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看護必要度IIが看護職の負担軽減に効果的、【地域医療体制確保加算】は大病院で取得進む―中医協総会（2）

2021.3.24.（水）

勤務医の働き方改革を進めるために、2020年度の診療報酬改定で新設された【地域医療体制確保加算】は400床以上の大病院で取得が進んでいる―。

勤務医の負担軽減に効果的な取り組みとしては、病院サイドも勤務医サイドも「医師事務作業補助者の外来配置」や「医師の増員」などを挙げている―。

看護師の負担軽減には、「看護必要度IIの導入」や「看護補助者との役割負担」が効果的である―。

3月24日に開催された中央社会保険医療協議会の総会、および先立って開催された診療報酬改定結果検証部会に、こういった状況が報告されました。

1 救急搬送2000件以上等の病院を評価する【地域医療体制確保加算】、大病院で届け出進む
2 医師事務作業補助者の拡充、医師の増員などが「勤務医の負担軽減」に効果的
3 看護師の負担軽減、看護必要度IIの導入・看護補助者の活用などが鍵
4 病棟薬剤師、医師・看護師の負担軽減に効果大

救急搬送2000件以上等の病院を評価する【地域医療体制確保加算】、大病院で届け出進む

通常、2年に一度実施される診療報酬改定では、「前回の改定が医療現場にどのような効果・影響を及ぼしているのかを調査し、『思うように効果が出ていない』のであればテコ入れなどを行い、『狙いとは異なる状況になっている』のであれば軌道修正を行う」などの対応が図られます。調査は、▼改定の効果・影響が出やすい項目は改定年度に▼効果が現れるまでに時間のかかる項目は改定の翌年度に―という「2段階」で実施されます。

2022年度の次期診療報酬に向けて、中医協では次のような調査を行うことを決めています（入院医療については中医協の下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」で別途調査が行われている）。

【2020年度調査】
▽かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価等（その1）
（紹介状なしの病院受診時の定額負担の徴収状況や導入の影響、かかりつけ医機能を有する医療機関における外来診療の実施状況、生活習慣病の重症化予防の取組状況など）
▽精神医療等（その1）
（精神科急性期医師配置加算の算定状況、精神病棟におけるクロザピン等の使用状況、精神療養病棟における疾患別リハビリテーションの実施状況など）
▽在宅医療と訪問看護に係る評価等
（他医療機関等と連携した訪問診療の実施状況、在宅療養支援診療所以外の診療所における他医療機関等との連携状況・訪問診療の実施状況など）
▽医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進に係る評価等（その1）
（負担軽減に資する取り組みを要件とする加算の届出状況、職員体制（常勤配置等）、勤務状況（医師、看護職員の勤務時間等）、負担軽減に資する取組の実施状況、病棟別の負担軽減に資する取り組みの実施状況、勤務状況、その効果など）
▽後発医薬品の使用促進策の影響等

【2021年度調査】
▽かかりつけ医機能等の外来医療に係る評価等（その2）
（オンライン診療の実施状況や対象患者の疾患等の患者背景など）
▽精神医療等（その2）
（精神病棟からの地域移行・地域定着の実施状況、ギャンブル依存症の集団療法プログラムの実施状況など）
▽医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進に係る評価等（その2）
（ICT利活用の実施状況、地域医療体制確保加算を届け出ていない医療機関について、その理由など）
▽かかりつけ歯科医機能の評価や歯科疾患管理料の評価の見直しの影響、歯科疾患の継続的管理等
▽かかりつけ薬剤師・薬局の評価を含む調剤報酬改定等
▽後発医薬品の使用促進策の影響等

今般、昨年（2020年）11月－今年（2021年）1月に行われた【2020年度調査】結果が中医協に報告されました。本稿では、5項目の調査の中から「医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進に係る評価等（その1）」をピックアップし、報告内容を眺めてみます。

医療従事者についても「現在の地域医療提供体制は、医療従事者の過酷な勤務によって支えられている」点を重視し、働き方改革が進められます。たとえば勤務医については、2024年度から「時間外・休日労働時間を960時間以下とする」ことが原則とされ、例外的に▼救急など地域医療確保に欠かせない場合▼研修医など短期間に多くの症例を経験する必要がある場合―にのみ、960時間を超える時間外労働が認められます（この場合でも1860時間まで）。

2020年度の前回診療報酬改定でも、この「医療従事者の働き方改革」が最重要論点の1つとなり、例えば▼救急自動車等による搬送件数が年間2000件以上の病院において、勤務医の負担軽減等を行っている場合には、入院初日に全患者について【地域医療体制確保加算】（520点）の算定を認める▼救急自動車等による搬送件数が年間1000件以上の病院において、【救急搬送看護体制加算1】（400点）の算定を認める―などの対応が図られました（関連記事はこちらとこちら）。

