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7対1・10対1基本料を再編・統合し、新たな入院基本料を創設へ―中医協総会（1）

2017.11.24.（金）

2018年度診療・介護報酬改定

　現行の7対1・10対1一般病棟入院基本料を大幅に組み替え、「看護配置などに応じた基本部分」と「診療実績に応じた段階的な評価」を組み合わせた報酬体系に組み替えてはどうか。また現在の7対1と10対1の「中間的な水準」の評価を設け、7対1から10対1への円滑な移行を支援してはどうか―。

　11月24日に開催された中央社会保険医療協議会・総会で、厚生労働省がこういった提案を行いました。

11月24日に開催された、「第373回中央社会保険医療協議会総会」

1 看護配置などに基づく「基本部分」と、診療実績に応じた「段階的評価」を組み合わせ
2 C項目の開腹手術、該当日数を「5日間」より短縮してはどうか
3 医療機関の選択で、DPCデータに基づく重症患者割合計算も可能としてはどうか

看護配置などに基づく「基本部分」と、診療実績に応じた「段階的評価」を組み合わせ

　高齢化に伴って疾病構造が変化し、今後「多くの医療資源投入が必要」な医療ニーズは減少し、「中程度の医療資源投入が必要」な医療ニーズが増加してくと考えられます。「医療ニーズに基づいて看護職員を配置し、これを診療報酬で評価する」という、現行の入院基本料の考え方に照らすと、もっぱら「前者は7対1、後者は10対1」と考えられ、つまり7対1ニーズが減少し、10対1ニーズが増加していくと考えることができそうです。

翻って入院基本料の点数を見ると、7対1は1591点、10対1は1387点（看護必要度加算を含む）と設定されており、1日につき204点の差があります。これは、200床の病院で、稼働率が100％とした場合、年間で1億5000万円近い収益の格差が生まれることを意味し、病院経営という観点でみれば「ニーズが減少していくからといって、簡単に7対1から10対1への移行はできない」という考えにつながってきます。

現行の10対1と7対1との間には、1日につき200点という格差があり、また両者の混在（病棟群単位）には「運用上の弾力性に乏しい」などの過大もあるようだ

　
さらに、現在、7対1病院には「重症患者（一般病棟用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者）割合25％以上」などの施設基準が設けられ、この基準をクリアできなければ7対1を届け出ることはできません。一方、10対1では「病棟ごとの重症患者割合に応じた加算」（看護必要度加算）が設定されており、7対1と10対1で「重症患者割合」の活用方法が大きく異なっています。

7対1では、施設基準の規定されたカットオフ値である25％ギリギリの病院が圧倒的に多い（上段）が、10対1では、加算で段階的に評価されるため看護必要度該当患者割合は比較的2項分布に近くなっている（下段）

　
中医協の下部組織である「入院医療等の調査・評価分科会」では、重症度、医療・看護必要度のA・B・C項目の性質などに遡った検討を行い、▼B項目は「入院による管理の必要性・患者の状態の変化を横断的に把握する」手法として優れている▼看護必要度A・C項目は「変動的な要素」を評価する手法として優れている—との結論を得ました（関連記事はこちら）。

こうした状況を踏まえ厚労省保険局医療課の迫井正深課長は、「7対1と10対1を組み替え、『看護配置などに応じた評価（基本部分）』と『診療実績に応じた段階的な評価』を組み合わせた、急性期の入院基本料を検討してはどうか」と、極めて大胆な提案を行っています。現時点では、まだイメージにとどまっていますが、次のような仕組みが考えられそうです。

