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研修医等の労働上限特例（C水準）、根拠に基づき見直すが、A水準（960時間）目指すわけではない―医師働き方改革検討会（2）

2019.3.13.（水）

医療計画・地域医療構想

　お伝えしているように、厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、検討会）の議論が大詰めを迎え、3月13日の検討会では、これまでの提案・議論を整理した「報告書」案が提示されました。

　本稿では、▼初期臨床研修医や新専門医取得を目指す専攻医▼高度技能の取得を希望する医師―を対象にした特例水準（いわゆるC水準）に関する議論を見てみるとともに、全医療機関が「直ちに（今から）取り組むべき事項」を確認します。

3月13日に開催された、「第20回医師の働き方改革に関する検討会」

1 研修医などでは、短期間に集中的に多数の症例を経験する機会が必要
2 初期臨床研修医では、連続勤務時間などで特別の配慮を行う
3 全医療機関で「36協定の締結」「労働時間等の管理」「労働時間の短縮」を進めよ

研修医などでは、短期間に集中的に多数の症例を経験する機会が必要

医師の健康確保と地域医療の確保との両立を目指し、2024年4月から医師（勤務医）の時間外労働について、次のような上限を設けてはどうか、との提案が厚労省から行われています。

【原則】（A水準）
▽年間960時間以下・月100時間未満
▽やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務化し、あわせて連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などの努力義務を課す

【地域医療を確保するための特例】（B水準、地域医療確保暫定特例水準）
▽年間1860時間以内
▽連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などを義務化するとともに、やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務とする

【技能向上のための特例】（C水準）
▽年間1860時間以内
▽連続勤務28時間以内・勤務間インターバル9時間以上などを義務化するとともに、やむを得ず月100時間を超える場合には「産業医等による面接に基づく必要な措置（就労制限など）をとる」ことを義務とし、さらに初期臨床研修医（C1）については更なる配慮を行う
医師働き方改革検討会（1）の1　190313
医師働き方改革検討会（1）の2　190313
　
　このうちC水準は、冒頭に述べたように、▼初期臨床研修医や新専門医取得を目指す専攻医▼高度技能の取得を希望する医師（例えば高度な技能を持つ心臓血管外科医や臓器移植担当医を目指す医師など）―では、短期間に集中的に多数の症例を経験する必要性などが高いことから、「原則のA水準（960時間）よりも長時間の時間外労働を可能とする」ために設定されるものです。

　ただし、こうした技能を獲得するために「何時間程度の勤務が必要なのか」などのエビデンスが存在しないため、当面、B水準と同水準、つまり「1860時間」に上限を設定するものです。

　この点、B水準は「2035年度末の廃止」を目標に段階的に短縮していくこととなっていますが、C水準については「段階的な短縮」の重要性は否定されないものの、「最終的にA水準を目指すべきか」という議論が行われました。

　工藤豊構成員（保健医療福祉労働組合協議会事務局次長）は、研修医等でも健康確保が重要であることから「最終的にA水準と同水準にすべき」と主張。これに対し、医学教育の重責を担う山本修一構成員（千葉大学医学部附属病院院長）や今村聡構成員（日本医師会副会長）らは、「A水準を目指すとなれば、将来の医療の質に悪影響が出かねない。中長期的に、上限設定と医療の質との関係などを検証しなければならない」とし、安易に「C水準をA水準に近づける」ことに強く難色を示しました。効率的な研修・技能獲得が目指される一方で、医療の高度化に対応するために「より多くの知識・技能が求められる」こととなれば、逆に「より長時間の労働を可能にすべき」との方向が示される可能性もあります。こうした点を踏まえれば、山本構成員・今村構成員に理があると考えられそうです。

　
また、C水準の上限時間は、当面「1860時間」に設定されますが、「技能獲得にはどの程度の労働時間が必要となるのか」という検証・検討を行い、逐次、見直していくことになります。ただし、「どのように検証すればよいのか」というノウハウすら存在しないため、まず「検証手法」を検討するところから始める必要があります。

初期臨床研修医では、連続勤務時間などで特別の配慮を行う

　ところでC水準は、下記のように【C1】（初期臨床研修医、専攻医）と【C2】（高度技能（心臓血管外科の難易度の高い手術など）の修得を目指す医師）に分けて考えます。

【C1水準】の運用
▼臨床研修病院等が、直近の研修医等の労働実態を踏まえて、自院の研修プログラムの中で「研修医等に関する時間外労働の上限（X時間：1860時間以内で設定する）」を明示し、都道府県知事にC水準医療機関としての特定を受ける
↓
▼病院と勤務医等との間で36協定を締結する（36協定の中で「研修医等については、X時間の労働を可能とし、連続勤務28時間以内・勤務時間インターバル9時間以上などの健康確保措置を図る」ことを明示する）
↓
▼病院側の条件（時間外労働上限X時間など）を踏まえて研修希望医等が応募し、採用され、業務（診療）を開始する
↓
▼勤務実態が、条件（時間外労働上限X時間など）と乖離する場合には、各制度の中で是正（臨床研修病院の指定取り消しなど）し、健康確保措置の未実施については、都道府県知事が是正する（C水準の特定取り消しなど）

