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診療報酬改定セミナー2022 診療報酬改定セミナー2022

心電図モニター管理などを看護必要度項目から削除すべきか、支払側は削除に賛成、診療側は猛反対―中医協総会(1)

2021.11.10.(水)

2022年度の次期診療報酬改定において、急性期入院医療の評価指標である「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」をどう見直すべきか。例えばA項目の「心電図モニター管理」や「点滴ライン同時3本以上管理」などを廃止すべきか―。

また看護職員の負担軽減に向けてDPCのEF統合ファイルを用いる「看護必要度II」の推進をどう進めるか、義務対象病院を拡大すべきか―。

11月10日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でこうした議論が行われました。後述するように診療側と支払側とで意見が大きく分かれていますが、「コロナ対応をはじめとする高度急性期・急性期医療に真に力を入れている病院をきちんと評価することが、急性期病院の厳しい経営状況を救済することになる。改革を遅らせることは好ましくない」と診療側の姿勢を問題視する識者も少なくありません。今後の中医協論議から目が離せない状況です。

心電図モニター管理の廃止など、診療側と支払側とで意見は真っ向対立

2022年度の次期診療報酬改定に向け、中医協や社会保障審議会で議論が進められています。

【これまでの2022年度改定関連記事】
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11月10日の中医協では▼在宅医療(小児在宅など)▼急性期・高度急性期入院医療—改革を主な議題としました。本稿では急性期入院医療のうち「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」に焦点を合わせ、急性期入院医療の新指標や高度急性期入院医療(ICU用の看護必要度など)、在宅医療については別稿で報じます。

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度(以下、単に看護必要度とする)は、急性期入院医療の評価指標として極めて重要な役割を担っています。A(モニタリング・処置)・B(患者の状況等、いわばADLと介助の状況)・C(手術等の医学的状況)の各項目を組み合わせて、▼個々の患者が「急性期入院医療が必要な状態かどうか」の鑑別▼病棟が「急性期入院医療を提供するに相応しいか」の鑑別—に用いられています。

ただし、看護必要度は「急性期入院医療が必要な患者」の一側面を評価することしかできないため、例えば「真に急性期入院医療が必要であるとは言い切れない患者をピックアップしてしまう」ケース、逆に「急性期入院医療亜必要な患者をピックアップできない」ケースなどもあるため、常に見直しが行われてきています。

2022年度の次期診療報酬改定に向けては、中医協の下部組織である入院医療等の調査・評価分科会(入院医療分科会)で詳細な調査・検討が行われ、例えば次のような点について中医協で議論してはどうかという考えがまとめられました(関連記事はこちらこちらこちら(看護必要度2))。

(1)心電図モニター管理(A項目)について
→医学的必要性から装着がされているケースと、医学的必要性以外の理由で装着されているケースがあると考えられる。▼看護必要度の他項目該当割合との掛け合わせ結果▼看護必要度から「心電図モニター管理」を除外した場合の影響―などを見て、急性期入院医療の評価指標として相応しいかどうかを検討すべき

退院前日・退院日にも心電図モニター管理に該当する患者が一定程度いる(入院医療分科会(4)1 210827)

心電図モニター管理に該当する患者では、C項目該当性は2割弱にとどまる(入院医療分科会(4)2 210827)



(2)点滴ライン同時3本管理(A項目)について
→使用薬剤が2種類以下であるにも関わらず、「点滴ライン3本以上管理」に該当するケースが1―2割存在する点などをどう考えていくか検討すべき

点滴ライン3本以上の管理をしながら、使用薬剤が2種類以下の患者が一定数いる(入院医療分科会(4)5 210827)



(3)輸血や血液製剤の管理(A項目)について
→本項目に該当する患者では、そうでない患者に比べて、医師による診察の頻度、看護師による直接看護の頻度が高いがこれをどう考えていくか検討すべき

(4)口腔清潔・食事摂取・衣服着脱(B項目)について
→高い相関があり(とりわけ衣服着脱と口腔清潔)、1項目に該当すれば自動的に他項目にも該当してしまい、「B項目3点以上を重症患者の1要素とする」という基準を設けた意味が失われてしまいかねない点をどう考えていくか検討すべき

