地域包括ケア病棟の評価を2分、救命救急1・3でも看護必要度を測定—中医協総会（2）

2017.11.24.（金）

　2018年度の次期診療報酬改定においては、地域包括ケア病棟について、より状態が不安定で濃厚な医療提供が求められる自宅などからの患者受け入れを評価するために【救急・在宅等支援病床初期加算】の評価を2分してはどうか。また「救命救急入院料1・3や脳卒中ケアユニット管理料の算定病室でも、看護必要度の『測定』を要件化」してはどうか―。

　11月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会では、こういった点も議題に上がりました。

地域包括ケア病棟の【救急・在宅等支援病床初期加算】、自宅等患者で評価を手厚く

　地域包括ケア病棟については、中医協総会や下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」において、「自宅などから入棟する患者」（いわゆるsub acute患者）と「急性期病棟から入棟する患者」（いわゆるpost acute患者）とで評価を分けてはどうか、という議論が行われてきました。前者のほうが、医療の必要性が高く、状態が不安定なためです（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

　
　この点について厚生労働省保険局医療課の迫井正深課長は【救急・在宅等支援病床初期加算】に着目し、前者（自宅などからの患者）と後者（急性期病棟からの患者）とを区別して評価する考えを明示しました。どのような評価とするかは今後の議論を待つ必要がありますが、幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「財政中立としてほしい」と注文を付けています。仮に「自宅などからの患者」の加算を引き上げるのであれば、それによる医療費増分を「急性期病棟からの患者」の加算引き下げで賄うよう求めるものです。

　ところで、両者を分けて評価する手法としては、例えば「自宅などからの入棟患者割合が高い地域包括ケア病棟で、基本報酬（入院料）を引き上げる」などの手法（病棟単位の評価）も考えられます。この点について迫井医療課長は、「自宅などからの入棟患者を数多く確保できる大都市などでは病棟単位の評価も可能であろうが、地方では難しい。運用の硬直化を避けるためには、初期加算に着目した患者単位の評価（上述）が良いのではないか」とコメントしています。

　
　また地域包括ケア病棟については、▼介護保険の「訪問系サービス」の提供も届け出要件の選択肢に加える▼在宅医療、介護サービス提供など、地域包括ケアシステム構築により貢献できるよう、これらサービスの提供実績を評価する—考えも示されています。

　前者は、地域包括ケア病棟の届け出要件として、「▽在宅療養支援病院▽在宅療養後方支援病院▽二次救急医療施設▽救急告示病院—のいずれかであること」という選択要件の中に、「通所リハビリなどの訪問系サービスの併設」などを加えてはどうかという提案です。

前者、後者ともに「地域包括ケア病棟が、より多様なサービスを提供し、地域包括ケアシステムの中心的な役割を担う」ことを期待するものです。今後の中小規模病院の地域での役割を指し示していると考えることもできそうです（関連記事はこちらとこちら）。

なお、この点に関連して診療側の松本純一委員（日本医師会常任理事）は「200床未満の病院に限って評価すべき」と、同じく今村聡委員（日本医師会副会長）は「地域包括ケア病棟と、地域のかかりつけ医療機関（主に診療所）との連携を必須とすべき」といった注文を付けています。かねてより日医は「大規模急性期病院が地域包括ケア病棟を設置することは好ましくない」と主張し、2016年度の前回診療報酬改定で新設制限が設けられました。2018年度の次期改定でも新設制限がさらに強化される可能性もあり、今後の議論に注意が必要です。

救命救急1・3と脳卒中ケアユニット、まず「看護必要度の測定」を求める

　高度急性期医療を提供する特定集中治療室（ICU）やハイケアユニット（HCU）などには、より適切な患者の入室が求められます（医師や看護師などの医療資源が限られ、報酬も高額に設定されているため）。このため、各ユニットの特性に応じた「重症度、医療・看護必要度」（以下、看護必要度）の評価票が作成され、この基準に該当する患者（重症患者）が一定割合以上でなければ高額な特定入院料を届け出ることができません（例えばICUでは8割、または7割以上が重症患者でなければならない）。

　
　しかし、救命救急入院料の1と3、SCU（脳卒中ケアユニット）では、看護必要度の測定が義務付けられておらず、当然、重症患者割合の施設基準も設定されていません。このためか、SCUなどでは「重症度患者割合が低い」ことが分かっています