▼（1）看護職員配置や平均在院日数などを施設基準とする「急性期の入院基本料の基本部分」を設定する（例えば10対1看護など）

▼（2）重症患者割合などの診療実績に応じた「急性期の入院基本料の段階的評価部分」を設定する

7対1と10対1を再編統合し、新たな急性期の入院基本料（10対1看護配置などを勘案する基本部分＋重症患者割合などの診療実績に応じた段階評価部分）を検討していく

　
これら（1）と（2）を組み合わせた「急性期の入院基本料」を何種類か設定することが考えられ、迫井医療課長は「現在の7対1と10対1の中間的水準の評価を設定する」（7対1から10対1への円滑な移行を可能とするため）、「診療実績が最も高い病院では、現行報酬との整合性を考慮して、7対1看護配置を求める」、「評価の単位は『病院単位』が好ましいのではないか」といった考えも示しています。ここからメディ・ウォッチでは、例えば次のような報酬設定が考えられるのではないかと見通しました（数字や名称などを含め、すべてメディ・ウォッチ編集部の単なる「想像」です）。

【急性期入院基本料1】7対1看護配置、平均在院日数18日以内、重症患者割合27％以上：1591点
【急性期入院基本料2】10対1看護配置、平均在院日数18日以内、重症患者割合25％：1489点
【急性期入院基本料3】10対1看護配置、平均在院日数18日以内、重症患者割合20％：1387点

　この提案に真っ向から反対する意見は11月24日の中医協総会で示されておらず、今後、「どのような基準を設定するのか」（診療実績として何を指標とするのか）、「何段階の評価を設け、具体的な点数をどうするのか」といった論議が行われます。診療実績では「看護必要度評価票のA・C項目のみを勘案する」、「看護職だけでなく、リハビリ専門職など多職種の配置を勘案する」といった検討も行われるかもしれません。

委員からは、さまざまな提案・注文が付いていますが、診療側委員はこぞって「大きな改革であり、（後述する）重症度、医療・看護必要度の見直しなどはせず、現行基準のまま報酬体系を見直すべき」と主張しました。看護必要度の内容や重症患者割合が見直されるだけでも対応に時間がかかり、同時に報酬体系の見直しまで行われては、医療現場は対応できず大混乱になる、と強く訴えています。これに対し、支払側の幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「最も高い評価（メディ・ウォッチの想像した急性期入院基本料1）では、重症患者割合が30％程度となるように設定すべき」と述べ、診療側委員の主張とは真逆の「重症患者割合の厳格化」を要望しています。

この点、診療側委員の主張にも頷けるところがあり、「まず報酬体系の見直しを行って、7対1と10対1の考え方を揃え、その後の病院の動向などを踏まえながら、2020年度以降の診療報酬改定で、重症患者割合など『診療実績に応じた評価』の見直しを段階的に行っていく」ことが病院側の理解を得る近道かもしれません。

なお、この報酬体系の大幅見直しは、現在の「看護配置による評価」から「重症患者の受け入れ実績などに基づく評価」への転換にもつながると考えられます。米国では、患者の重症度や医療提供内容によって報酬が決まっており、「看護配置に基づく報酬設定」という概念が理解されません。診療報酬体系の面でも、近く「国際水準」が達成されそうです（関連記事はこちら）。

C項目の開腹手術、該当日数を「5日間」より短縮してはどうか

　前述したように、迫井医療課長は▼看護必要度評価項目の見直し▼重症患者割合の計算における「診療報酬請求区分」の導入—も提案しています。

　前者は、2016年度の前回診療報酬改定の効果・影響を検証する中で「B項目の危険行動などに該当する場合、評価日のすべてでA項目1点以上に該当する患者が多い」「救急車やドクターヘリ以外での救急搬送される、状態の不安定な患者も一定程度いる」「開腹手術後の患者の2割近くは、C項目に該当する5日より前に退棟している」という状況が明らかになったことを踏まえたもので、具体的には次のような見直し案が提示されています（関連記事はこちら）。

▼B項目の「診療・療養上の指示が通じる」「危険行動」に該当し、A項目１点以上の場合には「重症患者に該当する」こととする

▼A項目の救急搬送後入院（２日間）について、「救急医療管理加算（加算1・2の双方）の算定患者」（２日間）へ見直す

▼C項目の開腹手術（5日間）について、所定日数を短縮する

これらの見直しには、診療側委員から「（上述の）報酬体系と同時に見直すことは、現場の混乱を招き、認められない」旨の主張が相次いでいます。とくに島弘志委員（日本病院会副会長）からは、「開腹患者もさまざまであり、見直すのであれば疾病別・術式別にC項目該当日数を設定する必要があるのではないか」、猪口雄二委員（全日本病院協会会長）からは「救急医療管理加算を算定していない患者であっても、救急搬送では手間がかかる」といった具体的な指摘がなされています。