B項目の口腔清潔と食事摂取都の間には強い相関がある(入院医療分科会(4)7 210827)



(5)C項目について
→現在の該当日数の妥当性などを検討すべき(例えば「骨の手術」では、11日間「C項目1点」を獲得できるが、術後3日目から「A項目ゼロ点」となる患者が過半数となる)

骨の手術では、術後3日目で、過半数がA項目ゼロ点となる(入院医療分科会(4)8 210827)



従前から様々な分析が加えられてきており、とりわけ(1)の心電図モニター管理については「急性期入院医療の評価指標として妥当なのか」「侵襲がないために、必要性がないにもかかわらず、看護必要度の評価得点を上げる目的で装着しているケースがあるのではないか」などの厳しい指摘も出ています。入院医療分科会では端的に「そろそろ分析のフェイズを終え、中医協で『除外するか継続するのか、決めの議論』を行う段階に来ている」と判断した格好です。

こうした進言を踏まえて厚生労働省保険局医療課の井内努課長は、看護必要度の項目を見直す必要があるのか、中医協に議論を要請しました。

この点、診療側委員は「見直しに反対」の姿勢を明確にしました。城守国斗委員(日本医師会常任理事)は「診療報酬改定の都度に項目が変更されることが医療機関に大きな負担になっている。コロナ感染症への対応を進めている渦中において項目の見直しはすべきでない」と強調。島弘志委員(日本病院会副会長)、池端幸彦委員(日本慢性期医療協会副会長、福井県医師会長)もこの考えに賛同しています。

また、特に問題視されている(1)の心電図モニター管理については「重症患者の状態を把握するために心電図モニターは非常に重要である。入院医療分科会のデータからは正確な実態が見えない。さらに調査・分析を行ったうえで検討すべきテーマであり、2022年度の次期診療報酬改定での削除はあり得ない」と強い調子でコメントしています。



これに対し支払側の安藤伸樹委員(全国健康保険協会理事長)、松本真人委員(健康保険組合連合会理事)、佐保昌一委員(日本労働組合総連合会総合政策推進局長)は、入院医療分科会で「不適切な事例の可能性が示された」点などを踏まえて、(1)の心電図モニター管理と(2)の点滴ライン同時3本以上管理については、2022年度の次期改定で「廃止すべき」との見解を明確にしています。

両者の意見は真っ向から対立していると言え、今後、どういった議論・調整が進むのかに注目が集まります。この点、入院医療分科会では上述のとおり「試算」(例えば心電図モニターを廃止した場合に、個々の病院の看護必要度・重症患者割合に影響が出るのかなど)を行ったうえで検討してはどうかと進言しており、そうしたデータ提示がなされる可能性もありそうです。

重症患者割合を見直すか否かでも、診療側と支払側の意見は真っ向対立

看護必要度の項目見直しが行われた場合には、同時に「重症患者割合(看護必要度を満たす患者割合)の基準値」も見直す必要があります。現在、急性期一般1では看護必要度Iで31%以上、看護必要度IIで29%以上という基準値が設定されています(ただし 新型コロナウイルス感染症の入院患者を受け入れる病院などでは、2020年度改定前の看護必要度Iで30%以上・看護必要度IIで25%以上の旧基準を用いる経過措置の延長が行われている)。項目の削除などを行った場合には看護必要度を満たす患者の割合が減少するため、基準値をそのまま据え置くことは「厳格化」につながります。

2022年度の次期改定においては、入院医療の機能分化を進めるために「厳格化を進める」べきか、コロナ禍で急性期病院の負担を過重としないために「厳格化は避ける」べきかも大きな検討テーマとなっており、項目見直しと同時に基準値をどう考えるべきを議論してほしいと井内医療課長は中医協に要請しています。

この点、診療側の城守委員、池端委員は「コロナ感染症には中小規模病院も対応し難局を乗り越えることができた」と述べ、「重症患者割合の厳格化には反対」の考えを明確にしています。城守委員は「急性期病床を削減するような見直しは許されない」とも強い調子で付言しています。