　　
ただし、救命救急入院料1・3やSCUの7割程度では看護必要度測定が任意で行われており、迫井医療課長は、この状況を踏まえて「まず看護必要度の測定を義務化（要件化）してはどうか」と提案しています。例えば、▼救命救急入院料1・3ではICU用▼SCUではハイケアユニット用—などが考えられますが、厚労省保険局医療課の担当者は「影響が大きくならないよう」配慮する考えで、今後の検討を待つ必要があります。また2018年度には導入されませんが、近い将来「重症患者割合」の基準も設けられる可能性があります（関連記事はこちらとこちら）。

迫井医療課長は、▼ICUではDPCデータの中に「入室時の患者の生理学的スコア」（APACHE IIや、SOFA：Sequential Organ Failure Assessmentなどのスコア）の記載を求める▼安全性を確保した上で、ICU入室早期からの「離床に向けた取り組み」を評価する▼ICUにおいて、「重症患者に対するケア」に関する研修を受けた看護師配置を義務化（要件化）する▼ICUやHCUなどの設備・器具について、柔軟に保有できる（共有化できる）よう要件を見直す—考えも示しています。

　
APACHE IIなどは、ICU入室患者について▼入室から24時間以内の生理学的指標（動脈圧やクレアチニン）▼年齢▼慢性併存疾患—を踏まえて「重症度を指数化」するもので、施設間の医療の質（標準化死亡比：予測死亡率に対して、実際にどれだけ死亡したのかの比率）をベンチマークすることが可能です。ただし、APACH IIとSOFAでは項目も異なることから、診療側の今村委員からは「科学的に確立されていると言えるか疑問である。いきなり記載を義務化することは難しいのではないか」との疑問の声も出されています。
　
　また専門研修を受けた看護師配置の義務化（要件化）については、すでに9割のICU設置病院で配置実績があることを踏まえた見直しですが、診療側の猪口雄二委員（全日本病院協会会長）らから「1割の病院では未設置であり、十分な準備期間を設定してほしい」との要望が出ています。専門研修には受講枠もあり、また研修受講期間中の代替要員確保にも一定の困難が伴うためです。

自院の他病院への転棟患者、「在宅復帰」にカウントしないことに

　11月24日の中医協総会では、「在宅復帰」率についても議論が行われました。

　在宅復帰率はさまざまな病棟で施設基準の1項目となっており、7対1病棟についても2014年度改定で導入されました（2016年度に基準を80％に引き上げ）。現在、この基準に苦しんでいる病院は極めて稀で、7対1病院の4分の3では、基準値をはるかに上回る「90％」超となっています。

　
この状況を踏まえ幸野委員らは「在宅復帰率は急性期入院医療を評価する指標の意味をなしていない」と厳しい指摘を行っていますが、迫井医療課長は「在宅復帰率の計算式、定義に問題があるのではないか」と考えているようです。

現在、例えば7対1病棟では、「自宅」や「居住系介護施設」などのほか、地域包括ケア病棟や回復期リハビリ病棟なども「在宅復帰」先としてカウントされていますが、この点を整理する必要がるようです。この点、迫井医療課長は「在宅復帰の中に『自施設内での移動』は想定されていないのではないか」とし、「自院の他病棟への転棟患者」は在宅復帰のカウントから外す考えを示しました。この見直しでどの程度の影響が出るのかは未知数ですが（自院の他病棟への転棟割合などのデータがない）、基準値を満たせなくなる病院も一定程度生じる可能性があります。各病院におかれては、早急に「退棟後の行先」を可能な限りチェックする必要があるでしょう。
　
さらに▼療養病棟については、在宅復帰機能強化加算の算定有無に関わらず、在宅復帰先としてカウントする▼自宅などへの退院患者と、他医療機関への退院患者とを区別して報告してもらう—との見直し案も提示しています。しかし前者について猪口委員は「療養病棟や老健施設では、7対1からの在宅復帰先として選定されるために、在宅復帰機能強化加算を目指して努力する。加算なしでも在宅復帰先にカウントされるとなれば、療養病棟などからの在宅復帰の流れを阻害しないか」との懸念を示しています。

　なお、在宅復帰率に関しては、▼介護医療院の取扱い（在宅復帰率に含めることにはなるが、同一建物の介護療養が介護医療院に転換する場合などをどう考えるか）▼名称（地域医療連携率や自宅等退院率などが浮上）―を検討するとともに、「地域包括ケア病棟・回復期リハビリ病棟の基準値引上げ」も行うことになりそうです。

　

　

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