　
【C2水準】の運用
▼「我が国の医療技術の水準向上に向け、高度な技能（先進的な手術方法など）を持つ医師の育成が公益上必要である」分野を、新たに設ける【審査組織】（医学会などで構成）が予め指定する
↓
▼都道府県知事が、「高度な技能を持つ医師」の育成に必要な体制・設備を持つ医療機関を特定する
↓
▼医療機関と勤務医等との間で36協定を締結する（36協定の中で「高度な技能獲得を目指す医師については、Y時間の労働を可能とし、連続勤務28時間以内・勤務時間インターバル9時間以上などの健康確保措置を図る」ことを明示する）
↓
▼「高度な技能の獲得」を希望する医師が、自ら、主体的に「高度特定技能育成計画」を作成し、その必要性を所属する医療機関（当該医療機関は上述のとおりC水準医療機関として特定されている）に申請する
↓
▼申請を受けた医療機関が、計画に必要な業務について【審査組織】に申請し、承認を受ける
↓
▼この承認によって、当該医師について上記36協定が適用され、協定に基づいた業務を実施する
↓
▼健康確保措置が未実施の場合には、都道府県知事が是正する（C水準の特定取り消しなど）
医師働き方改革検討会（2）　190220の図表
　
　C1・C2ともに追加的な健康確保措置（連続勤務時間制限や勤務間インターバルの義務化、月100時間を超える医師についての面談と必要な措置）を行うことが必要であるとともに、C1のうち初期臨床研修医については、若手であることを踏まえ、▼連続勤務時間は15時間以内とする（通常は28時間以内）▼必要がある場合には24時間の連続勤務を可能とするが、その後の勤務間インターバルは24時間とする―といった配慮がなされます（いずれかを個別ケースごとに採用する）。自分自身で研修先を選択できますが、「使命感から長時間勤務に没頭し、自身の健康を損ねていることに気付かない」ケースもあると考えられるためです。
医師働き方改革検討会（2）　190313の図表
　
　この点、最も問題となるのは「研修施設が示した勤務条件」と「実際の労働状況」とが異なる（実際のほうが過重である）ケースです。

　若手医師代表の1人である赤星昂己構成員（東京女子医科大学東医療センター救急医）は、「実際のほうが過重な病院などは、市場原理で淘汰されていく（研修医から選択されない）」とコメントしたうえで、制度的な担保（表示違反等があれば臨床研修指定病院などの指定を取り消すなど）の必要性も訴えています。

　
若手医師の「健康確保」と「優れた医療知識・技術の獲得」とを両立するための検討が、今後も進められる必要があります。

全医療機関で「36協定の締結」「労働時間等の管理」「労働時間の短縮」を進めよ

　なお、全医療機関に関連する事項として、▼早急に36協定を労使間で締結する▼労務管理を徹底する（まず労働時間の正確な把握）▼労働時間短縮に向けた検討を進める―ことがまず必要となります。

　36協定を締結していない場合、「一切の時間外労働が違法となる」点に最大限留意しなければなりません。また、労働時間等の把握や労働時間の短縮は、「2024年4月から、原則して、すべての医療機関がA水準（960時間）を目指さなければならない」こと、「やむを得ずB水準となる場合でも、労働時間管理・短縮が要件となる」ことから、全医療機関に「必須」の事項と言えます。

　36協定の締結内容は労使交渉に委ねられており、労務時間の管理を行った結果「年間2000時間の時間外労働が必要な部署がある」といった事態が判明した場合、労使で協議・合意の上で、現時点では「●●部門の医師について年間2000時間までの時間外労働を可能とする」との協定を結ぶことも可能です（現時点では医師（勤務医）について時間外労働の上限がないため、1860時間を超える上限を設定することも可能。ただし、看護師など医師以外については年720時間などの上限が設定されている点に留意が必要）。

ここをスタートラインとして、労働時間短縮（病院のマネジメント強化やタスク・シフティングなど）を進め、2024年4月時点に「A水準（960時間）となる」ことを、やむを得ない場合には「B水準（1860時間）に特定される」ことを目指していく必要があります。
医師働き方改革検討会（1）の1　190206