Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
GemMed塾 病院ダッシュボードχ zero

安定冠動脈疾患へのPCI、FFR測定などで「機能的虚血」確認を算定要件に—中医協総会374回(1)

2017.11.29.(水)

 安定冠動脈疾患に対して待機的に実施するPCIについて、「FFRなどの術前検査で機能的虚血が確認された」ことを算定要件に加えてはどうか―。

 11月29日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、こういた方針が固まりました。このほか、▼遺伝子検査の見直し▼入院患者が高度放射線治療を他医療機関で受ける場合の取扱い—なども議題となっています。一部注文も付きましたが、「方向性は了承」されたと言えます。

11月29日に開催された、「第374回 中央社会保険医療協議会 総会」

11月29日に開催された、「第374回 中央社会保険医療協議会 総会」

検査の侵襲性も踏まえ、必要な患者へのPCI治療が阻害されないよう条件を設定

 中医協総会では、2018年度の次期診療報酬改定に向けた広範な議論を行っており、11月29日には技術的事項がテーマとなりました。

 我が国の死因第2位は心疾患であり、PCI治療(経皮的冠動脈インターベンション)が極めて重要です。しかし、2016年度におけるPCIの実施内容を詳しく見てみると、K546【経皮的冠動脈形成術】の77.8%、K549【経皮的冠動脈ステント留置術】の74.5%が、診療報酬点数上の「その他のもの」であることが分かっています。つまりPCIの大半が「安定冠動脈疾患に対する待機的PCI」という状況です。

PCIの7-8割は、「安定冠動脈疾患」に対する待機PCIである

PCIの7-8割は、「安定冠動脈疾患」に対する待機PCIである

翻って、「安定冠動脈疾患に対するPCI」について、日本循環器学会などが作成したガイドラインでは、「虚血でないことが証明されている患者には適応はない」とされています。診療報酬上も「血管造影によって75%以上の狭窄が存在する」旨が算定要件となっていますが、血管造影上「75%狭窄」がある冠動脈病変について追加検査を行うと、46.4%と半数近くで「虚血なし」であるとの研究結果があります。また病院間で「PCI実施前の『虚血』検査」実施状況には大きなバラつきがあります。

血管造影上「75%狭窄」が認められる冠動脈病変のうち、46.4%では追加検査で「虚血」が認められなかったという研究結果が報告されている

血管造影上「75%狭窄」が認められる冠動脈病変のうち、46.4%では追加検査で「虚血」が認められなかったという研究結果が報告されている

安定的冠動脈疾患に対するPCIについて「実施前に虚血検査を行ったか否か」を見ると、施設間で大きなバラつきがある

安定的冠動脈疾患に対するPCIについて「実施前に虚血検査を行ったか否か」を見ると、施設間で大きなバラつきがある

 さらに、「安定冠動脈疾患に対するPCI」の医学的妥当性を見てみると、次のような研究結果も報告されています。

▼「血管造影上、狭窄が認められた全症例にPCIを行う」場合と、「血管造影に加えて追加検査で機能的虚血が認められた症例にのみPCIを行う」場合とで、後の心血管イベント回避率を比較すると、後者でトラブルが少ない

安定的冠動脈疾患のうち「機能的虚血を認めた病変」にのみPCIを実施したほうが、後の心血管イベント回避率が高いという研究結果が報告されている

安定的冠動脈疾患のうち「機能的虚血を認めた病変」にのみPCIを実施したほうが、後の心血管イベント回避率が高いという研究結果が報告されている

 
▼血管造影の結果(視覚的評価)をもとに「PCI実施」方針を固めた症例のうち、機能的虚血の評価を行ったところ、6割弱(56.7%)では「保存的薬物治療」に方針変更となった
PCI予定の虚血病院のうち、機能的虚血評価を改めて行ったところ、56.7%で治療方針がPCIから「保存的薬物治療」に変更されたという研究結果が報告されている

