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【2018年度診療報酬改定答申・速報4】医療従事者の負担軽減に向け、医師事務作業補助体制加算を50点引き上げ

2018.2.8.（木）

2018年度診療・介護報酬改定

　2月7日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、加藤勝信厚生労働大臣に宛てて、2018年度診療報酬改定に関する答申を行いました。

2月7日に開催された、「第389回中央社会保険医療協議会総会」

　
　今回は、改定内容のうち「医療従事者の負担軽減・働き方改革」に関連の深い項目に焦点を合わせてみます。2018年度には、診療報酬・介護報酬・障害福祉サービス等の3つの報酬改定が行われ（トリプル改定）、連携を促すための手当てが各側面から行われています。

▼入院料の再編・統合に関する記事はこちら
▼入退院支援の充実、救急医療の評価、感染防止対策の充実に関する記事はこちら
▼かかりつけ医機能の評価、外来機能分化に関する記事はこちら

1 総合入院体制加算の「負担軽減・処遇改善」体制は、全医療従事者を対象に
2 医師事務作業補助体制加算、要件を若干厳しくした上で、50点のアップ
3 医療従事者の「常勤」要件等、医療安全の確保などを踏まえたうえで一定の緩和
4 看護職員から補助者への業務移管を進めると同時に、夜間の看護職員負担へ配慮

総合入院体制加算の「負担軽減・処遇改善」体制は、全医療従事者を対象に

　負担軽減・働き方改革に関連の深い改定項目として、メディ・ウォッチでは次の事項に着目しました。
（1）医療従事者の勤務環境改善の取組の推進
（2）医師等の従事者の常勤配置に関する要件の緩和
（3）救命救急入院料等における医師の勤務場所に関する要件の緩和
（4）ICTを活用した勤務場所に関する規定の緩和
（5）看護職員と看護補助者との業務分担・共同の推進
（6）専従要件の緩和
（7）ICTを活用した関係機関連携の推進

　まず（1）の「医療従事者の勤務環境改善」に関しては、【総合入院体制加算】などを取得するために必要な「病院勤務医の負担軽減・処遇改善体制」について、次のような見直しが行われます。
▼「病院勤務医の負担軽減・処遇改善体制」から「病院に勤務する医療従事者の負担軽減・処遇改善体制」に改める（対象を全医療従事者に拡大）
▼負担軽減・処遇改善のための計画の中に、▽外来診療時間の短縮、他医療機関との連携などの外来縮小の取組み（許可病床400床以上の病院では必須）▽院内保育所の設置（夜間帯保育・病児保育の実施を含むことが望ましい）▽医師事務作業補助者配置による勤務医の事務負担軽減▽勤務医の時間外・休日・深夜対応についての負担軽減・処遇改善▽看護補助者配置による看護職員の負担軽減—のうち2項目以上を盛り込み、計画の第三者評価規定は廃止する
▼医療従事者の負担軽減・処遇改善に関する取組事項を「院内掲示」などで公開する

医師事務作業補助体制加算、要件を若干厳しくした上で、50点のアップ

　さらに、【医師事務作業補助体制加算】についても見直しが行われます。カルテ記載など、医師でなくても実施可能な業務について、医療クラークを活用し、医師の負担軽減を図ることを目指す加算で、医療現場では「有用である」と高く評価されています。この加算については、「施設基準の厳格化」を行うとともに、評価の充実（点数の引き上げ）が行われます。

　医師事務作業補助体制加算を届け出るためには、大前提として「病院において勤務医の負担軽減・処遇改善体制が整備されている」ことが求められます（もちろん、他に満たすべき基準も定められている）。この「勤務医の負担軽減・処遇改善」体制について、現在は前述の「【総合入院体制加算】などで求められる体制」と同一ですが、2018年度改定で若干異なる内容に区分けされることになりました。

医師事務作業補助体制加算における「勤務医の負担軽減・処遇改善」体制としては、例えば、役割分担推進委員会・会議による「勤務医の負担軽減・処遇改善計画」を作成し、その中には、▽初診時の予診の実施▽静脈採血などの実施▽入院の説明実施▽検査手順の説明実施、服薬指導など）を定めるほか、▼連続当直を行わない勤務体制の実施▼終業から始業までの休息時間の確保（勤務間インターバル）▼予定手術前日の当直・夜勤への配慮▼当直明けの業務内容に対する配慮▼交替勤務制・複数主治医制の実施▼短時間正規雇用医師の活用—のうちの2項目以上を盛り込むことが求められます。

これらは「施設基準の厳格化」と言え、2018年度改定で加算点数が50点引き上げられます（例えばクラーク配置15対1の加算1では、現在の870点から920点に引き上げ）。

医療従事者の「常勤」要件等、医療安全の確保などを踏まえたうえで一定の緩和

診療報酬項目の中には、医療従事者の「常勤配置」を施設基準の中に盛り込んでいるものが多数あります。例えば、【ハイリスク分娩管理加算】では、産婦人科等に従事する「常勤医師」の3名以上配置が求められます。妊産婦が急変した場合などに、迅速に対応することを確保する狙いがあります。

しかし、常勤を要件とすると「育児中や介護中などの非常勤医師が活躍する場が狭められてしまう」「フルタイムで勤務できる医師は限られており、回復室の設置を困難にしている」といった課題もあります。

そこで厚労省は、「専門性の高さ」（医師確保が難しい）と「夜間等における緊急対応の必要性の低さ」（必ずしも常勤である必要性が低い）とを勘案し、次の診療報酬項目において「常勤医師」要件を「複数の非常勤医師（週3日以上・週24時間以上の勤務が必要）による常勤換算を認める」と緩和することを決めました。医療従事者の確保で悩む医療機関、フルタイムで働くことが難しい医療従事者の双方に「朗報」と言えるでしょう。

