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医師働き方改革の実現に関し大学病院は「医師引き上げ」せず、地域医療機関の機能分化推進が鍵―厚労省

2020.8.3.（月）

大学病院において、自院と兼務先での適切な宿日直管理などを行うことで、医師の時間外労働を相当程度、適正なものとすることができる。このため、大学病院による「地域医療機関からの医師の引き上げ」が第1選択となるケースは極めて稀である―。

ただし、大学病院・診療科・地域によって状況はさまざまであり、まず実態把握を詳細に行ったうえで、関係者による「地域の各医療機関の機能分化推進」などに関する議論を早急に進める必要がある—。

厚生労働省が7月31日に公表した「医師の働き方改革の地域医療への影響に関する調査」結果から、こういった状況が明らかになりました（厚労省のサイトはこちら（概要版）とこちら（詳細版））（医師の勤務実態調査に関する記事はこちら）。

1 医師働き方で、大学病院は地域医療機関から医師を引き上げてしまうのか？
2 医師の勤務実態は、大学病院・診療科によってさまざま
3 宿直・日直の適正管理などで、1860時間を超える超長時間残業はかなり適正化できる
4 連続勤務時間制限・インターバル確保の「大幅な労働時間短縮」は限定的では・・・
5 医師働き方改革実現のための医師増員も「限定的」なものと見られる
6 「地域の医療機関の機能分化」を推進することが、医師働き方改革実現の鍵

医師働き方で、大学病院は地域医療機関から医師を引き上げてしまうのか？

2024年4月から、すべての勤務医に新たな時間外労働の上限規制が適用されます。原則として「年間960時間以下」が上限となり【いわゆるA水準】、ただし救急医療など地域医療に欠かせない医療機関【いわゆるB水準】や、研修医など集中的に多くの症例を経験する必要がある医師【いわゆるC水準】では、「年間1860時間以下」に上限が緩和されます。

もっとも、一般則と比べて「多くの医師が長時間労働に携わらなければならない」状況は変わっておらず、勤務医の健康を確保するために次のような措置（追加的健康確保措置）をとることが医療機関の管理者（院長など）に求められます。

【追加的健康確保措置】
長時間労働に携わる医師の健康・生命を維持するために、次のような措置を各医療機関に義務付け、毎年の立入検査で履行を担保する
（1）追加的健康確保措置1：B水準・C水準医療機関で月960時間を超える時間外労働を行う勤務医について「28時間までの連続勤務時間制限」「9時間以上の勤務間インターバル」「代償休息」を義務とし、A水準医療機関の勤務医、およびB・C水準医療機関で月960時間までの時間外労働となる勤務医ではこれらを努力義務とする

（2）追加的健康確保措置2：月の時間外労働が100時間以上となる勤務医については産業医等が「面接指導」を行い、必要に応じて就業上の措置を行うことを義務とする（前月の労働が80時間を超えた場合、翌月に100時間以上となることを見越して面接指導の準備等を行う）

こうした「B・C水準医療機関の指定」や「追加的健康確保措置」などの詳細については、「医師の働き方改革の推進に関する検討会」で議論が進められています（現在、新型コロナウイルス感染症の影響により、議論が一時中断しているが、近く再開される見込み、関連記事は関連記事はこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちらとこちら）。

ところで、勤務医の多くは複数医療機関で副業・兼業を行いますが、時間外労働の時間は当然「通算」されます。例えば「普段はX病院で勤務し、夜間にY病院で当直を行う」勤務医では、XY両病院の勤務時間を「通算」して960時間以内に収まっているかなどを確認します。その際、XY病院のいずれもがA水準医療機関であった場合、X病院で600時間、Y病院で400時間の時間外労働を行うと、合計で1000時間となり、960時間を超えてしまうため「違法」となります。

この点、検討会構成員から「一部の大学病院では、早くも地域医療機関への医師派遣をストップするなどの動きをとっているとの話も聞く。大学病院や基幹病院が医師派遣ストップにするなど、地域医療にどういった影響が出るのか把握すべき」との要望が出ていました（関連記事はこちらとこちら）。

こうした要望を受けて厚労省は、厚生労働科学研究の一環として「医師の働き方改革の地域医療への影響に関する調査」を実施。▼A大学（地方大学）の消化器内科（28名が勤務）・消化器外科（28名）・産科婦人科（16名）▼B大学（都市部に近い大学）の産科婦人科（20名）・救急科（12名）・循環器内科（38名）―の6診療科で勤務実態を調査するとともに、各医局に調査結果をフィードバックし「地域医療機関への医師派遣をストップするか」「財政状況をどう考えるか（残業代の影響など）」などの点について議論してもらっています。A・B大学ともに「1県1医大に相当する都道府県」に所在しており、厚労省医政局医事課の担当者は「大学の行動が地域医療に与える影響が確認しやすい」と見ています（複数大学がある場合には、他方の大学の医師派遣動向が関係するなど複雑な状況になる）。