PCI予定の虚血病院のうち、機能的虚血評価を改めて行ったところ、56.7%で治療方針がPCIから「保存的薬物治療」に変更されたという研究結果が報告されている

 
このような状況を総合すると、「必ずしもPCI治療が必要ではない(かえってマイナス面もある)症例に対し、PCIが安易に実施されている」可能性があることが分かります。実際に一部の医療機関では「異常とも言える」数のPCI治療を行っていることが知られており、「ガイドラインに沿わない患者にも実施している可能性がある」との指摘もあります。

厚労省保険局医療課の古元重和企画官は、「安定冠動脈疾患に待機的に実施するPCI」については、原則として「術前検査で機能的虚血の存在が示されている」症例に限定する(算定制限)考えを示しています。代表的な術前検査として、▼FFR(冠血流予備量比)測定▼負荷心電図検査▼心筋シンチ—などが考えられ、例えば「FFRが0.80以下で機能的虚血が存在する」とされていることなどを踏まえ、一定の基準値が設定される可能性がありそうです。

もっともFFRを測定するためには、プレッシャーワイヤーを冠動脈に挿入する必要があるなど、侵襲を伴います。古元企画官は、これらを総合的に考慮し「虚血症状がある患者へのPCI治療が阻害されないように、条件(基準値など)を設定する」考えを示しています。ただし、診療側の島弘志委員(日本病院会副会長)は「方向性は間違っていないが、まずは対象患者の『推奨』から始めてはどうか」と提案しています。

がん治療法選択のための遺伝子検査、同一検体から複数実施する場合には算定上限を

 がん治療技術が進展する中で、「がん細胞の遺伝子を分析し、より効果の高い治療法(抗がん剤など)を選択する」ことが広まっています。効果の低い治療法の選択は、患者に対し身体的・精神的・経済的なデメリットがあると同時に、不必要な医療費増も招きます。そこで、治療方針決定に当たり、がん細胞の遺伝子検査が重視されているのです。厚労省は、今後、ゲノム解析などを進め、「個別患者にマッチしたがんゲノム医療を提供する」体制の構築も進めています(関連記事はこちらこちら)。

 この点、がん種によっては「治療に先立って、同一のがん種に対して複数の遺伝子検査を行う」ケースもあり、今後も複数の遺伝子検査が行われる場面が増えてくると考えられます。例えば、肺がんでは▼EGFR遺伝子▼K-ras遺伝子▼ROS1融合遺伝子—の各検査を実施し、より効果の高い治療法選択を探ることが一般的になりつつあります。

技術進展によって、同一のがん種に対して複数の遺伝子検査が行われるケースがある(抗がん剤をはじめとする治療法選択のため)

技術進展によって、同一のがん種に対して複数の遺伝子検査が行われるケースがある(抗がん剤をはじめとする治療法選択のため)

 
 ただし、複数の遺伝子検査を行う場合には、保険診療上、「同一検体から試料を複数作成して遺伝子検査に供するにも関わらず、単一検査の所定点数を合算して請求している」という課題も指摘されます。

 古元企画官は、同一検体から複数遺伝子検査を行う場合には「重複する検査工程もある」ことから、「算定できる点数の上限設定を行う」などの適正化を行う考えを示しています。肺がん患者の治療方針を決定するために上記の3つの遺伝子検査を行う場合、現在は▼でEGFR遺伝子(リアルタイムPCR法であれば2500点)▼K-ras遺伝子(2100点)▼ROS1融合遺伝子(2500点)―を合算した7100点が算定できますが、2018年度以降は、より低い点数の算定となる見込みです。

