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救急医療管理加算、定量基準導入求める支払側と、さらなる研究継続求める診療側とで意見割れる―中医協総会（3）

2021.11.15.（月）

11月12日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、「質の高い入院医療提供に対し、経済的にも高い評価を行うべきではないか」という横断的事項に関する議論も行われました。

例えば、管理栄養士配置を手厚くし早期の回復・退院を目指す病棟への評価充実、ハイケアユニットなどでの早期栄養介入の評価新設などが論点に上がり、診療・支払双方が大きな方向に賛同しています。

一方、重篤な患者の受け入れを行う一般病棟等と評価する【救急医療管理加算】については、「定量基準の導入、将来的な加算2の廃止」を求める支払側委員と、「さらなる研究・分析が必要である」とする診療側委員との間で、意見が割れています。

質の高い入院医療提供に向け、2022年度の次期診療報酬改定でどういった見直しが行われるのか、今後に注目する必要があります。

1 診療録管理体制加算、サイバーセキュリティ確保のため要件をどう見直していくべきか
2 入退院支援加算1、人材確保がハードルになっており点数引き上げを検討すべきか
3 救急医療管理加算、定量基準の導入等で診療側・支払側で意見割れる
4 栄養介入推進など「良質な入院医療提供」の推進に向けた点数設定方向で両側一致

診療録管理体制加算、サイバーセキュリティ確保のため要件をどう見直していくべきか

2022年度の次期診療報酬改定に向けた議論が、中医協などでハイペースで進んでいます（これまでの改定論議に関する記事は最後部に整理）。

11月12日の中医協総会では、▼外来医療（紹介状を持たずに大病院を受診する場合の特別負担など）▼入院医療（回復期入院医療、入退院支援などの横断的事項）—改革を主な議題としました。本稿では入院の横断的事項に焦点を合わせます（外来医療については別稿で報じます。回復期リハビリ病棟糖に関する記事はこちら、地域包括ケア病棟等に関する記事はこちら）。

横断的事項について厚生労働省保険局医療課の井内努課長は、次の6つの論点を提示し、中医協に議論を要請しました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。
（1）データ提出加算・診療録管理体制加算について
（2）入退院支援加算について
（3）救急医療管理加算について
（4）治療早期からの回復支援について
（5）入院医療における栄養管理について
（6）褥瘡対策について

論点が多岐にわたるため、ポイント絞って議論を眺めてみます。

まず（1）では、▼データ提出の義務対象病棟の拡大をどう考えるか（例えば旧13対1・15対1に相当する地域一般など）▼診療録管理体制加算において「医療情報システムの管理体制」確保に向けた要件の強化等をどう考えるか―が論点と言えるでしょう。

データ提出義務等の概要（中医協総会（3）1　211112）

後者ではサイバーセキュリティの確保（つまり患者情報等の管理体制確保）が重視されている点を踏まえたもので、例えば200床以上の病院では「サイバーセキュリティ対策に関する教育」を年に1回以上実施しているところが33.4％ある点等（逆に中小病院・クリニックでは教育未実施が7―9割である）を踏まえ、「さらに強固な情報管理体制の構築」を目指していくことになります。

この点、支払側の安藤伸樹委員（全国健康保険協会理事長）は「診療報酬での要件強化による情報管理体制の確保」を求めていますが、「院内の情報管理体制確保などは、診療報酬よりも補助金での対応が適しているのではないか」（診療側の城守国斗委員：日本医師会常任理事）などの声も出ています。診療報酬で対応すべきか否かも含めて、さらなる検討が続きます。

診療録管理体制加算の概要（中医協総会（3）2　211112）

200床以上病院の3分の1が、年1回以上のサイバーセキュリティ対策教育を行っている（中医協総会（3）3　211112）

入退院支援加算1、人材確保がハードルになっており点数引き上げを検討すべきか

また（2）の入退院支援加算については、▼人材（専従・専任の入退院支援担当看護師・社会福祉士）の確保が高いハードルとなっている点を踏まえ、施設基準等の緩和を考えるべきか▼担当患者が多く、個々の退院支援等に十分な時間がさけていない点をどう考えるべきか▼ヤングケアラー支援のために、医療機関と関係機関が連携することが重要であり、入退院支援加算の中でどういった手当てが可能か―といった論点が示されました。

入院医療においては▼円滑な入院の実施▼適切な入院医療の提供▼早期の退院―の3点が重要であり、2018年度の診療報酬改定で【入退院支援加算】（あわせて、ここに上乗せする【入院時支援加算】）が創設されました（従前の【退院調整加算】からの発展的組み換え）。

