Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages
GemMed塾 病院ダッシュボードχ 病床機能報告

7対1・10対1基本料を再編・統合し、新たな入院基本料を創設へ―中医協総会(1)

2017.11.24.(金)

 現行の7対1・10対1一般病棟入院基本料を大幅に組み替え、「看護配置などに応じた基本部分」と「診療実績に応じた段階的な評価」を組み合わせた報酬体系に組み替えてはどうか。また現在の7対1と10対1の「中間的な水準」の評価を設け、7対1から10対1への円滑な移行を支援してはどうか―。

 11月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、厚生労働省がこういった提案を行いました。

11月24日に開催された、「第373回 中央社会保険医療協議会 総会」

11月24日に開催された、「第373回 中央社会保険医療協議会 総会」

看護配置などに基づく「基本部分」と、診療実績に応じた「段階的評価」を組み合わせ

 高齢化に伴って疾病構造が変化し、今後「多くの医療資源投入が必要」な医療ニーズは減少し、「中程度の医療資源投入が必要」な医療ニーズが増加してくと考えられます。「医療ニーズに基づいて看護職員を配置し、これを診療報酬で評価する」という、現行の入院基本料の考え方に照らすと、もっぱら「前者は7対1、後者は10対1」と考えられ、つまり7対1ニーズが減少し、10対1ニーズが増加していくと考えることができそうです。

翻って入院基本料の点数を見ると、7対1は1591点、10対1は1387点(看護必要度加算を含む)と設定されており、1日につき204点の差があります。これは、200床の病院で、稼働率が100%とした場合、年間で1億5000万円近い収益の格差が生まれることを意味し、病院経営という観点でみれば「ニーズが減少していくからといって、簡単に7対1から10対1への移行はできない」という考えにつながってきます。

現行の10対1と7対1との間には、1日につき200点という格差があり、また両者の混在(病棟群単位)には「運用上の弾力性に乏しい」などの過大もあるようだ

現行の10対1と7対1との間には、1日につき200点という格差があり、また両者の混在(病棟群単位)には「運用上の弾力性に乏しい」などの過大もあるようだ

 
さらに、現在、7対1病院には「重症患者(一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者)割合25%以上」などの施設基準が設けられ、この基準をクリアできなければ7対1を届け出ることはできません。一方、10対1では「病棟ごとの重症患者割合に応じた加算」(看護必要度加算)が設定されており、7対1と10対1で「重症患者割合」の活用方法が大きく異なっています。
7対1では、施設基準の規定されたカットオフ値である25%ギリギリの病院が圧倒的に多い(上段)が、10対1では、加算で段階的に評価されるため看護必要度該当患者割合は比較的2項分布に近くなっている(下段)

7対1では、施設基準の規定されたカットオフ値である25%ギリギリの病院が圧倒的に多い(上段)が、10対1では、加算で段階的に評価されるため看護必要度該当患者割合は比較的2項分布に近くなっている(下段)

 
中医協の下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」では、重症度、医療・看護必要度のA・B・C項目の性質などに遡った検討を行い、▼B項目は「入院による管理の必要性・患者の状態の変化を横断的に把握する」手法として優れている▼看護必要度A・C項目は「変動的な要素」を評価する手法として優れている—との結論を得ました(関連記事はこちら)。

こうした状況を踏まえ厚労省保険局医療課の迫井正深課長は、「7対1と10対1を組み替え、『看護配置などに応じた評価(基本部分)』と『診療実績に応じた段階的な評価』を組み合わせた、急性期の入院基本料を検討してはどうか」と、極めて大胆な提案を行っています。現時点では、まだイメージにとどまっていますが、次のような仕組みが考えられそうです。

▼(1)看護職員配置や平均在院日数などを施設基準とする「急性期の入院基本料の基本部分」を設定する(例えば10対1看護など)

