介護施設を訪問して入所者を看取った場合の医療機関の評価を拡充―中医協総会 第377回（4）

2017.12.11.（月）

　介護施設入所者に対し、外部医療機関が訪問し看取りを行った場合、介護施設側で介護報酬の【看取り介護加算】を算定していれば、訪問した医療機関側は【在宅ターミナルケア加算】などを算定できない。「施設での看取り」を推進する観点から、訪問した医療機関側で【在宅ターミナルケア加算】などを算定することを可能としてはどうか―。

　12月8日の中央社会保険医療協議会・総会では、このような「医療・介護連携」に関する項目も議題にあがりました（関連記事はこちらとこちらとこちら）。

介護施設での円滑な看取りの推進に向け、外部医療機関の協力を仰ぎやすくする

　例えば特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）では、入所者の健康管理などを行うために医師が配置されています。このため、外部の医師がみだりに訪問診療などを行うことが認められません（末期がん患者などや、専門外での看取りなどでは可能）。

　
ただし、配置医は24時間常駐していることまでは求められていないので、急性増悪した場合などには▼医師に往診などを依頼する▼病院などに救急搬送する—といった対応をとる施設も少なくありません。

　
　前者の「往診」などは、多くの場合には配置医（外部の医療機関に従事し、当該特養ホームに非常勤しているような医師）が行っていますが、「看取り」までを配置医に求めることは難しいケースが多いようです。

　ところで、「人生の最終段階を、どこで迎えたいか」という問いに対しては、国民の間でさまざまな意見があります。「自宅で最期を迎えたい」という人がいる一方で、「家族に迷惑を掛けたくないので、最期の最期は病院で」と考える人もいます。さらに、介護保険制度の浸透とともに「介護施設で最期を迎えたい」と考える人も一定程度います。こうした希望に応えるために、介護報酬では【看取り介護加算】が整備されています。例えば特養ホームでは、「常勤看護師を１名以上配置し、施設や病院などの看護職員と24時間の連絡体制を確保する」「看取り指針を定め、入所時に本人・家族に説明し同意を得ている」「医師、看護職員、介護職員、ケアマネジャーらが協議し、自施設の看取り実績などを踏まえ、適宜、看取り指針の見直しを行う」「看取りに関する職員研修を実施する」「医師、看護師、介護職員らが共同し、利用者の状態を随時、本人や家族に説明し、同意を得て介護を実施する」などの体制をしている場合に、▼死亡日以前４日～30日：144単位／日▼死亡日の前日・前々日：680単位／日▼死亡日：1280単位／日—を算定することが可能です。

　一方、介護保険施設での看取りに際し、外部の医療機関などから医師や看護師が駆けつけてターミナルケアや看取りを実施した場合、現在「介護施設側が上記の【看取り介護加算】を算定した場合には、外部の医療機関側は在宅ターミナルケア加算などを算定できない」という規定（給付調整）が設けられています。

　
　上記のように、「施設で最期を迎える希望はある」ものの、配置医では適切な看取りが困難で、外部医師・看護師に協力を仰ぎたいが、給付調整のために難しく、円滑な「施設での看取り」のハードルになっている状況が伺えます。ただし、介護施設の入所者が末期がん患者である場合には訪問診療が実施可能な規定があることから、厚生労働省保険局医療課の迫井正深課長は、「介護施設の従事者と、訪問診療などを行う医療機関・訪問看護ステーションが協働して看取り期のケアを行った上で、施設内で看取りが行われた場合」には、施設ごとの看取りに係る体制に応じて、協働した医療機関・訪問看護ステーションでも看取り期のケアに係る診療報酬（【在宅ターミナルケア加算】など）を算定できるようにしてはどうかと提案しました。

この提案に対し、診療側委員は「介護施設と外部医療機関との連携」の重要性を説き賛同しましたが、支払側委員には「現在の診療報酬と介護報酬の関係や特養ホーム配置医師の業務」という点が十分に理解されず、本質的な議論にはなりませんでした。

医療機関からケアマネへの情報提供を推進する

医療・介護連携の一環として「情報提供」の重要性がかねてから指摘されています。医療機関を退院する患者に対して、ケアマネらに「入院中の治療状況」や「在宅療養中に注意すべき点」などを情報提供することが行われ、例えばＡ246【退院支援加算】やＢ004【退院時共同指導料1】などとして診療報酬でも評価されています。

