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【2022年度診療報酬改定答申7】かかりつけ医機能の明確化に向け、機能強化加算の施設基準・算定要件を厳格化

2022.2.10.（木）

2月9日の中央社会保険医療協議会・総会で、2022年度次期診療報酬改定に関する答申が行われました（急性期入院医療に関する記事はこちら、高度急性期入院医療に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟に関する記事はこちら、回復期リハビリ病棟に関する記事はこちら、医療従事者の働き方改革に関する記事はこちら、受診時定額負担等に関する記事はこちら）。

●2022年度診療報酬関係の資料（告示内容等）はこちら（中医協資料）

本稿では「外来医療」のうち、「かかりつけ医機能の評価」などに焦点を合わせてみます。

別稿で報じたとおり、外来医療については「まず地域のかかりつけ医機能を持つクリニックや中小病院を受診し、そこから高機能病院の専門外来を紹介してもらう」という流れを強化する「外来医療の機能分化、連携の強化」が重視されています。このうち医療へのファーストアクセスとなる「かかりつけ医機能を持つ医療機関」については、地域包括診療料・加算や機能強化加算など様々な診療報酬で評価されていますが、「患者目線は分かりにくい」との批判もあります。

一方で「かかりつけ医機能の制度化」を求める保険者サイドの意見に対しては、「かかりつけ医のイメージは千差万別である」「個々の『かかりつけ医機能』の要素・側面を診療報酬で一つ一つ評価していくことが現実的である」との反対意見もあります。

2022年度改定は、「かかりつけ医、かかりつけ医機能とは何か」という本質的な議論の入り口と位置付けられることでしょう。

1 地域包括診療料・加算、対象患者を拡大し、医療機関サイドの要件を厳格化
2 小児かかりつけ診療料、他院と連携した時間外対応体制でも取得可能な区分を新設
3 機能強化加算、施設基準・要件を厳格化し「かかりつけ医機能の明確化」を目指す
4 オンライン資格確認等システムを活用した診療の質向上、外来データ提出を新たに評価

地域包括診療料・加算、対象患者を拡大し、医療機関サイドの要件を厳格化

「かかりつけ医機能の評価」については、例えば次のような見直しが行われます。

（1）【地域包括診療料】・【地域包括診療加算】について次のような見直しを行う
▽対象疾患に「慢性心不全」「慢性腎臓病」を追加する
▽患者に対する生活面の指導について、必要に応じ「医師の指示を受けた看護師や管理栄養士、薬剤師」が行うことを認める
▽「患者からの予防接種に係る相談に対応すること」「院内掲示により、当該対応が可能なことを周知する」ことを要件に加える

（2）【小児かかりつけ診療料】について、次のような評価体系に見直す
【診療料1】（自院で時間外対応できる体制などが必要）
▽処方箋を交付する場合：初診時641点（現在から10点増）、再診時448点（同10点増）
▽処方箋を交付しない場合：初診時758点（同10点増）、再診時566点（同10点増）
【診療料2】（時間外に他院と連携して対応できる体制などが必要）
▽処方箋を交付する場合：初診時630点（現在から1点減）、再診時437点（同1点減）
▽処方箋を交付しない場合：初診時747点（同1点減）、再診時555点（同1点減）

（3）耳鼻咽喉科において、▼6歳未満の乳幼児へ処置を行った場合の【耳鼻咽喉科乳幼児処置加算】（60点）の新設▼6歳未満の乳幼児への抗菌薬使用を適正化した場合の【耳鼻咽喉科小児抗菌薬適正使用支援加算】（80点）の新設▼耳処置、鼻処置、口腔・咽喉処置の評価見直し（耳処置：25点→27点、鼻処置：14点→16点、口腔・咽頭処置：14点→16点）―を行う

（4）【機能強化加算】について、例えば次のような見直しを行う
▽必要に応じて「専門医への紹介」や「健康管理相談」「医薬品の把握」「緊急時対応」などを行うとともに、その旨を院内掲示・ホームページ等で示すことを要件化する
▽直近1年間で「地域包括診療加算2の算定患者3人以上」「往診料・訪問診療料の算定回数合計が3人以上」のいずれを満たすこととの実績基準を設ける
▽常勤医師による「警察医との協力」「乳幼児健診の実施」「予防接種の実施」「地域ケア会議への出席」などを要件化する