▼(2)重症患者割合などの診療実績に応じた「急性期の入院基本料の段階的評価部分」を設定する

7対1と10対1を再編統合し、新たな急性期の入院基本料(10対1看護配置などを勘案する基本部分+重症患者割合などの診療実績に応じた段階評価部分)を検討していく

7対1と10対1を再編統合し、新たな急性期の入院基本料(10対1看護配置などを勘案する基本部分+重症患者割合などの診療実績に応じた段階評価部分)を検討していく

 
これら(1)と(2)を組み合わせた「急性期の入院基本料」を何種類か設定することが考えられ、迫井医療課長は「現在の7対1と10対1の中間的水準の評価を設定する」(7対1から10対1への円滑な移行を可能とするため)、「診療実績が最も高い病院では、現行報酬との整合性を考慮して、7対1看護配置を求める」、「評価の単位は『病院単位』が好ましいのではないか」といった考えも示しています。ここからメディ・ウォッチでは、例えば次のような報酬設定が考えられるのではないかと見通しました(数字や名称などを含め、すべてメディ・ウォッチ編集部の単なる「想像」です)。

【急性期入院基本料1】7対1看護配置、平均在院日数18日以内、重症患者割合27%以上:1591点
【急性期入院基本料2】10対1看護配置、平均在院日数18日以内、重症患者割合25%:1489点
【急性期入院基本料3】10対1看護配置、平均在院日数18日以内、重症患者割合20%:1387点

 この提案に真っ向から反対する意見は11月24日の中医協総会で示されておらず、今後、「どのような基準を設定するのか」(診療実績として何を指標とするのか)、「何段階の評価を設け、具体的な点数をどうするのか」といった論議が行われます。診療実績では「看護必要度評価票のA・C項目のみを勘案する」、「看護職だけでなく、リハビリ専門職など多職種の配置を勘案する」といった検討も行われるかもしれません。

委員からは、さまざまな提案・注文が付いていますが、診療側委員はこぞって「大きな改革であり、(後述する)重症度、医療・看護必要度の見直しなどはせず、現行基準のまま報酬体系を見直すべき」と主張しました。看護必要度の内容や重症患者割合が見直されるだけでも対応に時間がかかり、同時に報酬体系の見直しまで行われては、医療現場は対応できず大混乱になる、と強く訴えています。これに対し、支払側の幸野庄司委員(健康保険組合連合会理事)は「最も高い評価(メディ・ウォッチの想像した急性期入院基本料1)では、重症患者割合が30%程度となるように設定すべき」と述べ、診療側委員の主張とは真逆の「重症患者割合の厳格化」を要望しています。

この点、診療側委員の主張にも頷けるところがあり、「まず報酬体系の見直しを行って、7対1と10対1の考え方を揃え、その後の病院の動向などを踏まえながら、2020年度以降の診療報酬改定で、重症患者割合など『診療実績に応じた評価』の見直しを段階的に行っていく」ことが病院側の理解を得る近道かもしれません。

なお、この報酬体系の大幅見直しは、現在の「看護配置による評価」から「重症患者の受け入れ実績などに基づく評価」への転換にもつながると考えられます。米国では、患者の重症度や医療提供内容によって報酬が決まっており、「看護配置に基づく報酬設定」という概念が理解されません。診療報酬体系の面でも、近く「国際水準」が達成されそうです(関連記事はこちら)。

C項目の開腹手術、該当日数を「5日間」より短縮してはどうか

 前述したように、迫井医療課長は▼看護必要度評価項目の見直し▼重症患者割合の計算における「診療報酬請求区分」の導入—も提案しています。

 前者は、2016年度の前回診療報酬改定の効果・影響を検証する中で「B項目の危険行動などに該当する場合、評価日のすべてでA項目1点以上に該当する患者が多い」「救急車やドクターヘリ以外での救急搬送される、状態の不安定な患者も一定程度いる」「開腹手術後の患者の2割近くは、C項目に該当する5日より前に退棟している」という状況が明らかになったことを踏まえたもので、具体的には次のような見直し案が提示されています(関連記事はこちら)。

▼B項目の「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」に該当し、A項目1点以上の場合には「重症患者に該当する」こととする