同一検体から複数の試料を作成して複数の遺伝子検査を行い、複数の検査料算定が行われている

同一検体から複数の試料を作成して複数の遺伝子検査を行い、複数の検査料算定が行われている

指定難病の診断に必要な遺伝子検査を保険収載、点数の細分化も検討

 また、2015年度から医療費助成がなされる「指定難病」制度がスタートしており、「遺伝子変異の確認」が診断基準に盛り込まれている疾患もあります(フェニルケトン尿症など)。こうした疾患の遺伝子検査は、原則として保険収載されていますが(D006-4【遺伝学的検査】)、改定の狭間に指定難病に追加された▼エプスタイン病(告示番号217)▼先天異常症候群(同310)▼遺伝性自己炎症疾患(同325)―の3疾患は、遺伝子検査が保険収載されていません。これでは当該疾患患者が医療費助成を受けられないため、古元企画官は「2018年度診療報酬改定での保険収載(D006-4【遺伝学的検査】対象疾患への追加)」を提案しました(関連記事はこちらこちらこちらこちら)。

 なお、D006-4【遺伝学的検査】は現在、対象疾患に関わらず一律に3880点に設定されていますが、「原発性免疫不全症候群(告示番号65)などでは検査する遺伝子の数が多く、コストがかかる」「超希少疾患などでは検体数が少なく、複数検体を同時に解析できないので、コストが割高になる」といった課題があります。これも手伝って、現在、保険収載されている遺伝学的検査72疾患のうち、衛生検査所で受託されている疾患は「わずか8」にとどまっています(ただし2017年7月の1か月分)。

指定難病など72疾患を鑑定するための遺伝子検査が保険収載されているが、衛生検査所ではうち7疾患の遺伝子検査しか受託していない

指定難病など72疾患を鑑定するための遺伝子検査が保険収載されているが、衛生検査所ではうち7疾患の遺伝子検査しか受託していない

 
 保険収載されても国内で遺伝子検査が実施されていないのであれば、やはり当該疾患に罹患する患者が医療費助成を受けられなくなってしまいます。古元企画官はこうした問題を解消するために、コストを踏まえて「D006-4【遺伝学的検査】の診療報酬上の評価を細分化」する考えを示しています。

高度放射線治療のための他医療機関受診、入院料減額規定を緩和

2017年度からの新たな「がん対策推進基本計画」(第3期計画)が10月24日に閣議決定されました。そこでは、「がん医療の均てん化を進める」と同時に、▼ゲノム医療▼高度な放射線治療(粒子線治療やIMRT:Intensity-modulated radiotherapyなど)―は、「集約化」を行う方針が明示されています。高度な放射線治療を行うためには、高額な機器を整備すると同時に、相応の改築などが必要となり、例えば「すべてのがん診療連携拠点病院に配置する」ことは困難なためです(関連記事はこちらこちら)。

このため、がん治療のためにA病院に入院している患者が高度な放射線治療を必要とする場合、そうした設備の整ったB病院に「他医療機関受診」をすることになります。しかし、その際、入院元のA病院では入院料が一定程度減額されます。また、B病院では【外来放射線治療加算】(M000【放射線治療管理料】の加算、患者1人1日につき100点)を、この患者に算定することができません。

入院患者が他医療機関を受診した場合、入院料の減額などが行われる

入院患者が他医療機関を受診した場合、入院料の減額などが行われる

 
この算定制限は、「高度な放射線治療の集約化」を妨げる可能性もあり、また患者への適切な放射線治療が阻害される可能性もゼロではありません。古元企画官はこうした算定制限の見直しを提案しています。

具体的には、高度な放射線治療のために他医療機関受診をしなければならない場合には、▼入院料減額規定を緩和する▼放射線治療を行う医療機関で外来放射線治療加算の算定を認める—といった見直しなどが考えられます。

この見直し案に診療側委員は賛意を示していますが、松本純一委員(日本医師会常任理事)や猪口雄二委員(全日本病院協会会長)は「高度な放射線治療に限らず、入院医療機関で提供されていない専門的医療を受けるために他医療機関受診をしなければならないケースでは、入院料減額規定の緩和や免除を行うべき」との注文を付けています。