（5）「在支診以外の診療所」が、自院のかかりつけ患者が在宅医療が必要となった場合に、他の医療機関との連携等により24時間の往診・連絡体制を構築することを評価する【継続診療加算】について、名称を【在宅療養移行加算】に変更し、次のような点数設定とする
▽加算1：260点（単独または連携による24時間往診体制等を整備）
▽加算2：116点（単独または連携による往診体制、24時間連絡体制等を整備）

（6）生活習慣病管理料について次のような見直しを行う
▽生活習慣に関する総合的な治療管理を、看護師、薬剤師、管理栄養士等の多職種と連携して実施することが可能である旨を明示する
▽糖尿病・高血圧症患者の管理方針を変更した場合に、患者数の定期的な記録は求めない
▽投薬に係る費用を「包括範囲から除外」（薬剤の費用は別に出来高算定可能）し、次のような点数設計とる
・脂質異常症を主病とする場合：570点（処方箋交付の現行点数から80点減、院内処方の現行点数から605点減）
・高血圧を主病とする場合：620点（処方箋交付の現行点数から80点減、院内処方の現行点数から415点減）
・糖尿病を主病とする場合：720点（処方箋交付の現行点数から80点減、院内処方の現行点数から560点減）

まず（1）の地域包括診療料・加算については「対象患者の拡大」を行うとともに、「要件の厳格化」（予防接種対応など）を行っています。より多くの患者が「高いかかりつけ医機能を持つ医師」をかかりつけとすることが期待されます。

小児かかりつけ診療料、他院と連携した時間外対応体制でも取得可能な区分を新設

また（2）では「現在、『自院での常時・時間外対応』が求められる【時間外対応加算1・2】を取得することが【小児かかりつけ医診療料】の施設基準に盛り込まれているが厳しすぎる。【地域包括診療加算】では、『複数クリニック連携による時間外対応』を可能とする【時間外対応加算3】取得でもよしとされている点とバランスをとるべき」との診療側委員の指摘を踏まえた見直しが行われます。

【時間外対応加算3】の取得でも良しとされる【小児かかりつけ診療料2】では、例えば次のような施設基準をクリアすることが求められ、点数が現行から1点減となります。

【小児かかりつけ診療料2】の施設基準
▽小児科の標榜
▽もっぱら小児科または小児外科を担当する常勤医師が、▼乳幼児健診実施▼予防接種実施▼15歳未満の超重症時・準超重症時へ過去1年以内に在宅医療実施▼幼稚園の園医・保育所の嘱託医・小学校又は中学校の学校医に就任—のいずれか2項目以上に該当する
▽時間外対応加算3の届け出
▽在宅当番医制等により初期小児救急医療に参加し、休日・夜間の診療を年6回以上の頻度で行っていること

また【小児かかりつけ診療料1】の施設基準は、例えば次のように設定され、点数が現行よりも「10点増」となっています

【小児かかりつけ診療料1】の施設基準
▽小児科の標榜
▽もっぱら小児科または小児外科を担当する常勤医師が、▼乳幼児健診実施▼予防接種実施▼15歳未満の超重症時・準超重症時へ過去1年以内に在宅医療実施▼幼稚園の園医・保育所の嘱託医・小学校又は中学校の学校医に就任—のいずれか2項目以上に該当する
▽時間外対応加算1また2の届け出

新型コロナウイルス感染症により小児科診療は大打撃を受けました（患者数が激減）。取得しやすい【小児かかりつけ診療料2】が創設されたこと、【小児かかりつけ診療料1】として評価が充実したことなどから、地域の「小児医療提供体制」が充実することに期待したいところです。

機能強化加算、施設基準・要件を厳格化し「かかりつけ医機能の明確化」を目指す

他方、（5）は2018年度改定で創設された【機能強化加算】（かかりつけ医機能を持つクリニック・200床未満の中小病院において、初診時に80点が加算される）について、「要件、施設基準等の厳格化」を行うものです。

まず、点数算定の前提となる施設基準（備えておくべき体制・設備の基準）については、次のような見直し（厳格化）が行われます。「かかりつけ医機能を発揮するための前提」として、どういった体制が必要なのかがここから見えてきます。