▼A項目の救急搬送後入院(2日間)について、「救急医療管理加算(加算1・2の双方)の算定患者」(2日間)へ見直す

▼C項目の開腹手術(5日間)について、所定日数を短縮する

これらの見直しには、診療側委員から「(上述の)報酬体系と同時に見直すことは、現場の混乱を招き、認められない」旨の主張が相次いでいます。とくに島弘志委員(日本病院会副会長)からは、「開腹患者もさまざまであり、見直すのであれば疾病別・術式別にC項目該当日数を設定する必要があるのではないか」、猪口雄二委員(全日本病院協会会長)からは「救急医療管理加算を算定していない患者であっても、救急搬送では手間がかかる」といった具体的な指摘がなされています。

医療機関の選択で、DPCデータに基づく重症患者割合計算も可能としてはどうか

 後者の重症患者割合の計算方法は、現在の「重症度、医療・看護必要度評価票に基づく測定」から、「診療報酬請求区分(DPCではEF統合ファイル)に基づく計算」への見直しを検討してはどうかというテーマです。▼看護必要度の測定をするためには、一定の研修を受けることなどが求められ、評価結果が測定者によって異なる▼測定は毎日行わなければならず、看護現場からは負担が重いという声が出ている—といった課題の解消をも目指すものです。

 もちろん、両者は異なる性質のものであり、完全な置き換えはできませんが、入院医療等の調査・評価分科会で一定のロジックに基づいた分析を行ったところ、「バラつきはあるものの、相当程度の重なりがある」ことが判明しました(関連記事はこちらこちら)。さらに、厚労省が追加ロジックを踏まえて行った検証では、「重なり」度合いがより大きくなることも分かっています。

厚労省が追加ロジックを用いて看護必要度評価とEFファイルとの突合検証をしたところ、重なり度合いを示すファイ係数(高いほど、重なりが大きく、関係が深い)が0.59から0.67に向上した

厚労省が追加ロジックを用いて看護必要度評価とEFファイルとの突合検証をしたところ、重なり度合いを示すファイ係数(高いほど、重なりが大きく、関係が深い)が0.59から0.67に向上した

看護必要度評価(縦軸)とEF統合ファイル(横軸)とで、重症患者割合の相関関係を見ると、追加検証前に比べて相関度合いが高くなっていることが分かる(相関係数は0.2069→0.3267に向上)

看護必要度評価(縦軸)とEF統合ファイル(横軸)とで、重症患者割合の相関関係を見ると、追加検証前に比べて相関度合いが高くなっていることが分かる(相関係数は0.2069→0.3267に向上)

追加ロジックを用いて、看護必要度評価票とEF統合ファイルとを突合すると、EF統合ファイルを用いた重症患者割合のほうが低くなる傾向が分かる

追加ロジックを用いて、看護必要度評価票とEF統合ファイルとを突合すると、EF統合ファイルを用いた重症患者割合のほうが低くなる傾向が分かる

 
もっとも急激な置き換えは、現場の混乱を招くため迫井医療課長は「これまでの実績から一定の基準を満たす医療機関が希望する場合については、EF統合ファイルによる判定を用いてもよい」こととしてはどうか(医療機関による選択制)と提案しています。

ただし、厚労省の追加ロジックに基づく検証では、EF統合ファイルを用いた場合「重症患者割合が低くなる」ことが分かっています(看護必要度評価票を用いると平均28.8%だが、EF統合ファイルを用いると23.3%となる)。このため、EF統合ファイルによる判定を選択する場合には、現行であれば25%以上の基準値を「低めに設定する」などの補正が行われる(例えば20%に設定するなど)ことになるでしょう。

ちなみにEF統合ファイルを用いた重症患者割合については、当初「平均24.8%」という分析結果が「入院医療等の調査・評価分科会」に示されました。その後、この分析結果には「A項目2点以上かつB項目3点以上を、重症患者としてカウントしていなかった」ことが判明し、この点を修正した「平均33.5%」という数字が示されました。さらに厚労省は、「抗血栓薬の中に、ヘパリンフラッシュなどが含まれており、看護必要度の定義に照らして修正すべき」といった点を踏まえた追加分析を公表。ここでは重症患者割合が「平均23.3%」となっており、メディ・ウォッチ編集部では、この「平均23.3%」が現時点で意味を持つ数字であると判断しております。