臓器移植患者の予後改善に向け、抗HLA抗体の測定を保険収載

このほか、次のような見直し案も提案されています。

▼臓器移植患者の中には、移植後に抗HLA抗体が発現し、予後が悪化するケースがある。適切に対処すれば予後が改善するとの研究結果があり、「移植術後の経過中に実施される抗HLA抗体検査」を診療報酬で評価する

▼組織移植のうち▽心臓弁・血管▽皮膚▽骨―移植については、組織バンクが組織を提供しているが、診療報酬点数でコストを賄えない実態も指摘され、必要な組織を十分に供給できていない。このため「質を保証する取り組みの確保」を前提に、K780【生体腎移植術】(6万2820点)などの点数を引き上げる(全臓器を念頭においている)

心臓弁・血管、皮膚、骨といった組織移植の現状

心臓弁・血管、皮膚、骨といった組織移植の現状

 
▼性同一性障害患者に対する性別適合手術について、診断・治療のガイドライン整備、認定医制度の創設、特例法による性別取扱い変更の条件(戸籍変更には、事実上「性別適合手術」が必要)を踏まえ、保険収載する

▼脂漏性角化症や軟性線維腫に対する凍結療法については、現在の算定状況を踏まえて、J056【いぼ冷凍凝固法】で算定することを明確化する(現在は、K006-4【皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術】でも算定可能)

 
病院ダッシュボードχ zeroMW_GHC_logo
 

【関連記事】

地域包括ケア病棟の評価を2分、救命救急1・3でも看護必要度を測定—中医協総会(2)
7対1・10対1基本料を再編・統合し、新たな入院基本料を創設へ―中医協総会(1)
内科などの有床診療所、より柔軟に介護サービス提供可能に―中医協総会(2)
療養病棟入院基本料、2018年度改定で「療養1」に一本化—中医協総会(1)
訪問看護ステーション、さらなる機能強化に向けた報酬見直しを—中医協総会(2)
病院に併設する訪問看護ステーション、手厚く評価をすべきか—中医協総会(1)
診療報酬でも、「同一・隣接建物に住む患者」への訪問で減算などを検討—中医協総会(1)
紹介状なしに外来受診した場合の特別負担、500床未満の病院にも拡大へ—中医協総会(3)
非常勤医師を組み合わせて「常勤」とみなす仕組みを拡大へ—中医協総会(2)
2016年度改定後に一般病院の損益比率は▲4.2%、過去3番目に悪い—中医協総会(1)
保湿剤のヒルドイド、一部に「極めて大量に処方される」ケースも―中医協総会(3)
生活習慣病管理料、エビデンスに基づく診療支援の促進を目指した見直し―中医協総会(2)
ICT機器用いた遠隔診察、対象疾患や要件を絞って慎重に導入を―中医協総会(1)
臓器移植後の長期入院、患者からの「入院料の15%」実費徴収禁止の対象に―中医協総会
要介護者への維持期リハ、介護保険への完全移行「1年延期」へ―中医協総会(2)
回復期リハ病棟のアウトカム評価、次期改定で厳格化すべきか—中医協総会(1)
統合失調症治療薬クロザピン使用促進に向け、精神療養の包括範囲を見直し—中医協総会(2)
向精神薬の処方制限を2018年度改定で強化、薬剤種類数に加え日数も制限へ—中医協総会(1)
医療安全管理部門への「専従医師」配置を診療報酬で評価すべきか―中医協総会(2)
医療体制の体制強化で守れる命がある、妊婦への外来医療など評価充実へ―中医協総会(1)
抗菌薬適正使用に向けた取り組みや医療用麻薬の投与日数をどう考えるか—中医協総会(2)
小児入院医療管理料、がん拠点病院加算と緩和ケア診療加算を出来高評価に—中医協総会
レセプトへの郵便番号記載、症状詳記添付の廃止、Kコードの大幅見直しなど検討—中医協総会
認知症治療病棟でのBPSD対策や入退院支援の在り方などを検討—中医協総会
2018年度から段階的に診療報酬請求事務の効率化や、診療データ活用などを進める—中医協総会
地域包括ケア病棟、「病院の規模」や「7対1の有無」などと関連させた議論に—中医協総会(1)
医療療養2、介護医療院などへの移行に必要な「経過措置」を検討—中医協総会
オンラインでのサービス担当者会議などを可能にし、医療・介護連携の推進を—中医協・介護給付費分科会の意見交換
要介護・維持期リハビリ、介護保険への移行を促すため、診療報酬での評価やめるべきか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
複数医療機関による訪問診療を認めるべきか、患者の状態に応じた在宅医療の報酬をどう考えるか—中医協(1)
かかりつけ薬剤師指導料、対象患者は高齢者や多剤処方患者に絞るべきか—中医協総会(2)
生活習慣病の重症化予防、かかりつけ医と専門医療機関・保険者と医療機関の連携を評価―中医協総会(1)
訪問看護、2018年度同時改定でも事業規模拡大などが論点に―中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
医療機関での看取り前の、関係者間の情報共有などを報酬で評価できないか―中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
7対1・10対1入院基本料、看護配置だけでなくパフォーマンスも評価する報酬体系に―中医協総会(1)
主治医機能に加え、日常生活から在宅までを診る「かかりつけ医機能」を評価へ―中医協総会(1)
2018年度診療報酬改定に向け、臨床現場でのICTやAIの活用をどう考えるか―中医協総会(1)
2018年度改定に向け入院医療の議論も始まる、機能分化に資する入院医療の評価を検討―中医協総会(1)
2018年度改定に向けた議論早くも始まる、第1弾は在宅医療の総論―中医協総会