まず【地域医療体制確保加算】の取得（届け出）状況を見ると、200床未満の病院ではわずかですが、「200－399床」の病院では76.6％、「400床以上」の病院では97.4％が届け出を行っています。

【地域医療体制確保加算】は大病院で取得率が高い（中医協総会（2）1　　210324）

「救急搬送件数が年間2000件以上」、「勤務間インターバルなどの勤務医負担軽減」をクリアするためには、一定の規模が必要となり、必然的に「大病院で取得しやすい」状況になっていることが確認されました。

勤務医の働き方改革を議論する中では「医療機関の合併を含めた再編・統合の重要性」が確認されました。多くの病院に救急医が散在するのでは、個々の勤務医が「日常的に救急対応をしなければならない」事態が生じます。しかし、特定の病院に救急科を集約するなどの再編・統合を進めることで「救急医1人1人の負担を減らす」（ゆとりのあるローテーションの導入など）ことができます。これは「医師の偏在」解消にもつながります。医師の働き方改革を進めるためには「一定の再編・統合が必要となる」ことを医療現場や自治体も認識することが重要です。なお、医療機関の再編・統合は「症例数の集約」にもつながり、これは「医療安全確保など、医療の質向上にも資する」動きであることが、米国メイヨークリニックと、Gem Medを運営するグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンとの共同研究で明らかになっています。

人工膝関節置換術における症例数と術後合併症の関係

なお、「新型コロナウイルス感染症の重点医療機関」では、協力医療機関やその他の医療機関に比べて、【地域医療体制確保加算】を多く届け出ていることも分かっています。

さらに、【地域医療体制確保加算】の届け出病院では、2.9％が【総合入院体制加算1】、22.4%が【総合入院体制加算2】、19.5%が【総合入院体制加算3】を届け出ています（45％弱が【総合入院体制加算】を取得している状況）。【総合入院体制加算】は、「大学病院並みの医療を提供する一般病院」を評価するもので、当該病院は「大学病院と並んで、地域医療の砦となっている」と言えます。両加算の併算定により病院経営が安定することで、より地域医療提供体制が充実することが期待されます。

【地域医療体制確保加算】取得病院の半数近くが【総合入院体制加算】を取得している（中医協総会（2）2　210324）

医師事務作業補助者の拡充、医師の増員などが「勤務医の負担軽減」に効果的

勤務医の負担軽減に資する加算として【医師事務作業補助体制加算】が、医療現場では高く評価されています。医師事務作業補助者（いわゆる医療クラーク）を配置し、カルテ入力等の事務から医師を解放することが狙いです。

今般の調査では、勤務医の負担軽減効果のあるものとして、医療機関サイド（院長などの管理者等）は▼医師事務作業補助者の「外来」への配置▼医師の増員▼当直翌日の業務内容軽減―をトップ3に挙げています。

病院側（院長等）の多くは「クラークの外来配置」や「医師増員」が負担軽減に効果的であると見ている（中医協総会（2）3　210324）

また、勤務医サイドも▼医師事務作業補助者の「外来」への配置▼医師の増員▼当直翌日の業務内容軽減▼複数主治医制の実施―を上位に掲げています。

勤務医の多くは「クラークの外来配置」や「医師増員」が負担軽減に効果的であると見ている（中医協総会（2）4　210324）

これらの調査結果を踏まえた、【医師事務作業補助体制加算】の見直しや、「勤務医負担軽減策」における「当直翌日の業務内容軽減」の重みづけ（例えば、複数の負担軽減策実施が求められる中で「当直翌日の業務内容軽減」は必須とするなど）などを、2022年度の次期診療報酬改定に向けて議論していくことになりそうです。

また「医師の増員」については、大きなコスト増となり、個々の病院でたやすく実施できるものではありません。したがって、ここでも「再編・統合による医師の増員」を検討することの重要性を確認できます。

ところで、昨年（2020年）初頭から我が国でも猛威を振るう新型コロナウイルス感染症は「医師の働き方」にも大きな影響を及ぼしています。重症患者を受け入れる病院、とりわけ呼吸器に関連する診療科の医師などは「極めて多忙」となる一方で、予定入院・予定手術の延期や患者の受診控えにより「時間外労働などが大きく減少した」医師もおられます。