この提案については、看護職の立場で参画している菊池令子専門委員(日本看護協会副会長)から「慎重に検討すべきで、2018年度の次期改定での導入は難しい」との見解が示されました。しかし、診療・支払双方の委員は「乖離がある項目もあり、慎重な検証をすべき」との注文を付けたものの、具体的な反対意見は述べていません。医療機関が選択するものゆえ、2018年度での導入を進めるべきではないでしょうか(医療機関が「否」と判断すれば、現行どおり、看護必要度評価票を用いればよい)。

【更新履歴】
EF統合ファイルを用いた重症患者割合についてお問合せをいただきましたので、メディ・ウォッチ編集部の見解を付記しております(本文は付記済)。

 
病院ダッシュボードχ 病床機能報告MW_GHC_logo
 

【関連記事】

内科などの有床診療所、より柔軟に介護サービス提供可能に―中医協総会(2)
療養病棟入院基本料、2018年度改定で「療養1」に一本化—中医協総会(1)
訪問看護ステーション、さらなる機能強化に向けた報酬見直しを—中医協総会(2)
病院に併設する訪問看護ステーション、手厚く評価をすべきか—中医協総会(1)
診療報酬でも、「同一・隣接建物に住む患者」への訪問で減算などを検討—中医協総会(1)
紹介状なしに外来受診した場合の特別負担、500床未満の病院にも拡大へ—中医協総会(3)
非常勤医師を組み合わせて「常勤」とみなす仕組みを拡大へ—中医協総会(2)
2016年度改定後に一般病院の損益比率は▲4.2%、過去3番目に悪い—中医協総会(1)
保湿剤のヒルドイド、一部に「極めて大量に処方される」ケースも―中医協総会(3)
生活習慣病管理料、エビデンスに基づく診療支援の促進を目指した見直し―中医協総会(2)
ICT機器用いた遠隔診察、対象疾患や要件を絞って慎重に導入を―中医協総会(1)
臓器移植後の長期入院、患者からの「入院料の15%」実費徴収禁止の対象に―中医協総会
要介護者への維持期リハ、介護保険への完全移行「1年延期」へ―中医協総会(2)
回復期リハ病棟のアウトカム評価、次期改定で厳格化すべきか—中医協総会(1)
統合失調症治療薬クロザピン使用促進に向け、精神療養の包括範囲を見直し—中医協総会(2)
向精神薬の処方制限を2018年度改定で強化、薬剤種類数に加え日数も制限へ—中医協総会(1)
医療安全管理部門への「専従医師」配置を診療報酬で評価すべきか―中医協総会(2)
医療体制の体制強化で守れる命がある、妊婦への外来医療など評価充実へ―中医協総会(1)
抗菌薬適正使用に向けた取り組みや医療用麻薬の投与日数をどう考えるか—中医協総会(2)
小児入院医療管理料、がん拠点病院加算と緩和ケア診療加算を出来高評価に—中医協総会
レセプトへの郵便番号記載、症状詳記添付の廃止、Kコードの大幅見直しなど検討—中医協総会
認知症治療病棟でのBPSD対策や入退院支援の在り方などを検討—中医協総会
2018年度から段階的に診療報酬請求事務の効率化や、診療データ活用などを進める—中医協総会
地域包括ケア病棟、「病院の規模」や「7対1の有無」などと関連させた議論に—中医協総会(1)
医療療養2、介護医療院などへの移行に必要な「経過措置」を検討—中医協総会
オンラインでのサービス担当者会議などを可能にし、医療・介護連携の推進を—中医協・介護給付費分科会の意見交換
要介護・維持期リハビリ、介護保険への移行を促すため、診療報酬での評価やめるべきか—中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
複数医療機関による訪問診療を認めるべきか、患者の状態に応じた在宅医療の報酬をどう考えるか—中医協(1)
かかりつけ薬剤師指導料、対象患者は高齢者や多剤処方患者に絞るべきか—中医協総会(2)
生活習慣病の重症化予防、かかりつけ医と専門医療機関・保険者と医療機関の連携を評価―中医協総会(1)
訪問看護、2018年度同時改定でも事業規模拡大などが論点に―中医協・介護給付費分科会の意見交換(2)
医療機関での看取り前の、関係者間の情報共有などを報酬で評価できないか―中医協・介護給付費分科会の意見交換(1)
7対1・10対1入院基本料、看護配置だけでなくパフォーマンスも評価する報酬体系に―中医協総会(1)
主治医機能に加え、日常生活から在宅までを診る「かかりつけ医機能」を評価へ―中医協総会(1)
2018年度診療報酬改定に向け、臨床現場でのICTやAIの活用をどう考えるか―中医協総会(1)
2018年度改定に向け入院医療の議論も始まる、機能分化に資する入院医療の評価を検討―中医協総会(1)
2018年度改定に向けた議論早くも始まる、第1弾は在宅医療の総論―中医協総会