特発性多中心性キャッスルマン病を指定難病に追加、2018年度から331疾病に—指定難病検討会
特発性多中心性キャッスルマン病など6疾患、指定難病に追加へ―指定難病検討委員会
A20ハプロ不全症など61難病、新たな医療費助成対象への指定に向け検討開始—指定難病検討委員会
2017年4月から医療費助成の対象となる指定難病を24疾病追加を正式了承―疾病対策部会
2017年度から先天異常症候群や先天性肺静脈狭窄症など24疾病を指定難病に追加へ―指定難病検討委員会
先天異常症候群など24疾患を、2017年度から医療費助成の対象となる指定難病に追加―指定難病検討委員会
先天性僧帽弁狭窄症や前眼部形成異常など8疾患、指定難病として医療費助成対象に―指定難病検討委員会
先天性GPI欠損症やAADC欠損症など9疾患、医療費助成される指定難病の対象へ―指定難病検討委員会
神経系や血液系などの領域別に指定難病の追加検討を開始、年内告示を目指す―指定難病検討委員会
医療費助成の対象となる指定難病、早ければ年内にも対象疾病を再び拡大―指定難病検討委員会

7月から医療費助成となる196の指定難病を正式決定―厚科審の疾病対策部会
医療費助成の指定難病196を5月に告示へ―指定難病検討委員会
医療費助成の指定難病を概ね決定、胆道閉鎖症など7月から約200疾病
先天性ミオパチーや筋ジストロフィーなど41疾病、7月から指定難病へ―厚労省検討会

第3期がん対策推進基本計画を閣議決定、ゲノム医療推進や希少・難治がん対策など打ち出す
がん医療の均てん化を進めるが、粒子線治療やゲノム医療など一部は集約化も必要―がん診療提供体制検討会(1)

がんゲノム医療を提供できる中核病院を、本年度(2017年度)中に7-10施設指定—がんゲノム医療懇談会
がんゲノム医療、当面は新設する「がんゲノム医療中核拠点病院」で提供―がんゲノム医療懇談会
がんとの闘いに終止符打つため、広く関係者が集い世界水準の「ゲノム医療」推進―厚労省