医師の勤務実態は、大学病院・診療科によってさまざま

まず宿直・日直中の待機時間を含めた週平均労働時間を見ると、診療科によって次のような違いがあります。▼大学・診療科によって「時間外労働960時間以内を平均ではクリア」できているか否かが異なる（A大学消化器内科、B大学循環器内科ではクリアできているが、外科系では平均でもクリアできず）▼大学病院と派遣先（兼務先）との労働時間割合が異なる（産婦人科では大学病院での勤務が長いが、消化器外科や循環器内科、救急科では兼務先の割合が比較的高い）―など、労働の態様はさまざまであることが分かります。
▼A消化器内科：58.28時間（時間外労働960時間以内を平均ではクリア）、うち79.5％が大学病院、19.8％が兼務先
▼A消化器外科：70.00時間（時間外労働960時間以内は平均でもクリアできず）、うち70.7％が大学病院、28.7％が兼務先
▼A産婦人科：68.15時間（時間外労働960時間以内は平均でもクリアできず）、うち87.1％が大学病院、12.3％が兼務先
▼B産婦人科：67.21時間（時間外労働960時間以内は平均でもクリアできず）、うち85.3％が大学病院、14.2％が兼務先
▼B救急科：62.32時間（時間外労働960時間以内は平均でもクリアできず）、うち74.7％が大学病院、24.7％が兼務先
▼B循環器内科：54.47時間（時間外労働960時間以内は平均でクリア）、うち74.1％が大学病院、25.9％が兼務先

勤務医の働き方は、大学病院・診療科によってさまざまである（地域医療への影響調査1　200731）

ただし平均で年間960時間以下をクリアできていても、1人でも960時間を超える勤務医がいれば、その病院はA水準となることはできません（B・C水準指定を受けなければ違法となる）。そこで勤務医1人1人について見てみると、「960時間を超える時間外労働を行っている医師」は多数おり（下図の960時間ライン（赤の斜め線）よりも右上）、また後述するように「1860時間を超える時間外労働を行っている医師」は全体の16.9％（24名／142名）いることが分かります（下図では便宜的に1920時間ライン（黒の斜め線）を置いており、そのラインよりも右上）。もっとも、「大学病院での勤務が長い医師」「兼務先での勤務が長い医師」など、その態様はさまざまな状況です。

勤務医の労働は大学病院・兼務先に複雑にまたがっており、超長時間労働を行っている医師も少なくない（地域医療への影響調査2　200731）

宿直・日直の適正管理などで、1860時間を超える超長時間残業はかなり適正化できる

次に、6診療科における時間外労働の現状（2020年2－3月）を少し詳しく見ると、▼A消化器内科：3名（医局内の10.7％に相当）▼A消化器外科：9名（同32.1％）▼A産婦人科：4名（同25％）▼B産婦人科：3名（同15％）▼B救急科：2名（同16.7％）▼B循環器内：3名（同7.9％）―が、1860時間を超える時間外労働を行っていることが分かりました。

ただし、現在の労働時間から「宿直・日直中の待機時間（診療業務・診療外業務（指示のないものは除く）を行っていない時間）」を除外すると、1860時間を超えるのは▼A消化器内科：ゼロ名（医局内のゼロ％に相当）▼A消化器外科：3名（同10.7％）▼A産婦人科：1名（同6.3％）▼B産婦人科：ゼロ名（同ゼロ％）▼B救急科：1名（同8.3％）▼B循環器内：1名（同2.6％）―に減少します。

時間外労働が1860時間を超える医師は少なくないが、「宿直・日直中の待機時間」を除けば、その数は激減する（地域医療への影響調査3　200731）

そこで「宿直・日直における診療時間の割合」を大学病院と派遣先（兼務先）に分けて見てみると、▼ほとんどの診療科で「大学病院での宿直・日直における診療時間の割合」＞「兼務先での宿直・日直における診療時間の割合」となっていること▼宿直・日直における診療時間の割合は、大学病院・診療科・兼務先によってさまざまであること―が分かります。「宿直・日直における診療時間の割合」が小さいところでは、後述する「宿日直許可基準」などを適切に踏まえれば、「時間外労働の適正化」が相当程度進むと考えられます。
▼A消化器内科：大学病院：15.6% ＜兼務先：16.7%
▼A消化器外科：大学病院：28.7% ＞兼務先：17.2%
▼A産婦人科：大学病院：19.2% ＞兼務先：3.9%
▼B産婦人科：大学病院：40.0% ＞兼務先：16.0%
▼B救急科：大学病院：63.3% ＞兼務先：44.9%
▼B循環器内科：大学病院：28.2% ＞兼務先：7.5%

大学病院・兼務先における「宿直・日直中の診療時間割合」は、さまざまである（地域医療への影響調査4　200731）

2019年7月1日には、厚生労働省が通知「医師、看護師等の宿日直許可基準について」および通知「医師の研鑽に係る労働時間に関する考え方について」を発出し、宿日直許可基準の明確化などが行われています。例えば、「指示があった場合には即時に業務に従事することを求められ、労働から離れることが保障されていない状態で待機等している時間」は、手待時間として労働時間とみなされますが、「労働者の本来の業務は処理せず、構内巡視、文書・電話の収受または非常事態に備えて待機するもので、常態としてほとんど労働する必要のない勤務」は労働時間に含まれないのが原則となります（関連記事はこちらとこちら）。こうした基準等に沿って、適切に労働時間管理を行うことで、「1860時間を超える超長時間労働」は相当程度是正できることが分かります（「病院にいる」＝「労働している」わけではない）。