入院の共通要素を看護必要度、変動要素をEFファイルで評価してはどうか—入院医療分科会(1)
救急医療管理加算、「意識障害」「心不全」などの定義を精緻化—入院医療分科会(3)
16年度追加の看護必要度C項目など、妥当だが一部見直しの可能性も―入院医療分科会(2)
重症患者割合、一定の条件を置いてEFファイルでの判定が可能では―入院医療分科会(1)
入院時食事療養費の細分化や委託費高騰などで、給食部門の収支は極めて厳しい—入院医療分科会(2)
短期滞在手術等基本料3、2018年度改定で4つのオペ・検査を追加へ—入院医療分科会(1)
ICU、施設数・ベッド数の減少とともに病床利用率も低下傾向—入院医療分科会(2)
救急医療管理加算、総合入院体制加算などの見直し論議スタート—入院医療分科会(1)
DPCデータ用いた重症患者割合の測定、看護業務効率化につながる可能性—中医協・基本小委
地域包括ケア病棟、自宅等からの入棟患者の評価を充実へ—入院医療分科会(2)
看護必要度、急性期の評価指標としての妥当性を検証せよ—入院医療分科会(1)
療養病棟、リハビリ提供頻度などに着目した評価を検討―入院医療分科会(3)
看護必要度該当患者割合、診療報酬の算定状況から導けないか検証―入院医療分科会(2)
DPCデータの提出義務、回復期リハ病棟や療養病棟へも拡大か―入院医療分科会(1)
入院前からの退院支援、診療報酬と介護報酬の両面からアプローチを—入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、初期加算を活用し「自宅からの入院患者」の手厚い評価へ—入院医療分科会(2)
看護必要度該当患者割合、7対1と10対1で異なっている活用方法をどう考える—入院医療分科会(1)
療養病棟、医療区分2・3患者割合を8割・6割・4割ときめ細かな設定求める意見も—入院医療分科会
回復期リハ病棟、「退院後のリハビリ提供」の評価を検討—入院医療分科会(2)
地域包括ケア病棟、「自宅からの入棟患者」割合に応じた評価軸などが浮上—入院医療分科会(1)
看護必要度、2018年度改定だけでなく将来を見据えた大きな見直しを行うべきか—入院医療分科会
退院支援加算、「単身高齢者などへの退院支援」ルールを求める声—入院医療分科会(3)
地域包括ケア病棟、機能に応じた「点数の細分化」案が浮上か—入院医療分科会(2)
看護必要度割合は7対1病院の7割で25-30%、3割の病院で30%以上—入院医療分科会(1)
病棟群単位の届け出を行わない理由や、看取りガイドラインの活用状況など調査—中医協総会(2)
5月から夏にかけ一般病棟や退院支援を、秋から短期滞在手術やアウトカム評価などを議論—入院医療分科会