され、新点数の詳細が明らかにされます。

RI内用療法の診療報酬、医療現場の実態を踏まえて「充実」

また（4）は、RI内用療法（放射性物質を体内に留置し、そこから発せられる放射線でがん細胞の死滅を狙う治療法）について、次のような治療法・コストと診療報酬とのミスマッチがある点を踏まえ、見直しを行うものです。
【治療法・コスト】
▽甲状腺がん等に対するRI（radioisotope）内用療法：基準が厳格（高コスト）で、かつ治療室の放射線量を下げるクールダウン期間が必要なために、新規患者をその間受け入れられないで、
▽前立腺がん等に対する密封小線源治療：基準が緩やかで、クールダウン期間などは不要

【診療報酬】
両者とも1日2500点の【放射線治療病室管理加算】で評価

見直し内容は、現場実態を踏まえて【放射線治療病室管理加算】の細分化を行うものです。
（現行）
【放射線治療病室管理加算】（1日2500点）
↓
（見直し後）
【放射線治療病室管理加算】
1 治療用放射性同位元素による治療の場合：6370点
2 密封小線源による治療の場合：2200点

2018年に「甲状腺腫瘍診療ガイドライン」が改訂され、新たに「補助療法」（画像診断で確認できないが、顕微鏡的な残存腫瘍が存在すると考えられる患者に対し、再発予防を目的に、放射線によるがん細胞破壊を行う）の概念が設けられたことから、「RI内用療法のニーズ」が高まっており、今般の改定内容が「RI内用療法の積極的実施」につながることが期待されます。

がん患者の遺伝子パネル検査と結果説明、点数を組み替え、かつ大幅増点

最後の（5）はいわゆる「遺伝子パネル検査」について、診療実態を踏まえた評価体系の見直しを行うものです。

我が国でも「がん患者の遺伝子変異にマッチした、最適な抗がん剤を選択する」というがん治療が積極的に進められています（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

がんゲノム医療は、大きく次のような流れで実施されます。
▼がんゲノム医療を希望する患者に対し、中核拠点病院等が十分な説明を行い、同意を得た上で、検体を採取する
↓
▼検体をもとに、衛生研究所などで「遺伝子情報」（塩基配列など）を分析し、「がんゲノム情報管理センター」（C－CAT、国立がん研究センターに設置）に送付する
↓
▼中核拠点病院等は、患者の臨床情報（患者の年齢や性別、がんの種類、化学療法の内容と効果、有害事象の有無、病理検査情報など）をC－CATに送付する
↓
▼C－CATでは、臨床情報と遺伝子情報をもとに、がんゲノム情報のデータベース（がんゲノム情報レポジトリー・がん知識データベース）に照らして、当該患者のがん治療に有効と考えられる抗がん剤候補や臨床試験・治験情報などの情報を中核拠点病院の専門家会議（エキスパートパネル）に返送する
↓
▼中核拠点病院の専門家会議（エキスパートパネル）において、当該患者に最適な治療法を選択し、これに基づいた医療を中核拠点病院等で提供する

がんゲノム医療の流れと、C－CATの役割（がんゲノム医療推進コンソーシアム運営会議4　210305）

現在、この遺伝子パネル検査（がんゲノムプロファイリング検査）は、「検体提出時」（8000点）と「結果説明時」（4万8000点）とで診療報酬上の評価がなされていますが、例えば「検体提出後に患者が予期せず死亡した場合など（検査のオーダーがなされてから患者に結果が説明がなされるま1か月半ほどの時間がかかるため）には、後者の点数（検査に係る費用の大半を占める）が算定できない」などの問題点が浮上してきました（調査では4％程度のケースで8000点のみしか算定できない）。

そこで2022年度改定では、こうした問題点を解消し「円滑にがんゲノム医療が実施できる」体制を目指し、次のような評価の組み換えと充実が行われます。

（現行）
【がんゲノムプロファイリング検査】
１検体提出時：8000点
２結果説明時：4万8000点
↓
（見直し後）
【がんゲノムプロファイリング検査】：4万4000点
【がんゲノムプロファイリング評価提供料】：1万2000点

各点数の大枠は次のように整理できます。

（改）【がんゲノムプロファイリング検査】：4万4000点
▽検体提出時に、患者1人に月1回（固形腫瘍の腫瘍細胞を検体として実施したがんゲノムプロファイリング検査で、包括的なゲノムプロファイル結果を得られなかった場合には、血液検体検査を含めて2回）に限り算定可
▽抗がん剤治療法の選択を目的に他の検査（以下）を実施し、当該他の検査の結果により【がんゲノムプロファイリング評価提供料】を算定する場合は、所定点数から当該他の検査の点数を減算する
・肺がんにおけるEGFR遺伝子検査、ROS1融合遺伝子検査、ALK融合遺伝子検査
・大腸がんにおけるRAS遺伝子検査
・乳がんにおけるHER2遺伝子検査
・固形がんにおけるマイクロサテライト不安定性検査
・肺がんにおけるMETex14遺伝子検査
・悪性黒色腫におけるBRAF遺伝子検査
・固形がんにおけるNTRK融合遺伝子検査、腫瘍遺伝子変異量検査
・胆道がんにおけるFGFR2融合遺伝子検査
・卵巣がんまたは前立腺がんにおけるBRCA1遺伝子およびBRCA2遺伝子検査

（新）【がんゲノムプロファイリング評価提供料】：1万2000点
▽【がんゲノムプロファイリング検査】を取得する医療機関（がんゲノム医療中核拠点病院など）において、【がんゲノムプロファイリング検査】によって得られた包括的なゲノムプロファイル結果について、エキスパートパネル（ゲノム変異結果を医学的に解釈するための多職種チーム）による検討を経た上で患者に提供し、治療方針等について文書を用いて患者に説明した場合に、患者1人につき1回に限り算定できる

評価の充実を踏まえ、より積極的に遺伝子パネル検査が実施され（対象患者は標準的治療を終えた患者等に限定されている）、適切な抗がん剤治療が実施されるよう期待が高まります。

【更新履歴】本文で「外来化学療法加算1」と新設の「外来腫瘍化学療法診療料1」との比較を行っていますが、外来化学療法加算1の点数について「600点」（15歳以上）と記載すべきところ、「820点」（15歳以上）と記載しておりました。お詫びして訂正いたします。記事は修正済です。

なおGem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。

【これまでの2022年度改定関連記事】
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