この点に関連して今般の調査では、▼対面によるカンファレンス・会議が減った▼ICTの活用が進んだ―という「働き方改革に資する影響」が図らずも出ていることが分かりました。収束後にも「会議の削減」や「ICTの利活用」をさらに進めることが重要でしょう。

ただし、もちろん新型コロナウイルス感染症により「出勤できない医師が発生した」「患者数が減った」「メンタルヘルスに支障をきたす職員が発生した」などの悪影響が出ています。病院においては「BCP（事業継続計画）の作成と周知」を急ぐとともに、スタッフの健康確保（心身ともに）に力を入れることが、これまで以上に重要です。

看護師の負担軽減、看護必要度IIの導入・看護補助者の活用などが鍵

働き方改革が求められるのは医師だけではありません。看護師については、すでに「時間外労働は年間720時間まで」という上限が設定されています（2019年度・2020年度から実施、違反した場合には当該病院の管理者（院長等）に罰則が科せられる）。

看護師の業務負担軽減に向けた取り組みとしては、▼看護補助者との業務分担▼勤務時間内の委員会開催▼残業が発生しないような業務量の調整―などが挙げられています。

看護師の負担軽減に向けて「看護補助者の活用」などが実施されている（中医協総会（2）5　210324）

今後、勤務医の時間外労働を削減するために「医師から看護師へのタスク・シフティング（業務移管）」が進みます。しかし、すでに多忙な看護師が、医師から分担された業務をすべて受けたのでは、看護師側がパンクしてしまいます。そこで看護師においても「他職種や看護補助者に移管可能な業務」（つまり看護師資格を保有していなくとも実施可能な業務）について、積極的に移管（タスク・シフティング）していくことが求められます。

なお、「早出や遅出などの看護ニーズに応じた勤務体制の導入・活用」や「MSW・PSWとの業務分担、病棟配置」において、看護師の負担軽減効果が大きいようです。

看護師の負担軽減に向けた様々な取り組みには、効果の良し悪しがある（中医協総会（2）6　210324）

こうしたデータを踏まえて、2022年度の次期改定に向け「看護職員の負担軽減、看護職員から他職種へのタスク・シフティング」推進策が検討されていきます。

ところで、2018年度・2020年度診療報酬改定では「重症度、医療・看護必要度」に関して、記録・管理を行う看護職員の負担軽減に資するよう、▼B項目の評価方法見直し（根拠記録を不要とする）▼院外研修の見直し▼DPCのEF統合ファイルを用いた看護必要度IIの要件化（許可病床400床以上で【急性期一般入院料1－6】【7対1特定機能病院入院基本料】を取得する場合には看護必要度IIを用いる）―などが行われました（関連記事はこちらとこちら）。

この点について、「B項目の評価方法見直し」（根拠記録を不要とする）によって42.1％の看護職員が、「看護必要度IIの要件化」によって58.3％の看護職員が、「記録時間がとても短くなった・短くなった」と答えており、相当程度の負担軽減効果があることが明らかになっています。

2022年度の次期改定でも「看護必要度IIの要件化」拡大などが重要論点の1つとなりそうです。

看護必要度IIの導入などが「看護職の負担軽減」に効果的である（中医協総会（2）8　210324）

病棟薬剤師、医師・看護師の負担軽減に効果大

また「病棟への薬剤師配置」によって、医師・看護師の負担が大きく軽減されていることも今回調査で再確認されています。

例えば、「患者の投薬歴・持参薬などの情報収集」を病棟薬剤師が実施することで、医師の82.4％が「負担軽減」を感じており、「退院時の薬剤情報管理指導」を病棟薬剤師が担うことで、同じく80.3％の医師が「負担軽減」を感じています。

医師の多くが「病棟への薬剤師配置による負担軽減」を期待している（中医協総会（2）7　210324）

また看護師の50.5％は、「薬剤の準備、残薬確認、継続処方の確認・処方依頼、病棟配置薬剤の確認」を病棟薬剤師が担うことで負担軽減になると感じています。

看護師の多くが「病棟への薬剤師配置による負担軽減」を期待している（中医協総会（2）9　210324）

もちろん負担軽減のみならず、「薬剤に関する医療安全の確保」など医療の質向上に病棟薬剤師が大きく貢献していることは、改めて述べるまでもありません。

しかし、病棟薬剤師の確保には、多くの病院が苦労しています。このため中医協総会では診療側の有澤賢二委員（日本薬剤師会常務理事）から「病棟への薬剤師配置が進むよう、病棟薬剤師の評価充実」を求める声が出ています。例えば【病棟薬剤業務実施加算】の引き上げ・要件緩和などが考えられ、2022年度改定での重要論点の1つとなりそうです。