地域包括ケア病棟、機能に応じた「点数の細分化」案が浮上か—入院医療分科会（2）

2017.6.7.（水）

地域包括ケア病棟・病室1をどのように利用しているのかを見ると、「自院の急性期病棟からの受け皿」と答えた病院が全体の55.4％、「他院の急性期病棟からの受け皿」が15.8％となっておりpost acute機能が多いが、「在宅医療の後方支援として、急変時などの受け皿」と答えた病院も5.4％とわずかながらあり、一部ではsub acute機能を果たしている—。

7日に開催された診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」では、こういったデータが厚生労働省から提示されました。分科会委員からは「機能に応じたメリハリの効いた評価」を検討すべきとの指摘も出ています（関連記事はこちら）。

「post acute」機能の病院・病棟が多いが、「sub acute」機能発揮する施設も

お伝えしているとおり、7日に開かれた「入院医療等の調査・評価分科会」（以下、入院医療分科会）では、2016年度の前回診療報酬改定が入院医療に及ぼした影響の調査結果（2016年度調査）速報が報告されています（一般病棟の状況はこちら）。

今回は「地域包括ケア病棟」（後述するように病室を含む）の状況を中心に見ていきましょう。

地域包括ケア病棟は、2014年度の診療報酬改定において、従前の亜急性期病床を発展させる形で、▼急性期からの受け入れ▼在宅・生活復帰支援▼緊急時の受け入れ―の3機能を持つ病棟として新設されました（200床未満の病院では病室単位の設置も可能）。

届出病床数は増加傾向にあり、2016年10月には5万2492床となっています。開設者別には民間が63.4％と大半を占めていますが、▼国立：2.2％▼公立：19.8％▼公的・組合立：12.9％—となっており、公的病院での設置も決して少なくありません。

開設施設の病床規模を見ると、100－199床が最多の40.9％、次いで99床以下の23.3％という具合に中小病院での設置が施設数ベースでは6割強を占めています。もっとも500床以上の大病院でも、一部で地域包括ケア病棟が設置されています。

さらに併設病棟の種類を見ると、▼一般病棟10対1：45.3％▼一般病棟7対1：36.2％▼回復期リハビリ病棟：31.5％—などのほか、ICU（PICU、NICUを除く）5.6％、HCU11.6％などを併設している病院もあります。ICUやHCUは、前述したように大病院における地域包括ケア病棟の併設病室と見ることができそうです。このように、「さまざまな開設者」「中小規模から大規模」「高度急性期から慢性期までの各機能に併設」という多様な姿を持っており、「地域包括ケア病棟の機能をより明確にすべきではないか」という指摘もあります。

　
この指摘に応える素材を用意するため、厚労省は次のような角度で調査を行っています。

（1）地域包括ケア病棟1を届け出た理由

（2）地域包括ケア病棟1の利用に係る趣旨

（3）重症度、医療・看護必要度

（4）入棟・退棟患者の流れ

（5）疾患の状況

まず（1）の届け出の理由を見ると、3割弱の病院が「より地域のニーズに合った医療提供のため」と答えています。このほかに「収益を上げやすい」18.0％、「7対1維持のため」12.6％といった経営上の理由をあげる病院もあります。

　
その上で、（2）の利用の趣旨を見ると、▼自院の急性期病棟からの受け皿：55.4％▼他院の急性期病棟からの受け皿：15.8％—など、いわゆるpost acute患者の受け入れに活用している病院が多いことが分かります。前者では、例えば「併設する7対1病棟から、急性期を脱した患者を地域包括ケア病棟に移し、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合を高める」といった趣旨と考えられます。

一方で、5.4％と少数派ながら「在宅医療の後方支援として、急変時などの受け皿」、つまりsub acute患者の受け入れ病棟として活用している病院もあります。

　
前述のとおりpost acute受け入れとsub acute受け入れは、地域包括ケア病棟が果たすべき3機能に含まれており、いずれも地域において重要な役割を果たすものです。ただし7日の分科会では、「両者の機能は異なり、診療報酬上の評価を変えてはどうか」という趣旨の意見も複数出されました。

神野正博委員（社会医療法人財団董仙会理事長）は「急性期後（post acute）患者を受け入れるタイプ」と「在宅からの駆け込み（post acute）患者を受け入れるタイプ」の実態をきちんと把握することで、「評価（診療報酬）にメリハリをつけられる」と見通しています。

また筒井孝子委員（兵庫県立大学大学院経営研究科教授）は、▼併設している病棟は何か▼手術や処置などをどのように提供しているか—などをクロス分析することで、「post acuteタイプ」と「sub acuteタイプ」との区分けができるのではないかと提案しました。武井順子委員（社会医療法人財団慈泉会相澤東病院看護部長）も「地域の医療ニーズ、経営環境などによって、地域包括ケア病棟の受け入れ患者が異なっているようだ。この辺を深掘りする必要がある」と述べています。

　
このほか（3）の重症度、医療・看護必要度（A項目1点以上またはC項目1点以上の患者が1割以上が必要）については、基準値を大きく超える医療機関が多数あること、（5）からは▼骨折・外傷（脊髄損傷以外）の患者が25.8％で最多▼当該病棟に入棟中に手術を行った患者の割合は、改定前に比べて2.8ポイント増加し3.5％▼入棟前に手術を行った患者の割合は、改定前に比べて5.1ポイント増加し21.3％—となったこと、などが明らかにされました。

　
2年前の調査（2014年度改定が入院医療に及ぼした影響の調査）では、地域包括ケア病棟に入院する患者の50％が「骨折・外傷」という状況であったこと（関連記事はこちら）、手術実施が増加したことなどを踏まえると、2016年度診療報酬改定での見直し（手術・麻酔の包括から除外）には一定の効果があったと考えることができそうです。

療養病棟、「末期患者受け入れ」や「在宅復帰状況」など新たな評価軸の可能性

療養病棟の状況に目を移すと、次のような実態が浮かび上がってきました。

▼療養病棟入院基本料1（20対1）では、ほとんどで「医療区分2・3の患者割合80％以上」をクリアしているが、基本料2（25対1）では「医療区分2・3の患者割合50％以上」の施設基準を満たせない病院が相当数ある

　
▼療養病棟へ入棟する前の患者の居場所としては「他院の7対1・10対1病棟」が最多で41.0％

▼療養病棟からの退棟先としては「死亡退院」が40.1％と最も多く、「自宅（在宅医療の提供なし）」12.9％、「他院の一般病床」10.2％と続く

　
▼入院患者の疾患として、脳梗塞（25.9％）、脳出血（12.5％）が多く、他病棟と異なる患者構成となっている
　
こうした状況を見て池端幸彦委員（医療法人池慶会理事長）は、「療養病棟の患者1人1日当たり単価は急性期の3分の1、回復期の半分程度である。にもかかわらず医療区分2・3の重度者を数多く受け入れ、少ない看護配置で対応している。現場の嘆きが数字で確認できる。このデータから療養病棟の重要性が把握できると思う」とコメントしました（関連記事はこちらとこちらとこちらとこちら）。

しかし、神野委員は、患者の流れから▼末期の患者を多く受け入れる（死亡退院の多い）療養病棟▼適切な医療・リハビリを提供し在宅復帰を実現する療養病棟—など「新たな評価軸が見える」と指摘しています。「質の評価」という視点が、今後、慢性期医療分野でも重視され、「質の高い医療を提供する療養病棟への財源配分」という議論が行われる可能性もあります。

　

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