医療機関の選択で、DPCデータに基づく重症患者割合計算も可能としてはどうか

　後者の重症患者割合の計算方法は、現在の「重症度、医療・看護必要度評価票に基づく測定」から、「診療報酬請求区分（DPCではEF統合ファイル）に基づく計算」への見直しを検討してはどうかというテーマです。▼看護必要度の測定をするためには、一定の研修を受けることなどが求められ、評価結果が測定者によって異なる▼測定は毎日行わなければならず、看護現場からは負担が重いという声が出ている—といった課題の解消をも目指すものです。

　もちろん、両者は異なる性質のものであり、完全な置き換えはできませんが、入院医療等の調査・評価分科会で一定のロジックに基づいた分析を行ったところ、「バラつきはあるものの、相当程度の重なりがある」ことが判明しました（関連記事はこちらとこちら）。さらに、厚労省が追加ロジックを踏まえて行った検証では、「重なり」度合いがより大きくなることも分かっています。

厚労省が追加ロジックを用いて看護必要度評価とEFファイルとの突合検証をしたところ、重なり度合いを示すファイ係数（高いほど、重なりが大きく、関係が深い）が0.59から0.67に向上した

看護必要度評価（縦軸）とEF統合ファイル（横軸）とで、重症患者割合の相関関係を見ると、追加検証前に比べて相関度合いが高くなっていることが分かる（相関係数は0.2069→0.3267に向上）

追加ロジックを用いて、看護必要度評価票とEF統合ファイルとを突合すると、EF統合ファイルを用いた重症患者割合のほうが低くなる傾向が分かる

　
もっとも急激な置き換えは、現場の混乱を招くため迫井医療課長は「これまでの実績から一定の基準を満たす医療機関が希望する場合については、EF統合ファイルによる判定を用いてもよい」こととしてはどうか（医療機関による選択制）と提案しています。

ただし、厚労省の追加ロジックに基づく検証では、EF統合ファイルを用いた場合「重症患者割合が低くなる」ことが分かっています（看護必要度評価票を用いると平均28.8％だが、EF統合ファイルを用いると23.3％となる）。このため、EF統合ファイルによる判定を選択する場合には、現行であれば25％以上の基準値を「低めに設定する」などの補正が行われる（例えば20％に設定するなど）ことになるでしょう。

ちなみにEF統合ファイルを用いた重症患者割合については、当初「平均24.8％」という分析結果が「入院医療等の調査・評価分科会」に示されました。その後、この分析結果には「A項目2点以上かつB項目3点以上を、重症患者としてカウントしていなかった」ことが判明し、この点を修正した「平均33.5％」という数字が示されました。さらに厚労省は、「抗血栓薬の中に、ヘパリンフラッシュなどが含まれており、看護必要度の定義に照らして修正すべき」といった点を踏まえた追加分析を公表。ここでは重症患者割合が「平均23.3％」となっており、メディ・ウォッチ編集部では、この「平均23.3％」が現時点で意味を持つ数字であると判断しております。

この提案については、看護職の立場で参画している菊池令子専門委員（日本看護協会副会長）から「慎重に検討すべきで、2018年度の次期改定での導入は難しい」との見解が示されました。しかし、診療・支払双方の委員は「乖離がある項目もあり、慎重な検証をすべき」との注文を付けたものの、具体的な反対意見は述べていません。医療機関が選択するものゆえ、2018年度での導入を進めるべきではないでしょうか（医療機関が「否」と判断すれば、現行どおり、看護必要度評価票を用いればよい）。

【更新履歴】
EF統合ファイルを用いた重症患者割合についてお問合せをいただきましたので、メディ・ウォッチ編集部の見解を付記しております（本文は付記済）。