　
こうした情報提供を評価する診療報酬項目の1つとしてＢ005－1－2【介護支援連携指導料】があります。入院の原因疾患や障害などを総合的に評価し、「退院後に介護サービスを導入することが適当」と判断された患者について、退院後に適切な介護サービスが受けられるよう、▼医師▼看護師▼社会福祉士—らが、患者を担当するケアマネジャーと共同して、「患者の心身の状況などを踏まえ導入が望ましいと考えられる介護サービス」や「地域で提供可能な介護サービス情報」などを患者に提供することを評価する点数です。入院中に2回算定可能で、初回は「介護サービスの利用の見込みがついた段階」で大枠の情報提供を行い、2回目は「退院直前」に具体的な情報提供を行うことが期待されています。

このように【介護支援連携指導料】は「退院前」に、医療機関の医師や看護師、社会福祉士と、ケアマネとが共同カンファレンスを行うことが必要ですが、ケアマネ側は「突然、退院前カンファレンスを行うので来院してほしい」と要望され、十分に出席できないことがあるとの問題点を抱えているようです。医療機関側が十分な準備時間をとってケアマネに要請することも重要ですが、在院日数の短縮が進む中では、「もう少しで退院できます。カンファレンスの準備をお願いします」という言葉について、医療機関側とケアマネ側では認識の違いがあり、医療機関側を責めることも難しいようです（関連記事はこちら）。

上記は徐々に「共通言語の作成」をしていかなければいけませんが、「【介護支援連携指導料】の算定ができないために、情報提供が不十分になる」ことは避けなければいけません。迫井医療課長は、実態を考慮し「【介護支援連携指導料】を算定できない場合であっても、退院前一定期間内の情報提供については、Ｂ009【診療情報提供料（Ｉ）】の対象としてはどうか」と提案しました。Ｂ009【診療情報提供料（Ｉ）】では、「医療機関が、患者の同意を得て、ケアマネ事業所に診療状況を示す文書を添えて、患者の保健福祉サービスに必要な情報を退院から2週間以内に提供する」ことも評価対象としており、年明けに具体的な見直し内容が議論されます。

　
併せて迫井医療課長は、「老健施設で減薬をした患者について、老健施設退所後に、かかりつけ医が処方内容のフォローアップ（減薬の効果が継続し、再び多剤投与状況になっていないかなどの確認等）を行うことを、診療報酬で評価する」考えも示しました。

レセプトへの患者氏名カタカナ表記記載、義務ではないが、協力を求める

12月8日の中医協総会では、次のような事項も議題にあがり、了承されています。

▼診療報酬の【在宅時医学総合管理料】などで「単一建物診療患者の人数に応じた評価」に見直され、また、2018年度の介護報酬改定に向けて【居宅療養管理指導費】についても同一建物居住者から「単一建物居住者の人数に応じた評価」へと見直す方向で議論されていることを踏まえ、【在宅患者訪問薬剤管理指導料】【在宅患者訪問栄養食事指導料】【訪問歯科衛生指導料】についても、同様に「単一建物診療患者の人数に応じた評価」に見直す（1か月に、自施設の訪問サービスを、その建物に居住する人のうち何人が利用したかで報酬が決まる仕組みとなる）（関連記事はこちらとこちらとこちら）

▼電子レセプトに対応している医療機関等に対し、レセプトに「患者氏名のカタカナ記載」の協力を求める（義務ではなく、カタカナ記載がなくても、レセプトの返戻などは行われない）（関連記事はこちら）

▼レセプトへの患者の郵便番号記載については、2020年度診療報酬改定に向けて検討する（2018年度の次期改定では記載は求めない）（関連記事はこちら）

　

　