なお、今般の調査からは「調査対象の1週間に『複数回宿直・日直』となっていたために、時間外労働が多くなっていた」医師が少なくないことも明らかになりました。1か月に5、6回の宿直・日直をする医師では、「2回の宿直・日直をする週」が存在し、「当該週のみ、時間外労働が多くなってしまう」のです。しかし、「1か月間」などより長期間で見れば時間外労働は平準化され、多くの勤務医は「1860時間の上限を超えない」こととなるようです。

連続勤務時間制限・インターバル確保の「大幅な労働時間短縮」は限定的では・・・

さらに、追加的健康確保措置の実現可能性を見てみましょう。上述のように、960時間を超える時間外労働が可能なB・C水準医療機関の管理者は、勤務医に「28時間までの連続勤務時間制限」「9時間以上の勤務間インターバル」を確保することなどが求められます（関連記事はこちら）。

勤務医の健康確保のためには、「労働時間の短縮」だけでは不十分で、「6時間以上の連続した睡眠時間の確保」が重要となり、このためには▼連続勤務時間制限▼インターバル確保―が必要である、との順天堂大学医学部公衆衛生学講座の谷川武教授からの報告を踏まえた仕組みと言えます。

この点、今般の調査では▼9時間の勤務間インターバル確保ができなかった勤務医は1名・1日のみ▼勤務間インターバルを確保できなかった勤務医でも、1週間以内に、勤務間インターバルの幅の延長により「代償休息」を確保できていた―ことが分かりました。「連続勤務時間制限やインターバルの確保のために、勤務時間の大幅な短縮が必要である」などの状況は、今般の調査からは「極めて限定的にしか生じない」と推察されます。

医師働き方改革実現のための医師増員も「限定的」なものと見られる

また、「医師の働き方改革」を実現しながら、医療提供体制を確保するためには、「医師の増員が必要である」と指摘されます。

この点、今般の調査では各医局が次のように考えていることが分かりました。最大でも「1.25人の増員」にとどまっており、厚労省医政局医事課の担当者は「医師臨床研修制度（初期研修）が導入された当時（2004年度から臨床研修の必修化）は『臨床研修期間の2年間、大学の医局に新卒の医師が来なかった』と言われた（年間3人の新卒医師が入局したと仮定すると6人分）が、それに比べて、医師働き方改革の影響は限定的と考えられる」とコメントしています。
▼A消化器内科：0.49人の増員が必要（上限時間（年間1860時間）の超過は28.45時間）
▼A消化器外科：1.25人の増員が必要（同87.45時間）
▼A産婦人科：0.87人の増員が必要（同59.30時間）
▼B産婦人科：0.49人の増員が必要（同33.15時間）
▼B救急科：0.40人の増員が必要（同25.0時間）
▼B循環器内科：0.18人の増員が必要（同9.45時間）

「地域の医療機関の機能分化」を推進することが、医師働き方改革実現の鍵

こうした調査結果を踏まえて、各医局で今後の対応を検討。その内容をヒアリングしたところ、▼医師働き方改革を実現するために「関連病院等からの医師の引き上げ」を第1選択とする医局はない（各医局とも「地域医療を守る観点」を重視）▼各医療機関の機能や役割を明確化するなど「抜本的な改革」が必要と、各医局とも考えている―ことが分かりました。

前者からは、検討会で心配された「大学病院による医師の引き上げ」とい事態が起こる可能性は低いことが分かります。もっとも、地域によって状況は区々であり、後述するように「地域の医療関係者間での協議」をこれまで以上に密に行い、「従来からの医師派遣が中断されないようにする」ことが重要です。本調査研究を行った、検討会構成員でもある慶應義塾大学健康マネジメント研究科の裵英洙特任教授は「診療科によって医師数や勤務状況等が異なり、それぞれが講じ得る効果的な労働時間短縮計画は異なる。診療科毎に詳細な勤務実態を把握し、実態に即した計画を立案することが重要」と強調しています。

一方、後者は、例えば「X医療機関に救急機能や産科機能を集約し、個別医師の負担を軽減する」といった方向を探るものです。ここからも、地域医療構想の実現とセットで、各地域において「どの医療機関のどの診療科が、どういった機能を担うのか」を早急に議論することの重要性が再確認されたという点で、非常に重要な調査結果であると言えます。

さらに、大学病院と兼務先との勤務状況も、大学・診療科によって大きく異なることが明らかにされ、裵英洙特任教授は「兼務先も通算して『年960時間を超過する医師』に対し、漏れなく追加的健康確保措置を履行する必要がある」と指摘しています。この点、検討会では基本的に主務先である大学病院において、追加的健康確保措置を講じる方向が示されています。