一方、支払側の松本委員は「コロナ感染症に対応する中で、我が国の医療提供体制には資源の散在などの問題点・脆弱性があることが明確になった。さらに人口構造・疾病構造の変化は待ってくれず、医療機能の分化、連携の強化が必須である。さらに急性期医療については重点化、集約化を進める必要がある。これが感染症対応力の強化にもつながる」と指摘。この松本委員の考えに沿えば、「重症患者を急性期病院に集約化する」ために重症患者割合は厳格化していくべきとの方向が導かれるでしょう(厳格化しなければ重症患者が多くの病院に散在し、その分、医師・看護師といった貴重な医療資源も散在し、困難症例に対応する力が弱くなってしまう)。松本委員は「急性期一般1の重症患者割合は2022年度で引き上げ、急性期一般2以下とメリハリをつけるべき」との考えを示しています。

この論点は、別稿で報じる「急性期入院医療の新指標」にも関連し、同じように診療側・支払側で相当程度の意見の隔たりがあることが浮き彫りとなっています。



さらに深掘りすれば、「中小規模病院の存在がコロナ患者対応を十分なものにした」という見解(診療側はこれに近いと考えられる)と、「中小規模病院が多すぎ、医療資源が散在したためにコロナ患者対応が十分に行えなかった」という見解(支払側はこれに近いと考えられる)との対立があります。後者では、例えば「散財する医師・看護師を数か所の基幹的な病院に集約することで、ICUの設置なども可能となり重症患者を受け入れることが可能になる。ICUに入れず、適切な治療(人工呼吸器管理やECMO管理など)を受けられずに亡くなったコロナ感染症患者の命も救えたのではないか」との指摘もあります(この点、城守委員は地域によりボトルネックは異なり個別詳細な分析が必要と指摘している)。

これはつまり「医療提供体制の在り方をどう考えていくか」という議論にもつながります。非常に重要な論点であり、中医協も含めて、さまざまな角度から結果検証も行い、議論を深めていく必要があります。

看護必要度IIの推進方向は診療・支払で一致するが、診療側は性急な推進には慎重姿勢

また看護必要度に関しては「DPCのEF統合ファイルを用いた看護必要度IIをどう推進していくべきか」も重要論点に掲げられました。

看護必要度を評価する手法としては、従前からの評価票を用いて病棟看護師が患者の状態を評価する看護必要度Iと、DPCのEF統合ファイルを用いて評価する看護必要度IIがあります。2020年度の前回改定では、許可病床400床以上病院の【急性期一般入院料1-6】【7対1特定機能病院入院基本料】病棟においては、後者の看護必要度IIを用いて評価を行うことが義務化されました(関連記事はこちらこちら)。また、看護必要度IIを用いることで「看護職員の負担軽減に大きな効果がある」ことが各種の調査で明らかになってきています。こうした点も手伝い、急性期一般1では67.6%、急性期一般2では79.4%が看護必要度IIを導入しています(2021年6月時点)。

2021年6月時点の看護必要度II導入割合(入院医療分科会(2)3 211001)



極めて多忙な看護職員についても「業務負担軽減を進める」ことが極めて重要である点に鑑みれば、より多くの急性期病院において看護必要度IIの導入を推進していくことが求められていると言え、井内医療課長は中医協に「推進方策の検討」を要請しています。

この点について支払側の安藤委員・松本委員・佐保委員は「将来、看護必要度IIに統一すべく、2022年度改定でも看護必要度IIの対象義務病院を拡大していくべき」との考えを明確にしましました。看護職員の負担軽減を第一に考えた見解と言えるでしょう。

対して診療側の城守委員は「看護必要度IIの推進」方向には理解を示すものの、「性急な拡大は避けるべき」との慎重姿勢をとっています。上述のとおり急性期一般1では看護必要度IIの導入が進んでいるものの、▼急性期4-7ではまだまだ導入されていない▼導入は大規模な公立病院などで進んでいる―ために、中小規模の民間病院に「看護必要度IIの導入義務」が課されれば、かえって「負担増になる」と城守委員は指摘し、「中小病院などに配慮した推進方策を考える」よう求めています。



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