▽体制・実績について
（現在）「地域包括診療料、加算」「小児かかりつけ診療料」「在宅時医学総合管理料（在総管）、施設入居時等医学総合管理料（施設総管）を取得する在宅療養支援診療所・病院（在支診・病）」のいずれかであること
↓
（見直し後）次のいずれかであること
▼「地域包括診療料1、加算1の届け出」または「地域包括診療料2、加算2の届け出を行い、同診療料2・加算2の算定患者が直近1年で3人以上あるいは、直近1年に在宅患者訪問診療料（I）の「1」・在宅患者訪問診療料（II）・往診料の算定患者合計が3人以上」
▼「小児かかりつけ診療料」の届け出
▼「在総管、施設総管を取得する機能強化型の在支診・病」または「在総管、施設総管を取得する機能強化型『以外』の在支診・病であり、過去1年に在支診では緊急往診3件以上、在支病では緊急往診または緊急受け入れ3件以上、在宅看取り・15歳未満の超重症児・準超重症児の在宅医療が1件以上のいずれか」

▽配置医師
（現行）特段の基準なし
↓
（見直し後）▼介護保険利用の相談対応、主治医意見書作成▼警察医との協力▼乳幼児健診実施▼定期予防接種実施▼幼稚園の園医などへの就任▼地域ケア会議への出席▼市町村の実施する一般介護予防事業への協力—のいずれかを行う「常勤医師」配置

▽「地域で包括的な診療を行う医療機関である」旨を、院内掲示するとともに、「ホームページ」などで広報する

また算定要件（点数を算定するために実施すう医療行為）については、次のような事項が設けられました。保険者等から「80点の上乗せで、患者に対して何を実施してくれるのかが分からない」との厳しい指摘があったことを踏まえたものと言えるでしょう。

▽専門医療機関へ受診する必要があるか否かの判断を行うことを明確化する

▽必要に応じて次のような対応を行うとともに、その旨を院内掲示・ホームページ掲載し、必要に応じて患者に説明する（全患者の1人1人への説明は現実的ではない）
▼患者が受診している他医療機関、処方されている医薬品を把握し、必要な管理を行い、診療録に記載する
▼専門医師・専門医療機関へ紹介を行う
▼健診結果等の健康管理にかかる相談に応じる
▼保健・福祉サービスにかかる相談に応じる
▼診療時間外を含む、緊急時の対応方法等にかかる情報提供を行う

施設基準・算定要件は複雑になりますが、患者には「どういった機能を持つ医療機関なのか」が明確になるものと期待されます。

また上述したように「かかりつけ医機能とは何か」「かかりつけ医機能を発揮するために、どういった体制が必要なのか」が、今回改定内容をベースに明確になっていくことも期待できます。

今後の運用状況に注目が集まります。

オンライン資格確認等システムを活用した診療の質向上、外来データ提出を新たに評価

このほか、地域において他医療機関・医療機関以外の施設とも連携した「質の高い保健医療サービス」提供が行われることを期待した、次のような幅広い見直しも行われます。

▽【診療情報提供料（I）】について、▼情報提供先に保育所などを追加する▼対象患者に「小児慢性特定疾病支援の対象患者」（いわば小児の難病患者）を追加する―などの見直しを行う

▽外来、在宅、リハビリに関する「データに基づく評価」を実現するために、生活習慣病管理料に【外来データ提出加算】（月1回50点）を、在総管・施設総管・在宅がん医療総合診療料に【在宅データ提出加算】（月1回50点）を、疾患別リハビリ料に【リハビリテーションデータ提出加算】（月1回50点）を新設する

▽医師の判断で「繰り返し利用可能」なリフィル処方箋に対応可能なように処方箋様式を見直し、リフィル処方箋を使用した場合には「処方箋料の長期投薬減算」を適用しない取り扱いとする（別途、効率化・適正化の部分で詳しく見てみます）

▽オンライン資格確認システムを通じて患者の薬剤情報・特定健診情報を取得し、それを診療に活かすことを評価する【電子的保健医療情報活用加算】（初診料に7点、再診料に4点、外来診療料に4点を、それぞれ月1回に限り上乗せ可）を新設する。なお、情報取得困難な場合、他医療機関から情報提供を受けた場合には、2024年3月末までに限り「3点」を取得できる経過措置を設ける。

▽画像診断報告書や病理診断報告書の「確認漏れ」防止対策を院内の部門が横断的に講じ、診断・治療開始遅延を防止する取り組みを【報告書管理体制加算】（退院時に1回、7点）として新たに評価する

なおGem Medではオンラインによる改定セミナーも開催しております。是非、あわせてご活用ください。

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