【関連記事】

腹膜透析や腎移植、デジタル画像での病理診断などを診療報酬で推進―中医協総会 第377回（3）
療養病棟入院料も再編、20対1看護、医療区分2・3割合50％がベースに―中医協総会 第377回（2）
「入院前」からの外来で行う退院支援、診療報酬で評価―中医協総会 第377回（1）
薬剤9.1％、材料7.0％の価格乖離、診療報酬本体プラス改定も―中医協総会 第376回（3）
退院支援加算2でも、地域連携診療計画加算の算定を可能に―中医協総会 第376回（2）
7対1から療養までの入院料を再編・統合、2018年度は歴史的大改定―中医協総会 第376回（1）
抗菌剤の適正使用推進、地域包括診療料などの算定促進を目指す—第375回 中医協総会（2）
退院支援加算1、「ICT活用した面会」などを弾力的に認める—第375回 中医協総会（1）
安定冠動脈疾患へのPCI、FFR測定などで「機能的虚血」確認を算定要件に—中医協総会374回（1）
地域包括ケア病棟の評価を2分、救命救急1・3でも看護必要度を測定—中医協総会（2）
7対1・10対1基本料を再編・統合し、新たな入院基本料を創設へ―中医協総会（1）
内科などの有床診療所、より柔軟に介護サービス提供可能に―中医協総会（2）
療養病棟入院基本料、2018年度改定で「療養1」に一本化—中医協総会（1）
訪問看護ステーション、さらなる機能強化に向けた報酬見直しを—中医協総会（2）
病院に併設する訪問看護ステーション、手厚く評価をすべきか—中医協総会（1）
診療報酬でも、「同一・隣接建物に住む患者」への訪問で減算などを検討—中医協総会（1）
紹介状なしに外来受診した場合の特別負担、500床未満の病院にも拡大へ—中医協総会（3）
非常勤医師を組み合わせて「常勤」とみなす仕組みを拡大へ—中医協総会（2）
2016年度改定後に一般病院の損益比率は▲4.2％、過去3番目に悪い—中医協総会（1）
保湿剤のヒルドイド、一部に「極めて大量に処方される」ケースも―中医協総会（3）
生活習慣病管理料、エビデンスに基づく診療支援の促進を目指した見直し―中医協総会（2）
ICT機器用いた遠隔診察、対象疾患や要件を絞って慎重に導入を―中医協総会（1）
臓器移植後の長期入院、患者からの「入院料の15％」実費徴収禁止の対象に―中医協総会
要介護者への維持期リハ、介護保険への完全移行「1年延期」へ―中医協総会（2）
回復期リハ病棟のアウトカム評価、次期改定で厳格化すべきか—中医協総会（1）
統合失調症治療薬クロザピン使用促進に向け、精神療養の包括範囲を見直し—中医協総会（2）
向精神薬の処方制限を2018年度改定で強化、薬剤種類数に加え日数も制限へ—中医協総会（1）
医療安全管理部門への「専従医師」配置を診療報酬で評価すべきか―中医協総会（2）
医療体制の体制強化で守れる命がある、妊婦への外来医療など評価充実へ―中医協総会（1）
抗菌薬適正使用に向けた取り組みや医療用麻薬の投与日数をどう考えるか—中医協総会（2）
小児入院医療管理料、がん拠点病院加算と緩和ケア診療加算を出来高評価に—中医協総会
レセプトへの郵便番号記載、症状詳記添付の廃止、Kコードの大幅見直しなど検討—中医協総会
認知症治療病棟でのBPSD対策や入退院支援の在り方などを検討—中医協総会
2018年度から段階的に診療報酬請求事務の効率化や、診療データ活用などを進める—中医協総会
地域包括ケア病棟、「病院の規模」や「7対1の有無」などと関連させた議論に—中医協総会（1）
医療療養2、介護医療院などへの移行に必要な「経過措置」を検討—中医協総会
オンラインでのサービス担当者会議などを可能にし、医療・介護連携の推進を—中医協・介護給付費分科会の意見交換
要介護・維持期リハビリ、介護保険への移行を促すため、診療報酬での評価やめるべきか—中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
複数医療機関による訪問診療を認めるべきか、患者の状態に応じた在宅医療の報酬をどう考えるか—中医協（1）
かかりつけ薬剤師指導料、対象患者は高齢者や多剤処方患者に絞るべきか—中医協総会（2）
生活習慣病の重症化予防、かかりつけ医と専門医療機関・保険者と医療機関の連携を評価―中医協総会（1）
訪問看護、2018年度同時改定でも事業規模拡大などが論点に―中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）
医療機関での看取り前の、関係者間の情報共有などを報酬で評価できないか―中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）
7対1・10対1入院基本料、看護配置だけでなくパフォーマンスも評価する報酬体系に―中医協総会（1）
主治医機能に加え、日常生活から在宅までを診る「かかりつけ医機能」を評価へ―中医協総会（1）
2018年度診療報酬改定に向け、臨床現場でのICTやAIの活用をどう考えるか―中医協総会（1）
2018年度改定に向け入院医療の議論も始まる、機能分化に資する入院医療の評価を検討―中医協総会（1）
2018年度改定に向けた議論早くも始まる、第1弾は在宅医療の総論―中医協総会

居宅療養管理指導でも「単一建物居住者」の人数で評価へ―介護給付費分科会（3）
介護報酬の居宅療養管理指導、在宅医療の診療報酬に合わせた体系としてはどうか—介護給付費分科会（2）
「同一建物減算」回避するための訪問日調整を無意味化、在宅報酬を見直し―中医協総会

診療材料費の適正化で年間8000万円超のコスト削減―名古屋第二赤十字・石川院長がGHCプレミアム新春セミナーで講演