【小児科】
▽新生児治療回復室入院医療管理料▽小児入院医療管理料▽小児食物アレルギー負荷検査▽障害児（者）リハビリテーション料
【産婦人科】
▽ハイリスク分娩管理加算（産婦人科等医師3名のうち常勤換算配置可能は2名まで）
【リハビリ科】
▽心大血管疾患リハビリ料（初期加算含む、以下同）▽脳血管疾患リハビリ料▽廃用症候群リハビリ料▽運動器リハビリ料▽呼吸器リハビリ料
▽難病患者リハビリテーション料▽がん患者リハビリテーション料▽認知症患者リハビリテーション料▽リンパ浮腫複合的治療料▽集団コミュニケーション療法料
【精神科】
▽重度アルコール依存症入院医療管理加算▽摂食障害入院医療管理加算▽認知症ケア加算▽通院・在宅精神療法児童思春期精神科専門管理加算▽救急患者精神科継続支援料▽抗精神病特定薬剤治療指導管理料治療抵抗性統合失調症治療指導管理料▽医療保護入院等診療料▽精神科重症患者早期集中支援管理料
【麻酔科】
▽麻酔管理料（II）（麻酔科標榜医5名のうち常勤換算配置可能は4名まで）
【その他】
▽高度難聴指導管理料▽糖尿病合併症管理料▽移植後患者指導管理料▽遺伝カウンセリング加算▽長期継続頭蓋内脳波検査▽脳磁図▽神経学的検査▽補聴器適合検査

　同様に、回復期リハビリ病棟入院料や地域包括ケア病棟入院料、疾患別リハビリ料などにおいて「リハビリに係るリハビリ専門職・看護職員」の常勤換算配置なども可能になります。

　
　また（3）は、救命救急入院料や特定集中治療室管理料などで求められる「医師の常時、治療室勤務」規定について、「患者の治療室への入退室などに際し、看護師と連携をとって治療室内の患者の治療に支障がない体制を確保している場合は、一時的に離れても差し支えない」こととされました。

さらに（4）は、2016年度の前回改定で導入された「【画像診断管理加算】について、一定要件の下で常勤医師が夜間休日に自宅等で撮影画像を読影することを認める」との負担軽減策を、▼画像診断▼病理診断料▼病理診断管理加算—にも拡大するものです。

具体的な要件（デジタル画像の送受信を行える十分な装置、機器を用いること）は、今後示される解釈通知などを待つ必要があるでしょう。

看護職員から補助者への業務移管を進めると同時に、夜間の看護職員負担へ配慮

　看護職員も多忙を極めており、（5）の「看護補助者との役割分担」が近時の改定で重要課題にあげられています。看護師の夜勤に対する配慮も同時になされ、2018年度には次のような見直し、加算の新設などが行われます。

▼現行の7対1・10対1病棟における夜間看護職員配置を評価する加算について、▽看護職員夜間12対1配置加算1：95点（現行80点）▽看護職員夜間12対1配置加算2：75点（現行60点）▽看護職員夜間16対1配置加算1（加算2の新設に伴い名称変更）：55点（現行40点）—と15点の点数引き上げを行う

▼急性期一般入院料2－6（7対1と10対1の中間的評価、10対1＋看護必要度加算）において、夜間の看護配置（16対1以上）を評価する【看護職員夜間16対1配置加算2】（1日につき30点）を新設する

▼一般病棟用の重症度、医療・看護必要度のB項目「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」を満たす患者を30％以上入院させている地域包括ケア病棟において、夜間の看護配置（16対1以上）を評価する【看護職員夜間配置加算】（1日につき55点）を新設する

▼現在は13対1一般病棟のみで算定可能な、夜間の看護補助配置を評価する【夜間75対1看護補助加算】について、算定対象病棟を▽地域一般入院料1▽地域一般入院料2▽13対1病棟全般―に拡大する

▼【急性期看護補助体制加算】【看護補助加算】など看護補助者配置に関する加算の届け出にあたっては、「業務範囲の年1回以上の見直し」（現行施設基準）に加えて「業務内容の念1回以上の見直し」も必要とし、「身体拘束などの行動制限」を最小化していることを算定要件に加える

▼【急性期看護補助体制加算】【看護補助加算】など看護補助者配置に関する加算の届け出にあたっては、看護補助者への「基礎知識を習得できる内容を含む院内研修の年1回以上の受講」を義務付ける

▼7対1・10対1の障害者施設等入院基本料において、30対1（夜勤75対1）以上の看護補助者配置を評価する【看護補助加算】（14日以内は1日につき129点、15－30日は1日につき104点）、夜間の看護職員負担軽減を評価する【夜勤看護体制加算】（入院初日に150点）を新設する

　
　また（6）の専従要件緩和では、▼緩和ケアチーム（緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料）▼栄養サポートチーム—におけるチーム要件（施設基準）について「専従が基本だが、チームの担当患者数が1日15人以内の場合には専任で可とする」旨の緩和などが行われます。小規模医療機関では朗報と言えるでしょう。

　
　さらに（7）は、▼感染防止対策加算▼入退院支援加算１▼退院時共同指導料１の注１（入院医療機関と在宅医療機関との共同指導）▼退院時共同指導料２の注１（同）▼退院時共同指導料２の注３（三者による共同指導）—などについて、一定条件の下で「ICTを用いたカンファレンス」等を組み合わせて開催することを可能とするものです。

　地方では「カンファレンスのための移動で1日を費やしてしまう」などと指摘されており、医療従事者の負担軽減につながるとともに、積極的なカンファレス実施による医療の質向上（感染防止や早期退院など）も期待できます。詳細な要件などは、今後の解釈通知を待つ必要があります。