例えば「入院してから感染症罹患が明らかとなり、本傷病の治療開始が遅れた」という事態を避けるために、外来の段階で▼入院生活のオリエンテーション▼患者情報や持参薬の確認▼リスクアセスメント・退院支援—を行うとともに、入院直後に「退院が困難な患者」（例えば要介護認定を受けている1人暮らし高齢者など）を抽出し、早期退院に向けた支援を行うことを評価するものです。

このため加算の施設基準において、「入退院支援を専門に行う看護師、社会福祉士」（エース級の看護師、社会福祉士配置が期待されている）を入退院支援部門はもちろん、病棟にも配置することが求められていますが、この人材確保が高いハードルになっているようです。しかし、安易に要件を緩和すれば本来目指していたサービス提供に支障が出ることも考えられます。

そこで支払側の安藤委員や松本真人委員（健康保険組合連合会理事）は「点数のメリハリをつける」ことを提案しています。例えば、基準の厳しい【入退院支援加算1】の点数を引き上げることで人材確保しやすい環境を整え、その一方で基準の比較的緩い【入退院支援加算2】の点数を引き下げるというイメージです。診療側の城守委員も「人員配置などをしっかり行っている病院には、適切な評価を行うべき」と述べ、大きな方向は診療側・支払側双方が一致していると見ることができそうです。

なお、関連して診療側の島弘志委員（日本病院会副会長）は「入院時支援加算と入退院支援加算との分離」を提案。人員配置を行えず【入退院支援加算】は取得できないものの、「入院時の十分な情報把握等を行う」病院サイドの努力・コスト評価を求める意見です。

また、ヤングケアラーとは「本来大人が担うと想定されている家事や家族の世話などを日常的に行っている子供」と一般的に定義されます。例えば親が長期入院などする場合には、子供が家族の世話などにあたっているケースが少なくなく、このヤングケアラー支援の一環として「【入退院支援加算】の対象患者を見直し（例えば、ヤングケアラーに該当する子供がいる患者等を追加する）、早期の退院支援や関係機関との連携につなげていく」ことなどが考えられます。ヤングケアラーの存在は表面化しにくく、病院が福祉・教育などの関係機関としっかり連携し、早期に「対象患者」（ヤングケアラーに頼る入院患者）を発見し、関係機関と連携支援していくことが重要でしょう。大きな方向に異論は出ておらず、今後、具体的な仕組みが厚労省で検討されます。

救急医療管理加算、定量基準の導入等で診療側・支払側で意見割れる

（3）の【救急医療管理加算】については、これまで入院医療等の調査・評価分科会において「基準の定量化」に向けた議論が続けられてきています（関連記事はこちらとこちら）。井内医療課長は中医協総会でもこの点を議論することを要請しました。

この点、支払側からは「基準の明確化」、とりわけ【救急医療管理加算2】における「コその他重症な状態」について、患者像をより明確にしていく必要があるとの声が出ています。一定の数値基準などを導入し、不都合があれば改定の都度に見直していけばよいという考え方と言えるでしょう。

また松本委員は「重篤な状態の患者を受け入れる病院の負担を考慮するという本来の趣旨に立ち返り、加算2については将来的に廃止すべき」との考えも示しました。

これに対し、診療側の城守委員は「【救急医療管理加算】は重篤な患者受け入れを評価するとともに、2次救急病院の負担を評価する加算でもある。今回のデータ船機からは、例えばBurn Indexが小さくとも気道熱傷などの重篤な患者が存在するであろうこと、JCSゼロでも心臓マッサージや人工呼吸器管理などが必要となる重篤な患者が存在するであろうことがわかった。治療内容も見ながら、妥当な定量基準などをさらに検討していく必要がある」と述べ、2022年度改定での見直しに反対しています。

両側の意見が大きく分かれている論点と言え、今後の調整を見守る必要があるでしょう。

栄養介入推進など「良質な入院医療提供」の推進に向けた点数設定方向で両側一致

このほか、（4）では「遅漏早期からのリハビリや栄養介入について、対象病室等の拡大（例えばHCUなどへの拡大）を検討してはどうか」、（5）では「病棟における手厚い管理栄養士配置を評価（例えば40対1管理栄養士配置加算など）してはどうか」「周術期において手厚い栄養管理を行う病院を評価してはどうか」、さらに（6）では「ガイドラインに沿い、多職種チームで褥瘡対策に取り組む病棟を評価してはどうか」といった論点が提示されました。

いずれも「質の高い入院医療提供に対して、経済的にも高い評価を行ってはどうか」という論点であり、診療側・支払側ともに方向に賛意を示しています。今後、厚労省で具体的な点数設計を詰めていくことになります。